Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 privind operaţia cezariană

M.Of. 738 bis

În vigoare

Versiune de la: 10 Septembrie 2019

CAPITOLUL 6:CONDUITĂ

SECŢIUNEA 1:6.1 Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă

Standard	Este necesar ca medicul să efectueze operaţia cezariană de urgenţă în cazul afectării acute materno-fetale într-un timp cât mai scurt de la luarea deciziei.	B
Argumentare	Efectuarea operaţiei cezariene într-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea deciziei rămâne un deziderat în terapia de urgenţă a afectării acute materno-fetale.^{(1, 2, 3)}	IIa
Recomandare	Medicul este dator să evalueze gradul de urgenţă al intervenţiei de cezariană, şi să utilizeze în comunicarea sa cu colegii această clasificare: - Gradul 1: ameninţare imediată a vieţii mamei şi fătului - Gradul 2: starea mamei sau fătului sunt alterate dar nu sunt cu risc vital imediat. - Gradul 3: Nu există alterarea stării mamei sau fătului dar extragerea fetală trebuie grăbită - Gradul 4: extragerea fătului se face conform unei programări convenite cu pacienta sau în cadrul echipei medicale.	C
Argumentare	Calitatea performanţei serviciului de obstetrică se evaluează ţinând cont de intervalele de timp între luarea deciziei şi extragerea fătului. ⁽⁴⁾	IV

SECŢIUNEA 2:6.2 Evaluarea preoperatorie

Recomandare	Se recomandă medicului să evalueze preoperator următorii factori de risc: - Obezitatea maternă morbidă (IMC peste 40) - HTA indusă de sarcină - Anemia gravidei - Stări de sepsis, infecţii specifice şi nespecifice, streptococ beta hemolitic, sifilis, HIV, stafilococ auriu.	B
Argumentare	1. Obezitatea morbidă se asociază cu complicaţii materne şi fetale prin comorbidităţi (diabet, HTA, infecţii, prematuritate, macrosomie) şi mortalitatea perinatală.⁽⁵⁾ Obezitatea se asociază cu dificultăţi chirurgicale: masă operatorie adecvată, echipa medicală suficientă, abdominală transversală de preferat, în funcţie de distribuţia ţesutului adipos, dezinfecţia extensive cu clorhexidină fără necesitatea raderii pielii.⁽⁶⁾ 2. Stabilirea valorii Hb şi Ht la femeia gravidă înainte de operaţia cezariană este utilă pentru identificarea celor cu anemie. La pacientele fără factor de risc pentru hemoragie intraoperatorie, există totuşi o scădere a valorii medie a Hb, mai ales la cezariene neprogramate - cu risc de 2 x mai mare faţă de cele programate⁽⁷⁾. 3. Gravidele la care se efectuează operaţia cezariană de urgenţă în cazul hemoragiei (dezlipire de placentă, ruptura uterină, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de pierdere sangvină > 1.000 ml, motiv pentru care operaţia cezariană trebuie efectuată într-o maternitate care poate asigura transfuzia de sânge izogrup izoRh. Numărătoarea trombocitelor şi efectuarea coagulogramei sunt indicate doar la pacientele ce asociază factori de risc (trombocitopenie maternă, HTA indusă de sarcină, sindrom HELLP - afecţiuni ce pot antrena în evoluţia lor tulburări de coagulare secundare).	IIa III
Recomandare	Se impune o hemoleucogramă completă la gravidele cu cezariană programată "la rece", marile multipare, istoric de sângerări genitale sau hemoragii postpartum. Evaluarea coagulogramei este necesară la paciente cu trombopenie, tulburări de coagulare (inclusiv coagulare intravasculară diseminată), preeclampsie.	C
Argumentare	Hemoleucograma completă şi coagulograma evaluează statusul preoperator al pacientei.⁽⁸⁾	IV

SECŢIUNEA 3:6.3 Pregătirea pentru operaţia cezariană

Recomandare	La cezarienele în travaliu şi la cele cu antecedente de operaţii uterine cateterizarea vezicii urinare este obligatorie pentru prevenţia lezării vezicii urinare în cadrul unor operaţii cezariene dificile.	E
Opţiune	Medicul poate să nu indice cateterizarea vezicii urinare la cezarienele programate necomplicate. Eventual la ieşirea din sala de operaţie poate fi evacuată vezica.	B
Argumentare	Cateterizarea vezicii urinare se asociază cu o creştere a riscului de infecţii postoperatorii fără a creşte semnificativ durata operaţiei sau rata de complicaţii la cazurile necomplicate. ⁽⁹⁾ De asemenea, nu a crescut nici rata de retenţia urinară postoperatorie, iar dacă este necesar se poate face evacuarea vezicii în sala de operaţie ⁽¹⁰⁾	III
Standard	Medicul trebuie să efectueze antibioticoprofilaxia prin folosirea unei singure doze de cefalosporină generaţia II-a sau Ampicilină administrată înaintea sau în timpul operaţiei (vezi Ghidul Clinic "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie").	A
Argumentare	Antibioticoprofilaxia reduce riscul infecţios postoperator (endometrită, infecţii de tract urinar, infecţia plăgii etc.) mai ales în cazul administrării sale cu 15-60 de minute înainte de efectuarea inciziei la piele sau înainte de clamparea cordonului ombilical.^{(11, 12, 13, 14)}	Ib

SECŢIUNEA 5:6.5 Managementul intraoperator

1.6.5.1 Metode de prevenire a transmiterii HIV

Recomandare	Se recomandă medicului şi personalului sanitar, la pacientele HIV pozitive să respecte recomandările cuprinse în Ghidul Clinic "Infecţia HIV în sarcină".	A
Argumentare	Riscul transmiterii HIV materno-fetale este diminuat în metaanaliza cu RR 0, 43, în cazul cezarienei elective, la pacientele netratate pentru infecţia HIV; în cazul în care sunt sub tratament, beneficiul nu mai apare.⁽¹⁶⁾ Aceste măsuri menţionate în analiza Cochrane referitoare la protecţia personalului se recomandă pentru reducerea riscului de contaminare.⁽¹⁷⁾	Ia

2.6.5.2 Incizia peretelui abdominal

Recomandare	Se recomandă medicului să efectueze incizia transversală a peretelui abdominal, în absenţa unei indicaţii specifice pentru incizia mediană.	B
Argumentare	Deoarece este asociată cu durere postoperatorie redusă comparativ cu incizia mediană şi de asemenea pentru efectul cosmetic.⁽¹⁸⁾	IIb
Opţiune	Medicul poate să efectueze una din cele 4 tipuri de incizii transversale descrise, respectiv Pfannenstiel, Joel-Cohen, Misgav-Ladach sau Misgav-Ladach modificată, în funcţie de experienţa sa.	A
Argumentare	Studiile randomizate nu au adus argumente clare în favoarea unei tehnici anume, deşi atât incizia Joel-Cohen cât şi Misgav-Ladach au avut, faţă de incizia Pfannenstiel, un timp operator mai redus.^(19-23). O analiză Cochrane a 14 trialuri randomizate arată că incizia Joel-Cohen se asociază cu timp mai scurt, hemoragie mai mică, şi complicaţii infecţioase inferioare incizie Pfannenstiel.⁽²⁴⁾	Ia

3.6.5.3 Histerotomie

Opţiune	Se recomandă ca medicul să efectueze incizie segmento-transversală, cu excepţia altor indicaţii. Decolarea digitală este de preferat secţiunii instrumentale, dacă situaţia clinică o permite.	B
Argumentare	Secţiunea instrumentală este asociată cu pierdere mai mare de sânge şi diminuarea Hb.⁽²⁵⁾ În cazul disecţiei prin tracţiune digitală, sensul de preferat este cefalo-caudal, faţă de cel transversal, pentru că riscul plăgii neregulate şi hemoragiei peste 1.500 ml este mai redus la prima variantă în proporţie semnificativ statistică.⁽²⁶⁾ În placenta previa, incizia uterului se poate face în porţiunea contractilă, mediană sau transversală, ţinând însă cont de riscul mai mare de ruptură uterină la sarcinile ulterioare de 4-10%.⁽²⁶⁾	IIa

4.6.5.4 Extracţia fătului

Recomandare	Se recomandă medicului să efectueze extracţia manuală a capului fetal.	E
Recomandare	Dacă polul cefalic este adânc coborât în pelvis, se poate face extragerea fetală din pelviană.	B
Argumente	O metaanaliză din 2016 a concluzionat că extragerea din pelvină se asociază cu un risc semnificativ mai mic de prelungirea inciziei, durata operaţiei, infecţie şi hemoragie, comparativ cu "împingerea pe jos" a polului cefalic. Alte metode, cum ar fi metoda Patwardhan cu delivrarea întâi a umerilor, sau cea a unui balon special amplasat la nivelul segmentului şi umflat de un asistent transvaginal cu 180 ml ser nu au fost descrise într-un număr semnificativ de cazuri.⁽²⁷⁾	III

5.6.5.5 Metode de extracţie a placentei

Opţiune

Este la latitudinea medicului şi în funcţie de situaţia clinică concretă (hemoragie, tipul de incizie) dacă se extrage manual placenta, se tracţionează de cordon sau se aşteaptă delivrarea sa spontană.

Argumentare

Există studii randomizate recente care arată o diminuarea a hemoragiei semnificativă în cazul aşteptării expulziei spontane (până la maxim 5 minute), cu creşterea nesemnificativă a timpului operator, duratei de spitalizare şi a staţionării în terapie intensivă.^{(28, 29)} Există, de asemenea, recomandarea de a utiliza tractiunea pe cordon care ar avea o morbiditate asociata mai mica decat extragerea manuala a placentei, în special endometrita.⁽³⁰⁾

Dilatarea manuală sau instrumentală a colului după extragerea placentei nu modifică morbiditatea postoperatorie, conform unei analize Cochrane.⁽³¹⁾

III