Partea 2 - INTRODUCERE - Ghid din 2019 privind operaţia cezariană

Standard

Medicul trebuie să indice naşterea prin OC în caz de obstrucţie a canalului de naştere matern (filiera pelvi-genitală care nu permite naşterea vaginală).

A

Argumentare

În situaţii destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de naştere. Un fibrom sau o tumoră ovariană mobilă pot ocupa strâmtoarea superioară, interpunându-se între prezentaţie şi filiera de naştere. Tumorile pelvine praevia care pot obtura canalul de naştere nu sunt dependente întotdeauna de uter şi/sau ovar. În situaţia în care se palpează o masă pelvină, putem lua în calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau a unui rinichi ptozat sau altor situaţii clinice foarte rare. ^{(1, 2, 3)}

Ia

Recomandare

În cazul tumorilor praevia sau a altor patologii obstructive care împiedică naşterea vaginală se recomandă medicului practicarea operaţiei cezariene elective la începutul travaliului sau la 38⁺⁶ SA.

B

Argumentare

Tumorile praevia influenţează negativ angajarea şi coborârea prezentaţiei supunând gravida şi fătul unor riscuri inutile. ⁽¹⁾

IIa

Recomandare

În cazul tumorilor praevia, în caz de obstrucţie a canalului de naştere matern, se recomandă medicului să practice ablaţia formaţiunii tumorale, dacă este indicat şi tehnic este posibil.

C

Argumentare

Forţarea unei intervenţii chirurgicale extensive, pe terenul gravidic expune la riscuri materne greu de aproximat. ^{(1, 2, 101, 102)}

IV

Recomandare

Cu ocazia laparotomiei, mediculului îi este recomandat să trimită la examen anatomopatologic formaţiunile tumorale anexiale excizate în condiţiile disponibilităţii acestui examen.

C

Argumentare

O serie de studii atestă că aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate în timpul sarcinii au etiologie neoplazică.

IV

Opţiune

În timpul operaţiei cezariane, medicul poate să extirpe fibroamele uterine praevia, în condiţii locale favorabile.

B

Argumentare

Ablaţia fibroamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, după extracţia fătului prin operaţia cezariană poate determina sângerări masive, greu de controlat, care se pot solda cu histerectomie de necesitate. Excepţie pot face mioamele pediculate, al căror pedicul are bază mică de inserţie uterină. ⁽²⁾

IIa

Recomandare

În caz de malformaţii vaginale, care obstruează canalul de naştere, se recomandă medicului să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană înainte de declanşarea travaliului.

B

Argumentare

Orice tentativă de naştere pe cale joasă poate pune în pericol viaţa parturientei. Malformaţiile vaginale sunt, de regulă, congenitale, de cauză necunoscută. Ele îmbracă mai multe forme clinice. În urma examenului clinic, medicul decide dacă aceste malformaţii împiedică naşterea vaginală. ^{(2, 4)}

IIa

Standard

Fiecare caz trebuie discutat în echipă multidisciplinară. Aceasta va stabili indicaţia terapeutică în funcţie de stadiul bolii, vârsta sarcinii şi dorinţa pacientei faţă de sarcina actuală şi conservarea fertilităţii. Scopul principal al tratamentului recomandat va fi siguranţa oncologică a femeii gravide, alături de supravieţuirea fără morbiditate adiţională pentru făt.

B

Argumentare

Tratamentul va fi individualizat în funcţie de stadiul bolii şi de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului. Gravida trebuie implicată în decizia terapeutică, optând pentru tratament imediat sau amânarea terapiei până la maturitatea fetală documentată (vezi ghidul "Cancerul de col uterin"). ^(5-8)

IIb

Standard

Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsia poate fi efectuată cu biotomul, bisturiul, ansa sau acul diatermic, laserul. În afară de diagnosticul clinic şi histopatologic, metodele imagistice preferate pentru stadializare clinică sunt imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi ecografia.

B

Argumentare

Biopsierea unei leziuni cervicale suspecte nu creşte semnificativ riscul de avort şi, de aceea, este recomandată ca metodă de elecţie în stabilirea diagnosticului de cancer cervical (pentru conduita corespunzătoare fiecărui stadiu - vezi Ghidul Clinic "Cancerul de col uterin"). ^(8-12)

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană pentru pacientele cu:

- soluţii de continuitate cervicală cu risc de ruptură uterină propagată

- trahelectomie

- plastia sfincterului anal în antecedente.

- antecedente de ruptură uterină

A

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil crescut de complicaţii ale naşterii vaginale. ^(14-16)

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană pentru pacientele cu intervenţii chirurgicale anterioare sarcinii destinate:

- refacerii staticii pelvine

- incontinenţei urinare

- tratamentului fistulelor recto-vaginale şi/sau vezico-vaginale.

B

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil - determinat de faptul că evoluţia unei noi sarcini, coborârea prezentaţiei în timpul travaliului şi manevrele obstetricale pot anula rezultatele intervenţiei anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariţia manifestărilor iniţiale, făcând dificilă sau imposibilă o nouă intervenţie de corectare. ⁽¹⁶⁾

IIb

Recomandare

În cazul unor patologii asociate sarcinii, se recomandă ca medicul să respecte indicaţia de finalizare a sarcinii prin OC, în urma unui consult multidisciplinar, documentat în scris.

B

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil crescut de agravare a unor patologii asociate pe parcursul travaliului sau imposibilitatea desfăşurării unui travaliu normal soldat cu o naştere vaginală. ^{(18-28, 103)}

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul disproporţiei cefalopelvice apreciate clinic şi paraclinic (ecografic sau eventual IRM) antepartum sau intrapartum.

A

Argumentare

În cazul incompatibilităţii dintre diametrul biparietal fetal şi diametrul util al bazinului osos dovedite clinic şi paraclinic naşterea nu poate decurge pe cale vaginală fără suferinţă fetală şi/sau maternă. ^{(4, 29-32)}

Ib

Opţiune

Medicul poate să indice în cazul bazinelor limită proba de travaliu.

B

Argumentare

Proba de travaliu permite alegerea căii de naştere (vaginală sau operaţie cezariană), fără să expună mama sau fătul la un risc inutil. ^(29-31)

IIa

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul probei de travaliu negative (lipsa angajării prezentaţiei sau lipsa progresiei travaliului) (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană")

A

Argumentare

În acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginală expune mama şi fătul unor riscuri inutile. ^{(4, 29, 30, 31, 32)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice operaţia cezariană în cazul gravidelor cu făt la termen în prezentaţie distocică diagnosticată în travaliu:

- prezentaţie transversă,

- prezentaţia pelviană (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţia pelviană")

- prezentaţii craniene deflectate (frontală, facială mento-posterioară, bregmatică).

A

Argumentare

Orice făt în prezentaţie distocică are risc crescut pentru traumatism la naştere, prolabare de cordon şi blocarea capului fetal în excavaţia pelvină. Acest risc de traumatism fetal creşte în cazul feţilor prematuri. ^{(40-42, 49)}

Ib

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice operaţia cezariană în cazul gravidelor cu făt prematur în conformitate cu Ghidul Clinic "Naşterea înainte de termen".

E

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană la pacientele cu hipertensiune arterială (vezi Ghidul Clinic "Hipertensiunea arterială asociată sarcinii").

A

Argumentare

În cazul pacientelor cu preeclampsie severă, eclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic sever materno-fetal, sancţiunea terapeutică fiind doar naşterea.^{(33, 34, 35, 36, 37)}

Ia

Recomandare

În cazul unei sarcini multiple se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană (vezi Ghidul Clinic "Sarcina multiplă").

B

Argumentare

În timpul travaliului şi mai ales a expulziei, există riscul crescut de acroşare, coliziune, impacţie, compacţie şi de înnodare a cordoanelor ombilicale.

Medicul poate să decidă în funcţie de condiţiile obstetricale şi medicale individuale o altă atitudine, decât cea chirurgicală.^{(22-25, 38)}

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul gravidelor care prezintă cicatrice uterină:

- post operaţie cezariană iterativă în cazul unei indicaţii permanente de cezariană

- post operaţie cezariană alta decât segmento-transversală

- post-miomectomie (pentru fibrom uterin clasificare 2-5 FIGO)

- post ruptură uterină în antecedente.

A

Argumentare

Complicaţia uterului cicatriceal cea mai gravă în travaliu este ruptura uterină, cu consecinţe materne şi fetale importante.^{(41, 42)}

Ia

Opţiune

În cazul uterului cicatriceal după OC segmento-transversală medicul poate să opteze pentru calea de naştere vaginală în consultare cu pacienta după consimţământul informat al acesteia.

Candidate ideale pentru naşterea vaginală după naşterea prin cezariană (NVDC):

- O singură operaţie cezariană segmento-transversală în antecedente

- O naştere vaginală în antecedente, fie înainte fie după operaţia cezariană.

- Travaliu debutat la < = 40 săptămâni cu greutate fetală corespunzătoare ( < 4.000 g), col pregătit pentru naştere

- Au avut ca indicaţie la operaţia cezariană anterioară o situaţie care este puţin probabil a se mai repeta (prezentaţie distocică - rată de succes 75%; traseu CTG anormal - 60% rată de succes; disproporţie cefalopelvică sau oprirea secundară a travaliului).

- Intervalul de timp de la operaţia cezariană mai mare de 12 luni

- Absenţa afecţiunilor medicale materne asociate (hipertensiune, diabet, astm, boli renale, boli cardiace)

- Travaliul şi naşterea să se producă într-o unitate medicala de gradul II şi III).^{(106, 107, 108)}

Nu recomandăm NVDC următoarelor gravide:

- Operaţie cezariană prin incizie uterină verticală, în T sau în J, sau tip de incizie necunoscută în antecedente (risc de ruptură uterină 6%)

- Ruptură uterină în antecedente

- Placentă jos inserată cu suspiciune de aderenţă anormală

- Altă prezentaţie decât prezentaţia cefalică

- Feţi estimaţi ecografic peste 4.000 g (cu excepţia gravidelor care au născut vaginal feţi cu greutate mai mare de 4.000 g).^{(110, 111)}

B

Recomandare

În cazul indicaţiei de OC pe uter cicatriceal, se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operaţie cezariană profilactică iterativă cât mai aproape de 39 de săptămâni de amenoree, înainte de declanşarea travaliului.

A

Argumentare

Operaţia cezariană profilactică iterativă nu se indică înainte de 39 săptămâni deamenoree pentru a nu induce o prematuritate fetală iatrogenă.^{(41, 42)}

Ib

Standard

În caz de ruptură uterină, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin laparotomie de urgenţă în interes matern şi fetal.

A

Argumentare

Prognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea intervenţiei chirurgicale. Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente.^{(41, 42)}

Ia

Standard

Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi cale de naştere conform ghidului de placenta praevia (vezi Ghidul Clinic "Placenta praevia").

A

Recomandare

În caz de placenta praevia marginală sau laterală cu sângerare apreciabilă, persistentă şi/sau repetată se recomandă ca medicul să practice OC.

B

Argumentare

Morbiditatea maternă şi neonatală creşte semnificativ dacă nu se intervine la timp şi în regim de urgenţă.^(43-46)

IIa

Recomandare

În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se recomandă medicului să indice operaţia cezariană electivă în jur de 38 de săptămâni de amenoree şi în afara travaliului.⁽³³⁾

B

Argumentare

Morbiditatea neonatală creşte semnificativ înainte de aceasta vârstă de gestaţie⁽⁴³⁾

IIa

Standard

În caz de decolare prematură de placentă normal inserată medicul trebuie să indice de urgenţă finalizarea sarcinii prin OC în interes vital matern şi fetal (vezi Ghidul Clinic "Decolarea Prematura de Placenta NormaI Inserata").

A

Standard

Medicul trebuie să indice OC de urgenţă în caz de prolabare şi procidenţă de cordon ombilical (vezi Ghidul Clinic "Prolabarea de cordon ombilical").

A

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri (vezi Ghidul Clinic "Naşterea înainte de termen"):

- prezentaţie pelviană

- uter cicatriceal

- corioamniotita clinic manifestă

- indicaţii obstetricale

- suferinţă fetală

- de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare

Amânarea terminării naşterii sau alegerea căii naturale de naştere expun mama şi fătul unor riscuri inutile.^{(42, 58, 59, 112)}

Ia

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri:

- eşecul declanşării farmacologice a travaliului

- prezentaţie pelviană

- uter cicatriceal

- corioamniotita clinic manifestă

- indicaţii obstetricale

- status fetal incert (suferinţă fetală) (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană")

- de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare

Amânarea terminării naşterii sau alegerea căii naturale de naştere expun mama şi fătul unor riscuri inutile.^{(42, 58, 59, 125)}

Ia

Standard

În caz de vasa praevia şi inserţia velamentoasă a cordonului ombilical, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană după atingerea vârstei de maturitate pulmonară fetală, cât mai tardiv cu putinţă, dar nu mai târziu de 38 săptămâni de amenoree.

B

Argumentare

În cazul naşterii pe cale vaginală, există riscul unei hemoragii severe ce poate pune în pericol viaţa mamei şi a fătului.^{(31-35, 55, 56)}

IIa

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin OC la gravidele HIV pozitive înainte de debutul travaliului şi de ruperea membranelor după 37 săptămâni complete (vezi Ghidul Clinic "Infecţia HIV în sarcină").

B

Argumentare

Efectuarea operaţiei cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mamă la făt a infecţiei.^(60-67)

IIb

Standard

Medicul trebuie să nu indice de rutină operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatitic B în cazul în care nou-născutul va primi imunoglobuline specifice şi vaccinare.

A

Argumentare

Nu există dovezi suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană în această situaţie reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatitic B.^{(70-74, 113)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să nu indice de rutină terminarea sarcinii prin operaţie cezariană pentru gravidele cu virus hepatitic C în absenţa altor indicaţii obstetricale.

B

Argumentare

Nu există dovezi suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatitic C.^(75-77)

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele care prezintă în trimestrul al III-lea de sarcină infecţie primară cu virus herpetic sau un episod activ în apropierea naşterii.

B

Argumentare

Practicarea operaţiei cezariene la gravidele cu infecţie primară cu virus herpetic în trimestrul III de sarcină reduce riscul de transmitere la făt.^(78-85)

III

Standard

Gravidele cu coinfecţie virusuri hepatitice - HIV trebuie să fie supuse unei cezariene de urgenţă la debutul travaliului.

A

Standard

În caz de suferinţă fetală acută documentată prin CTG sau ecografie Doppler (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţie craniană") medicul trebuie să indice operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii în interes fetal.

A

Argumentare

În această situaţie, efectuarea operaţiei cezariane previne instalarea dereglărilor severe ale echilibrului acido-bazic fetal.^{(41, 42)}

Ib

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice operaţia cezariană electivă în caz de suferinţă fetală cronică pe parcursul sarcinii, luând în considerare unii din următorii parametri:

- scor biofizic

- biometrie fetală

- velocimetrie Doppler

- oligoamnios şi aspectul ecografic al placentei

- testul non-stress.

E

Recomandare

În caz de suferinţă fetală cronică, momentul intervenţiei trebuie decis de către medic în funcţie de monitorizarea fetală efectuată.

A

Standard

În caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană (vezi Ghidul Clinic "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh").^(98-101)

A

Argumentare

Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.

Ib

Recomandare

În cazul unor malformaţii fetale congenitale, medicul poate să indice finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de amenoree, după un consult multidiciplinar, dacă se consideră că naşterea vaginală poate agrava prognosticul fetal sau matern.

A

Argumentare

Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.^(98-101)

Ib

Recomandare

Recomandările privind naşterea trebuie să ţină cont şi de prognosticul obstetrical, patologia asociată, preferinţele mamei şi istoricul anterior al naşterilor. Se recomandă ca gravidele să se interneze de urgenţă dacă există sepsis, preeclampsie, decolare prematura de placentă sau ruptura membranelor.

C

Argumentare

Aproximativ 90% din femeile cu travaliul declanşat spontan sau medicamentos vor naşte natural. Naşterea vaginală are avantajele potenţiale ale recuperării imediate şi revenirii mai rapide la domiciliu. Există o şansă de 10% de CID matern în termen de 4 săptămâni de la data morţii fetale.^{(1, 2)}

IV

Opţiune

Gravida poate solicita operaţie cezariană din cauza unor experienţelor anterioare nefavorabile sau a unei dorinţe de a evita naşterea vaginală a unui copil mort.

C

Argumentare

Naşterea vaginală a fost descrisă ca fiind traumatizanta emoţional de 47% din 314 de femei cu deces intrauterin, comparativ cu doar 7% din cele cu copil viu. Acest lucru necesită o discuţie atentă şi sensibilă şi luarea de decizii comune.^{(1, 3)}

IV

Opţiune

Operaţia cezariană poate fi indicată în caz de:

- prezentaţie pelviană

- prezentaţie transversă

- sarcină multiplă cu unul sau ambii feţi decedaţi

- uter cicatricial postoperaţie cezariană, miomectomie, ruptură uterină

- patologii diversă de tipul: abruptio placentae, placenta praevia, vasa praevia

- anomalii ale travaliului

- eşec de declanşare medicamentoasă

- disproporţie făt-bazin

- alte situaţii particulare.

Opţiune

Medicul poate lua în discuţie operaţia cezariană efectuată la cerere după consiliere medicală adecvată şi documentată.

B

Argumentare

În ultimele decenii, modul de naştere este din ce în ce mai mult o chestiune de practică obstetricală defensivă orientată spre diminuarea riscurilor, din teama de litigii (unul dintre motivele pentru care obstetricienii recurg la o naştere cu tehnică bine deprinsă şi cu un grad mai mare de control). Termenul "tocophobia" recent inventat este utilizat în principal în Scandinavia şi ţările anglo-americane pentru a descrie frica puternică de naşterea spontană. Pe lângă teama de a naşte vaginal, există, de asemenea, o asociere cu numeroşi alţi factori, cum ar fi frica de complicaţii pentru copil, naşteri traumatice anterioare, depresie, abuz şi alte probleme psihosomatice/psihiatrice.⁽¹²⁶⁾

III

Standard

Este necesar ca medicul să efectueze operaţia cezariană de urgenţă în cazul afectării acute materno-fetale într-un timp cât mai scurt de la luarea deciziei.

B

Argumentare

Efectuarea operaţiei cezariene într-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea deciziei rămâne un deziderat în terapia de urgenţă a afectării acute materno-fetale.^{(1, 2, 3)}

IIa

Recomandare

Medicul este dator să evalueze gradul de urgenţă al intervenţiei de cezariană, şi să utilizeze în comunicarea sa cu colegii această clasificare:

- Gradul 1: ameninţare imediată a vieţii mamei şi fătului

- Gradul 2: starea mamei sau fătului sunt alterate dar nu sunt cu risc vital imediat.

- Gradul 3: Nu există alterarea stării mamei sau fătului dar extragerea fetală trebuie grăbită

- Gradul 4: extragerea fătului se face conform unei programări convenite cu pacienta sau în cadrul echipei medicale.

C

Argumentare

Calitatea performanţei serviciului de obstetrică se evaluează ţinând cont de intervalele de timp între luarea deciziei şi extragerea fătului. ⁽⁴⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să evalueze preoperator următorii factori de risc:

- Obezitatea maternă morbidă (IMC peste 40)

- HTA indusă de sarcină

- Anemia gravidei

- Stări de sepsis, infecţii specifice şi nespecifice, streptococ beta hemolitic, sifilis, HIV, stafilococ auriu.

B

Argumentare

1. Obezitatea morbidă se asociază cu complicaţii materne şi fetale prin comorbidităţi (diabet, HTA, infecţii, prematuritate, macrosomie) şi mortalitatea perinatală.⁽⁵⁾

Obezitatea se asociază cu dificultăţi chirurgicale: masă operatorie adecvată, echipa medicală suficientă, abdominală transversală de preferat, în funcţie de distribuţia ţesutului adipos, dezinfecţia extensive cu clorhexidină fără necesitatea raderii pielii.⁽⁶⁾

2. Stabilirea valorii Hb şi Ht la femeia gravidă înainte de operaţia cezariană este utilă pentru identificarea celor cu anemie. La pacientele fără factor de risc pentru hemoragie intraoperatorie, există totuşi o scădere a valorii medie a Hb, mai ales la cezariene neprogramate - cu risc de 2 x mai mare faţă de cele programate⁽⁷⁾.

3. Gravidele la care se efectuează operaţia cezariană de urgenţă în cazul hemoragiei (dezlipire de placentă, ruptura uterină, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de pierdere sangvină > 1.000 ml, motiv pentru care operaţia cezariană trebuie efectuată într-o maternitate care poate asigura transfuzia de sânge izogrup izoRh.

Numărătoarea trombocitelor şi efectuarea coagulogramei sunt indicate doar la pacientele ce asociază factori de risc (trombocitopenie maternă, HTA indusă de sarcină, sindrom HELLP - afecţiuni ce pot antrena în evoluţia lor tulburări de coagulare secundare).

IIa

III

Recomandare

Se impune o hemoleucogramă completă la gravidele cu cezariană programată "la rece", marile multipare, istoric de sângerări genitale sau hemoragii postpartum. Evaluarea coagulogramei este necesară la paciente cu trombopenie, tulburări de coagulare (inclusiv coagulare intravasculară diseminată), preeclampsie.

C

Argumentare

Hemoleucograma completă şi coagulograma evaluează statusul preoperator al pacientei.⁽⁸⁾

IV

Recomandare

La cezarienele în travaliu şi la cele cu antecedente de operaţii uterine cateterizarea vezicii urinare este obligatorie pentru prevenţia lezării vezicii urinare în cadrul unor operaţii cezariene dificile.

E

Opţiune

Medicul poate să nu indice cateterizarea vezicii urinare la cezarienele programate necomplicate. Eventual la ieşirea din sala de operaţie poate fi evacuată vezica.

B

Argumentare

Cateterizarea vezicii urinare se asociază cu o creştere a riscului de infecţii postoperatorii fără a creşte semnificativ durata operaţiei sau rata de complicaţii la cazurile necomplicate. ⁽⁹⁾ De asemenea, nu a crescut nici rata de retenţia urinară postoperatorie, iar dacă este necesar se poate face evacuarea vezicii în sala de operaţie ⁽¹⁰⁾

III

Standard

Medicul trebuie să efectueze antibioticoprofilaxia prin folosirea unei singure doze de cefalosporină generaţia II-a sau Ampicilină administrată înaintea sau în timpul operaţiei (vezi Ghidul Clinic "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie").

A

Argumentare

Antibioticoprofilaxia reduce riscul infecţios postoperator (endometrită, infecţii de tract urinar, infecţia plăgii etc.) mai ales în cazul administrării sale cu 15-60 de minute înainte de efectuarea inciziei la piele sau înainte de clamparea cordonului ombilical.^{(11, 12, 13, 14)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să efectueze profilaxia trombozei venoase periferice preoperator, conform Ghidului Clinic "Boala trombembolică în sarcină şi lehuzie".

C

Argumentare

Pacientele supuse operaţiei cezariene au un risc crescut de tromboembolism venos.⁽¹⁵⁾

IV

Recomandare

Medicul OG trebuie ca în postpartum să monitorizeze următorii parametri:

- sângerarea vaginală

- globul uterin de siguranţă

- drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic)

- reluarea tranzitului pentru materii şi gaze

- vindecarea plăgii operatorii.

E

Standard

Medicii ATI şi OG trebuie să încurajeze mobilizarea precoce a pacientei.

B

Argumentare

Mobilizarea precoce scade riscul complicaţiilor tromboembolice.^{(1, 2)}

III

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze evoluţia postoperatorie a lehuzei.

E

Argumentare

Pansamentul trebuie schimbat la 12-24 ore. Tot atunci se verifică Hb, dacă nu sunt hemoragii perioperatorii.

Recomandare

Medicul OG trebuie să supravegheze evoluţia plăgii postoperatorii:

1. înlocuirea/suprimarea pansamentului la 24 de ore de la operaţie sau la nevoie

2. monitorizarea temperaturii

3. monitorizarea semnelor de infecţie

4. încurajarea de a purta haine confortabile şi de bumbac

5. planificarea îndepărtării materialelor de sutură de la nivelul tegumentelor.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să consilieze pacienta după OC asupra implicaţiilor legate de o sarcină ulterioară pe uter cicatriceal.

B

Argumentare

Gravidele cu uter cicatriceal au risc de ruptură uterină.^{(3, 4)}

Discuţia cu pacienta trebuie purtată referitor la cauzele care au determinat cezariana, impactul acestor cauze pentru viitoare sarcini, opţiunile de contracepţie, iar informaţia trebuie oferită atât verbal cât şi în forma scrisă.⁽⁴⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să obţină consimţământul informat pentru operaţia cezariană sau naşterea vaginală.

C

Argumentare

Consimţământul informat pentru operaţia cezariană trebuie documentat după ce pacienta a fost corect informată, într-o asemenea manieră încât aceasta să înţeleagă explicaţiile oferite. Informarea corectă a pacientei într-o manieră care îi respectă demnitatea, discreţia, credinţa şi nivelul socio-economic, luând în considerare situaţia sa clinică, este un element major al procesului de obţinere a consimţământului informat pentru operaţia cezariană.^(1-4)

IV

Standard

Medicul trebuie să accepte refuzul pacientei pentru orice tratament propus, inclusiv pentru operaţia cezariană.

C

Argumentare

Pentru ca procesul de obţinere al consimţământului să aibă sens, refuzul tratamentului trebuie să existe ca şi opţiune. Adulţii conştienţi au dreptul să refuze un tratament, chiar dacă această conduită (intervenţie chirurgicală) prezintă un beneficiu clar şi evident pentru mamă sau/şi pentru făt.⁽⁵⁾

IV

Standard

În cazul în care pacienta refuză operaţia cezariană, medicul curant trebuie să menţioneze în foaia ei de observaţie acest lucru.

E

Argumentare

Pentru evitarea unei situaţii de malpraxis, refuzul informat trebuie documentat în actele medicale, pacienta asumându-şi răspunderea deplină pentru riscurile potenţiale.

Standard

Când s-a luat decizia efectuării operaţiei cezariene, medicul trebuie să înregistreze în fişa de observaţie factorii care au condus la această decizie şi care dintre aceştia este cel mai important.

C

Argumentare

Orice terapie sau intervenţie chirurgicală trebuie să aibă în foaia de observaţie motivul efectuării acesteia pentru o posibilă evaluare ulterioară a evoluţiei cazului, dar şi pentru protecţia medicului.⁽⁶⁾

IV

Standard

Fiecare unitate medicală în care se efectuează operaţii cezariene îşi va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

În luarea deciziei asupra terminării naşterii prin operaţie cezariană medicul curant trebuie să informeze medicul ATI, neonatolog şi, în funcţie de regulamentele de funcţionare ale unităţii, şefii de secţie.

C

Argumentare

Luarea deciziei asupra terminării naşterii trebuie luată după consultarea factorilor implicaţi, deoarece această situaţie conduce la ameliorarea calităţii îngrijirii acordate.⁽⁷⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să efectueze operaţia cezariană pentru o patologie complexă numai într-o maternitate care este capabilă, conform legislaţiei şi clasificării Ministerului Sănătăţii, să managerieze complicaţiile probabile.

E

Argumentare

Pacientele ale căror cezariene sunt efectuate pentru hemoragie antepartum, abruptio placentae, ruptură uterină şi placenta praevia au risc crescut de a pierde peste 1.000 ml sânge intraoperator.

Standard

În cazul maternităţilor fără linie de gardă ATI, în condiţiile prezentării pentru naştere a unei paciente cu indicaţii pentru operaţia cezariană, medicul trebuie să indice transferul la cea mai apropiată unitate de nivel superior conform legislaţiei în vigoare.

E