Capitolul 5 - EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - INDICAŢIILE OPERAŢIEI CEZARIENE - Ghid din 2019 privind operaţia cezariană

Standard

Medicul trebuie să indice naşterea prin OC în caz de obstrucţie a canalului de naştere matern (filiera pelvi-genitală care nu permite naşterea vaginală).

A

Argumentare

În situaţii destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de naştere. Un fibrom sau o tumoră ovariană mobilă pot ocupa strâmtoarea superioară, interpunându-se între prezentaţie şi filiera de naştere. Tumorile pelvine praevia care pot obtura canalul de naştere nu sunt dependente întotdeauna de uter şi/sau ovar. În situaţia în care se palpează o masă pelvină, putem lua în calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau a unui rinichi ptozat sau altor situaţii clinice foarte rare. ^{(1, 2, 3)}

Ia

Recomandare

În cazul tumorilor praevia sau a altor patologii obstructive care împiedică naşterea vaginală se recomandă medicului practicarea operaţiei cezariene elective la începutul travaliului sau la 38⁺⁶ SA.

B

Argumentare

Tumorile praevia influenţează negativ angajarea şi coborârea prezentaţiei supunând gravida şi fătul unor riscuri inutile. ⁽¹⁾

IIa

Recomandare

În cazul tumorilor praevia, în caz de obstrucţie a canalului de naştere matern, se recomandă medicului să practice ablaţia formaţiunii tumorale, dacă este indicat şi tehnic este posibil.

C

Argumentare

Forţarea unei intervenţii chirurgicale extensive, pe terenul gravidic expune la riscuri materne greu de aproximat. ^{(1, 2, 101, 102)}

IV

Recomandare

Cu ocazia laparotomiei, mediculului îi este recomandat să trimită la examen anatomopatologic formaţiunile tumorale anexiale excizate în condiţiile disponibilităţii acestui examen.

C

Argumentare

O serie de studii atestă că aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate în timpul sarcinii au etiologie neoplazică.

IV

Opţiune

În timpul operaţiei cezariane, medicul poate să extirpe fibroamele uterine praevia, în condiţii locale favorabile.

B

Argumentare

Ablaţia fibroamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, după extracţia fătului prin operaţia cezariană poate determina sângerări masive, greu de controlat, care se pot solda cu histerectomie de necesitate. Excepţie pot face mioamele pediculate, al căror pedicul are bază mică de inserţie uterină. ⁽²⁾

IIa

Recomandare

În caz de malformaţii vaginale, care obstruează canalul de naştere, se recomandă medicului să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană înainte de declanşarea travaliului.

B

Argumentare

Orice tentativă de naştere pe cale joasă poate pune în pericol viaţa parturientei. Malformaţiile vaginale sunt, de regulă, congenitale, de cauză necunoscută. Ele îmbracă mai multe forme clinice. În urma examenului clinic, medicul decide dacă aceste malformaţii împiedică naşterea vaginală. ^{(2, 4)}

IIa

Standard

Fiecare caz trebuie discutat în echipă multidisciplinară. Aceasta va stabili indicaţia terapeutică în funcţie de stadiul bolii, vârsta sarcinii şi dorinţa pacientei faţă de sarcina actuală şi conservarea fertilităţii. Scopul principal al tratamentului recomandat va fi siguranţa oncologică a femeii gravide, alături de supravieţuirea fără morbiditate adiţională pentru făt.

B

Argumentare

Tratamentul va fi individualizat în funcţie de stadiul bolii şi de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului. Gravida trebuie implicată în decizia terapeutică, optând pentru tratament imediat sau amânarea terapiei până la maturitatea fetală documentată (vezi ghidul "Cancerul de col uterin"). ^(5-8)

IIb

Standard

Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsia poate fi efectuată cu biotomul, bisturiul, ansa sau acul diatermic, laserul. În afară de diagnosticul clinic şi histopatologic, metodele imagistice preferate pentru stadializare clinică sunt imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi ecografia.

B

Argumentare

Biopsierea unei leziuni cervicale suspecte nu creşte semnificativ riscul de avort şi, de aceea, este recomandată ca metodă de elecţie în stabilirea diagnosticului de cancer cervical (pentru conduita corespunzătoare fiecărui stadiu - vezi Ghidul Clinic "Cancerul de col uterin"). ^(8-12)

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană pentru pacientele cu:

- soluţii de continuitate cervicală cu risc de ruptură uterină propagată

- trahelectomie

- plastia sfincterului anal în antecedente.

- antecedente de ruptură uterină

A

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil crescut de complicaţii ale naşterii vaginale. ^(14-16)

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană pentru pacientele cu intervenţii chirurgicale anterioare sarcinii destinate:

- refacerii staticii pelvine

- incontinenţei urinare

- tratamentului fistulelor recto-vaginale şi/sau vezico-vaginale.

B

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil - determinat de faptul că evoluţia unei noi sarcini, coborârea prezentaţiei în timpul travaliului şi manevrele obstetricale pot anula rezultatele intervenţiei anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariţia manifestărilor iniţiale, făcând dificilă sau imposibilă o nouă intervenţie de corectare. ⁽¹⁶⁾

IIb

Recomandare

În cazul unor patologii asociate sarcinii, se recomandă ca medicul să respecte indicaţia de finalizare a sarcinii prin OC, în urma unui consult multidisciplinar, documentat în scris.

B

Argumentare

S-a constatat un risc considerabil crescut de agravare a unor patologii asociate pe parcursul travaliului sau imposibilitatea desfăşurării unui travaliu normal soldat cu o naştere vaginală. ^{(18-28, 103)}

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul disproporţiei cefalopelvice apreciate clinic şi paraclinic (ecografic sau eventual IRM) antepartum sau intrapartum.

A

Argumentare

În cazul incompatibilităţii dintre diametrul biparietal fetal şi diametrul util al bazinului osos dovedite clinic şi paraclinic naşterea nu poate decurge pe cale vaginală fără suferinţă fetală şi/sau maternă. ^{(4, 29-32)}

Ib

Opţiune

Medicul poate să indice în cazul bazinelor limită proba de travaliu.

B

Argumentare

Proba de travaliu permite alegerea căii de naştere (vaginală sau operaţie cezariană), fără să expună mama sau fătul la un risc inutil. ^(29-31)

IIa

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul probei de travaliu negative (lipsa angajării prezentaţiei sau lipsa progresiei travaliului) (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană")

A

Argumentare

În acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginală expune mama şi fătul unor riscuri inutile. ^{(4, 29, 30, 31, 32)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice operaţia cezariană în cazul gravidelor cu făt la termen în prezentaţie distocică diagnosticată în travaliu:

- prezentaţie transversă,

- prezentaţia pelviană (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţia pelviană")

- prezentaţii craniene deflectate (frontală, facială mento-posterioară, bregmatică).

A

Argumentare

Orice făt în prezentaţie distocică are risc crescut pentru traumatism la naştere, prolabare de cordon şi blocarea capului fetal în excavaţia pelvină. Acest risc de traumatism fetal creşte în cazul feţilor prematuri. ^{(40-42, 49)}

Ib

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice operaţia cezariană în cazul gravidelor cu făt prematur în conformitate cu Ghidul Clinic "Naşterea înainte de termen".

E

Standard

Medicul trebuie să indice terminarea naşterii prin operaţie cezariană la pacientele cu hipertensiune arterială (vezi Ghidul Clinic "Hipertensiunea arterială asociată sarcinii").

A

Argumentare

În cazul pacientelor cu preeclampsie severă, eclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic sever materno-fetal, sancţiunea terapeutică fiind doar naşterea.^{(33, 34, 35, 36, 37)}

Ia

Recomandare

În cazul unei sarcini multiple se recomandă ca medicul să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană (vezi Ghidul Clinic "Sarcina multiplă").

B

Argumentare

În timpul travaliului şi mai ales a expulziei, există riscul crescut de acroşare, coliziune, impacţie, compacţie şi de înnodare a cordoanelor ombilicale.

Medicul poate să decidă în funcţie de condiţiile obstetricale şi medicale individuale o altă atitudine, decât cea chirurgicală.^{(22-25, 38)}

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operaţie cezariană în cazul gravidelor care prezintă cicatrice uterină:

- post operaţie cezariană iterativă în cazul unei indicaţii permanente de cezariană

- post operaţie cezariană alta decât segmento-transversală

- post-miomectomie (pentru fibrom uterin clasificare 2-5 FIGO)

- post ruptură uterină în antecedente.

A

Argumentare

Complicaţia uterului cicatriceal cea mai gravă în travaliu este ruptura uterină, cu consecinţe materne şi fetale importante.^{(41, 42)}

Ia

Opţiune

În cazul uterului cicatriceal după OC segmento-transversală medicul poate să opteze pentru calea de naştere vaginală în consultare cu pacienta după consimţământul informat al acesteia.

Candidate ideale pentru naşterea vaginală după naşterea prin cezariană (NVDC):

- O singură operaţie cezariană segmento-transversală în antecedente

- O naştere vaginală în antecedente, fie înainte fie după operaţia cezariană.

- Travaliu debutat la < = 40 săptămâni cu greutate fetală corespunzătoare ( < 4.000 g), col pregătit pentru naştere

- Au avut ca indicaţie la operaţia cezariană anterioară o situaţie care este puţin probabil a se mai repeta (prezentaţie distocică - rată de succes 75%; traseu CTG anormal - 60% rată de succes; disproporţie cefalopelvică sau oprirea secundară a travaliului).

- Intervalul de timp de la operaţia cezariană mai mare de 12 luni

- Absenţa afecţiunilor medicale materne asociate (hipertensiune, diabet, astm, boli renale, boli cardiace)

- Travaliul şi naşterea să se producă într-o unitate medicala de gradul II şi III).^{(106, 107, 108)}

Nu recomandăm NVDC următoarelor gravide:

- Operaţie cezariană prin incizie uterină verticală, în T sau în J, sau tip de incizie necunoscută în antecedente (risc de ruptură uterină 6%)

- Ruptură uterină în antecedente

- Placentă jos inserată cu suspiciune de aderenţă anormală

- Altă prezentaţie decât prezentaţia cefalică

- Feţi estimaţi ecografic peste 4.000 g (cu excepţia gravidelor care au născut vaginal feţi cu greutate mai mare de 4.000 g).^{(110, 111)}

B

Recomandare

În cazul indicaţiei de OC pe uter cicatriceal, se recomandă medicului terminarea sarcinii prin operaţie cezariană profilactică iterativă cât mai aproape de 39 de săptămâni de amenoree, înainte de declanşarea travaliului.

A

Argumentare

Operaţia cezariană profilactică iterativă nu se indică înainte de 39 săptămâni deamenoree pentru a nu induce o prematuritate fetală iatrogenă.^{(41, 42)}

Ib

Standard

În caz de ruptură uterină, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin laparotomie de urgenţă în interes matern şi fetal.

A

Argumentare

Prognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea intervenţiei chirurgicale. Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente.^{(41, 42)}

Ia

Standard

Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi cale de naştere conform ghidului de placenta praevia (vezi Ghidul Clinic "Placenta praevia").

A

Recomandare

În caz de placenta praevia marginală sau laterală cu sângerare apreciabilă, persistentă şi/sau repetată se recomandă ca medicul să practice OC.

B

Argumentare

Morbiditatea maternă şi neonatală creşte semnificativ dacă nu se intervine la timp şi în regim de urgenţă.^(43-46)

IIa

Recomandare

În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se recomandă medicului să indice operaţia cezariană electivă în jur de 38 de săptămâni de amenoree şi în afara travaliului.⁽³³⁾

B

Argumentare

Morbiditatea neonatală creşte semnificativ înainte de aceasta vârstă de gestaţie⁽⁴³⁾

IIa

Standard

În caz de decolare prematură de placentă normal inserată medicul trebuie să indice de urgenţă finalizarea sarcinii prin OC în interes vital matern şi fetal (vezi Ghidul Clinic "Decolarea Prematura de Placenta NormaI Inserata").

A

Standard

Medicul trebuie să indice OC de urgenţă în caz de prolabare şi procidenţă de cordon ombilical (vezi Ghidul Clinic "Prolabarea de cordon ombilical").

A

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri (vezi Ghidul Clinic "Naşterea înainte de termen"):

- prezentaţie pelviană

- uter cicatriceal

- corioamniotita clinic manifestă

- indicaţii obstetricale

- suferinţă fetală

- de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare

Amânarea terminării naşterii sau alegerea căii naturale de naştere expun mama şi fătul unor riscuri inutile.^{(42, 58, 59, 112)}

Ia

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri:

- eşecul declanşării farmacologice a travaliului

- prezentaţie pelviană

- uter cicatriceal

- corioamniotita clinic manifestă

- indicaţii obstetricale

- status fetal incert (suferinţă fetală) (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană")

- de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare

Amânarea terminării naşterii sau alegerea căii naturale de naştere expun mama şi fătul unor riscuri inutile.^{(42, 58, 59, 125)}

Ia

Standard

În caz de vasa praevia şi inserţia velamentoasă a cordonului ombilical, medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operaţie cezariană după atingerea vârstei de maturitate pulmonară fetală, cât mai tardiv cu putinţă, dar nu mai târziu de 38 săptămâni de amenoree.

B

Argumentare

În cazul naşterii pe cale vaginală, există riscul unei hemoragii severe ce poate pune în pericol viaţa mamei şi a fătului.^{(31-35, 55, 56)}

IIa

Standard

Medicul trebuie să finalizeze sarcina prin OC la gravidele HIV pozitive înainte de debutul travaliului şi de ruperea membranelor după 37 săptămâni complete (vezi Ghidul Clinic "Infecţia HIV în sarcină").

B

Argumentare

Efectuarea operaţiei cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mamă la făt a infecţiei.^(60-67)

IIb

Standard

Medicul trebuie să nu indice de rutină operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatitic B în cazul în care nou-născutul va primi imunoglobuline specifice şi vaccinare.

A

Argumentare

Nu există dovezi suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană în această situaţie reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatitic B.^{(70-74, 113)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să nu indice de rutină terminarea sarcinii prin operaţie cezariană pentru gravidele cu virus hepatitic C în absenţa altor indicaţii obstetricale.

B

Argumentare

Nu există dovezi suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană reduce riscul de transmitere materno-fetală a virusului hepatitic C.^(75-77)

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele care prezintă în trimestrul al III-lea de sarcină infecţie primară cu virus herpetic sau un episod activ în apropierea naşterii.

B

Argumentare

Practicarea operaţiei cezariene la gravidele cu infecţie primară cu virus herpetic în trimestrul III de sarcină reduce riscul de transmitere la făt.^(78-85)

III

Standard

Gravidele cu coinfecţie virusuri hepatitice - HIV trebuie să fie supuse unei cezariene de urgenţă la debutul travaliului.

A

Standard

În caz de suferinţă fetală acută documentată prin CTG sau ecografie Doppler (vezi Ghidul Clinic "Asistenţa naşterii în prezentaţie craniană") medicul trebuie să indice operaţia cezariană ca modalitate de terminare a sarcinii în interes fetal.

A

Argumentare

În această situaţie, efectuarea operaţiei cezariane previne instalarea dereglărilor severe ale echilibrului acido-bazic fetal.^{(41, 42)}

Ib

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice operaţia cezariană electivă în caz de suferinţă fetală cronică pe parcursul sarcinii, luând în considerare unii din următorii parametri:

- scor biofizic

- biometrie fetală

- velocimetrie Doppler

- oligoamnios şi aspectul ecografic al placentei

- testul non-stress.

E

Recomandare

În caz de suferinţă fetală cronică, momentul intervenţiei trebuie decis de către medic în funcţie de monitorizarea fetală efectuată.

A

Standard

În caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană (vezi Ghidul Clinic "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh").^(98-101)

A

Argumentare

Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.

Ib

Recomandare

În cazul unor malformaţii fetale congenitale, medicul poate să indice finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de amenoree, după un consult multidiciplinar, dacă se consideră că naşterea vaginală poate agrava prognosticul fetal sau matern.

A

Argumentare

Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.^(98-101)

Ib

Recomandare

Recomandările privind naşterea trebuie să ţină cont şi de prognosticul obstetrical, patologia asociată, preferinţele mamei şi istoricul anterior al naşterilor. Se recomandă ca gravidele să se interneze de urgenţă dacă există sepsis, preeclampsie, decolare prematura de placentă sau ruptura membranelor.

C

Argumentare

Aproximativ 90% din femeile cu travaliul declanşat spontan sau medicamentos vor naşte natural. Naşterea vaginală are avantajele potenţiale ale recuperării imediate şi revenirii mai rapide la domiciliu. Există o şansă de 10% de CID matern în termen de 4 săptămâni de la data morţii fetale.^{(1, 2)}

IV

Opţiune

Gravida poate solicita operaţie cezariană din cauza unor experienţelor anterioare nefavorabile sau a unei dorinţe de a evita naşterea vaginală a unui copil mort.

C

Argumentare

Naşterea vaginală a fost descrisă ca fiind traumatizanta emoţional de 47% din 314 de femei cu deces intrauterin, comparativ cu doar 7% din cele cu copil viu. Acest lucru necesită o discuţie atentă şi sensibilă şi luarea de decizii comune.^{(1, 3)}

IV

Opţiune

Operaţia cezariană poate fi indicată în caz de:

- prezentaţie pelviană

- prezentaţie transversă

- sarcină multiplă cu unul sau ambii feţi decedaţi

- uter cicatricial postoperaţie cezariană, miomectomie, ruptură uterină

- patologii diversă de tipul: abruptio placentae, placenta praevia, vasa praevia

- anomalii ale travaliului

- eşec de declanşare medicamentoasă

- disproporţie făt-bazin

- alte situaţii particulare.

Opţiune

Medicul poate lua în discuţie operaţia cezariană efectuată la cerere după consiliere medicală adecvată şi documentată.

B

Argumentare

În ultimele decenii, modul de naştere este din ce în ce mai mult o chestiune de practică obstetricală defensivă orientată spre diminuarea riscurilor, din teama de litigii (unul dintre motivele pentru care obstetricienii recurg la o naştere cu tehnică bine deprinsă şi cu un grad mai mare de control). Termenul "tocophobia" recent inventat este utilizat în principal în Scandinavia şi ţările anglo-americane pentru a descrie frica puternică de naşterea spontană. Pe lângă teama de a naşte vaginal, există, de asemenea, o asociere cu numeroşi alţi factori, cum ar fi frica de complicaţii pentru copil, naşteri traumatice anterioare, depresie, abuz şi alte probleme psihosomatice/psihiatrice.⁽¹²⁶⁾

III