Partea 2 - INTRODUCERE - Ghid din 2019 privind placenta praevia

Standard

Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia.

A

Argumentare

Incidenţa acurateţei diagnosticului prin ETV este ridicată adică: sensibilitate 87,5%, specificitate 98%, valoare predictivă pozitivă 94,3%, valoare predictivă negativă 97,6%.⁽¹⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că ETV este sigură şi nu comportă riscuri chiar şi în cazul prezenţei sângerării vaginale.

C

Argumentare

Ecografia transvaginală îmbunătăţeşte acurateţea identificării inserţiei placentare, în particular în cazul placentelor cu inserţie posterioară sau dacă ecografia transabdominală nu este clară, spre exemplu, în cazul obezităţii materne sau a prezenţei unor mioame uterine de mari dimensiuni.⁽¹⁾

IV

Recomandare

Este recomandat să se menţioneze în buletinul ecografic distanţa de la nivelul marginii placentare până la nivelul orificiului cervical intern (OCI) folosind mm ca unităţi de măsură sau în cazul în care placenta acoperă OCI valoarea în mm cu care acoperă OCI.

B

Argumentare

Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OCI atunci se notează cu 0 mm.⁽⁴⁾

IIa

Opţiune

Dacă se începe transabdominal examinarea ecografică în cazul suspiciunii de placenta praevia, medicul poate să se continue examinarea cu ETV.

B

Argumentare

Comparând ecografia ETV şi ETA într-un studiu randomizat, Sherman et al. evidenţiază superioritatea ETV.⁽⁴⁾

IIa

Standard

Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puţin de 20 mm de orificiul cervical intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern), i se recomandă medicului o reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămâni pentru diagnosticul de placentă jos insertă persistentă şi/sau placenta praevia.

C

Argumentare

Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină a variat între 32 şi 36 de săptămâni de gestaţie, în funcţie de gradul în care placenta acoperă orificiul cervical intern. De asemenea, stabilirea acestui moment s-a realizat şi în funcţie de riscul estimat de sângerare vaginală prenatală.⁽¹⁾

IV

Standard

În cazul în care placenta acoperă OCI la 18-23 săptămâni de gestaţie, medicul trebuie să efectueze o reevaluare ecografică ulterioară în trimestrul III de sarcină.

B

Argumentare

Dacă OCI este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafaţă placentară, atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare.^(3,4)

IIb

Standard

În cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32 de săptămâni, care rămân asimptomatice, se recomandă o reevaluare ecografică transvaginală la 36 de săptămâni

C

Argumentare

Pentru a discuta în mod argumentat despre modul de naştere.⁽¹⁾

IV

Recomandare

Dacă la 26 de săptămâni marginea placentei se află la cel puţin 20 de mm distanţă de OCI, medicului îi este recomandat să repete ecografiile la intervale regulate de timp pentru că poziţia placentei se poate schimba.

B

Argumentare

În trimestrul III, dacă placenta acoperă cu cel puţin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din suprafaţa sa OCI, atunci probabilitatea ca naşterea să se finalizeze prin operaţie cezariană este foarte mare.⁽¹⁾

IIb

Recomandare

Medicului i se recomandă să efectueze o examinare ecografică obstetricală preoperatorie.

E

Standard

Toate gravidele care la 20-23 de săptămâni prezintă placenta care acoperă parţial sau total OCI vor trebui monitorizate ecografic.

E

Standard

Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV, medicul va efectua o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul între marginea placentei şi OCI.

E

Recomandare

Medicului îi este recomandat să aibă în vedere faptul că ecografia transvaginală pentru diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei transabdominale sau transperineale.

E

Standard

Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta în secţiune sagitală, parasagitală şi transversă.

B

Recomandare

Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămâni prin ETA se recomandă a fi confirmat prin ETV.

C

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că, gravidele care au o operaţie cezariană în antecedente au un risc crescut de apariţie a placentei praevia şi a PA.

C

Argumentare

Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior şi acoperă OCI la 20 de săptămâni, urmărirea ecografică a gravidei este esenţială pentru a identifica o PA.⁽¹⁾

IV

Recomandare

În cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OCI la 20 de săptămâni şi marginea inferioară este la cel puţin 20 mm distanţă de OCI (chiar dacă este inserată pe peretele anterior), îi este recomandat medicului să reevalueze ecografic placenta la 36 de săptămâni.

C

Recomandare

În cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OCI la 20 de săptămâni sau se ridică suspiciunea unei PA, îi este recomandat medicului să reevalueze placenta la 32 de săptămâni pentru a clarifica diagnosticul de PA şi a putea planifica corect următoarea examinare ecografică şi atitudinea terapeutică.

B

Argumentare

Dintre gravidele care la 32 de săptămâni prezintă o placentă care acoperă OCI, 90% vor avea o placenta praevia şi la termen.⁽¹⁾

III

Recomandare

I se recomandă medicului să se identifice inserţia cordonului ombilical.

E

Opţiune

Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică (IRM) în stabilirea diagnosticului de placentă praevia şi PA este încă discutabil. Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic.

E

Opţiune

Clinicienii trebuie sa aibă în vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului şi a ecografiei în diagnosticul anomaliilor de invazie placentară este similară dacă examinarea ecografică este realizată de experţi.⁽¹⁾

C

Recomandare

Se recomandă efectuarea IRM în unităţile spitaliceşti care dispun de aparatură şi numai în cazurile în care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare.

E

Recomandare

Se recomandă IRM în cazul suspiciunii unei PA posterioare.

Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt:

- bombarea placentei;

- semnal de intensitate variabilă în interiorul placentei determinat de reţeaua vasculară;

- benzi intraplacentare de culoare închisă determinate de semnal T2.

E

Standard

Pacientele cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată persistentă în trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naştere prematură şi de sângerare obstetricală, îngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate nevoilor individuale ale fiecărei paciente.⁽¹⁾

A

Standard

Pacientele cu placenta praevia asimptomatice, la care acest diagnostic se confirmă la examinarea ecografică de la 32 de săptămâni de gestaţie şi care sunt îngrijite la domiciliu, trebuie să îşi asigure măsurile de urgenţă necesare, să aibă o persoană care să poată să le ajute în caz de urgenţă şi să aibă acces facil la spital în cazul unei situaţii de urgenţă.

A

Argumentare

Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sângerare sau contracţii) pot fi dispensarizate în ambulator, cu aceleaşi rezultate ca în cazul pacientelor internate, dar cu costuri mai mici.⁽¹⁾

Ib

Standard

În cazul prezenţei unei sângerări în trimestrul II (15-24 săptămâni) de sarcină sau în trimestrul III, dacă în urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau praevia, acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV.⁽¹⁾

B

Standard

La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, îngrijirea antenatală, incluzând şi spitalizarea, trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei şi circumstanţelor sociale, spre exemplu distanţa dintre domiciliu şi spital, disponibilitatea mijloacelor de transport, caracteristicile episoadelor anterioare de sângerare vaginală, rezultatele examinărilor hematologice de laborator şi statusul privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din sânge.

E

Standard

La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, la care s-a decis internarea, trebuie evaluaţi factori de risc pentru trombembolism venos în sarcină. În urma acestei evaluări trebuie pus în balanţă riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.

C

Argumentare

În urma acestei evaluări trebuie pus în balanţă riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.⁽¹⁾

IV

Standard

Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator în trimestrul al III-lea de sarcină importanţa prezentării de urgenţă la spital în cazul în care acestea prezintă orice fel de sângerare vaginală, inclusiv spotting, contracţii uterine dureroase sau dureri abdominale.

E

Recomandare

Se recomandă ca examinarea clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal să nu se efectueze.

E

Recomandare

În cazul unităţilor medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător, sau al hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o astfel de facilitate, medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia şi cantitatea sângerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical, în special pe baza examenului cu valve.

E

Recomandare

În cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se realizeze concomitent cu: determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului gravidei, pregătirea mijloacelor de reanimare, de transfuzie, a sălii de operaţie, pentru o eventuală intervenţie chirurgicală şi a personalului necesar operaţiei cezariene de urgenţă.

E

Standard

Trebuie să se efectueze cu prudenţă examenul cu valvele sau cu speculul.

B

Standard

Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală.

A

Standard

În cazul prezenţei unei sângerări în trimestrul III de sarcină este indicată ETA şi/sau ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia.

B

Standard

Palparea abdominală poate evidenţia:

- uter "de lemn" în trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae;

- uter relaxat, moale, sugestiv pentru placenta praevia;

- uter asociat cu prezenţa de contracţii uterine.

A

Standard

Examenul cu valvele poate evidenţia prezenţa sau absenţa dilataţiei colului, sau poate identifica o potenţială cauză de sângerare, totodată putând aprecia şi cantitatea de sânge.

B

Recomandare

Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă diagnosticul de placentă praevia centrală; el poate pune în evidenţă dilataţia canalului cervical.

E

Standard

Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată în cazul gravidelor în trimestrul III care prezintă sângerări vaginale şi diagnosticul de placenta praevia. Scopul este acela că aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului şi modalităţii de naştere dacă este cazul.

B

Recomandare

În trimestrul II, dacă nu este posibilă evidenţierea activităţii cardiace fetale prin cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA.

C

Recomandare

În cazul în care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă, ea poate fi însoţită de hipoxie fetală şi de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse în evidenţă fie prin ecografie, fie prin examinare cardiotocografică.

C

Standard

Evaluarea statusului materno-fetal se realizează prin:

- evaluarea statusului matern prin examen clinic, ecografie obstetricală, investigaţii de laborator

- evaluarea statusului fetal prin: auscultaţia BCF, ecografie obstetricală (ETA/ETV).

- Cardiotocografie.

A

Standard

În cazul maternităţilor în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică maternofetală, trebuie să se aprecieze statusul matern şi fetal pe baza criteriilor clinice.

B

Standard

Trebuie determinaţi următorii parametrii biologici: grup sanguin şi Rh, hemogramă, coagulogramă.

A

Standard

Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta în legătură cu diagnosticul de placenta praevia şi să o consilieze privind:

- reducerea activităţii fizice

- evitarea contactului sexual

- posibilitatea deplasării rapide la spital

- semnalarea către medic în cel mai scurt timp a apariţiei contracţiilor uterine (inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sângerării vaginale.1

B

Standard

Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia şi cu partenerii lor despre modalitatea de naştere. De asemenea, indicaţiile pentru transfuzii sangvine sau de produse derivate din sânge şi indicaţiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate, iar refuzul transfuziilor sangvine, a produselor derivate din sânge sau a celorlalte variante terapeutice trebuie clar documentat1.

B

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că placenta praevia şi placenta jos inserată cu inserţie anterioară comportă un risc crescut de sângerare obstetricală şi histerectomie de necesitate cu scop hemostatic. Naşterea trebuie să se realizeze într-o maternitate care poate oferi acces la îngrijiri de terapie intensivă.

C

Argumentare

Naşterea trebuie să se realizeze într-o maternitate care poate oferi acces la îngrijiri de terapie intensivă.

IV

Standard

Prevenţia şi tratamentul anemiei în perioada antenatală la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a pacientelor care nu prezintă această patologie.

C

Standard

La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică în trimestrul al III-lea de sarcină, modul de naştere trebuie discutat pe baza statusul clinic, a preferinţelor pacientei şi susţinut de aspectele identificate la examinarea ecografică, incluzând şi distanţa dintre marginea inferioară a placentei şi poziţia craniului fetal evaluată prin ecografie transvaginală.

C

Standard

Gravidele cu placenta praevia centrală vor naşte prin operaţie cezariană.

C

Standard

Posibilitatea ca gravida să fie urmărită în condiţii de ambulator în trimestrul III presupune domiciliul în proximitatea unui spital, prezenţa constantă a unei persoane care să o acompanieze şi consimţământul informat al pacientei.

În cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale în trimestrul III sunt:

- stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a ameliorat;

- stabilirea gradului de aderenţă a placentei (PA);

- reducerea riscului de sângerare;

- determinarea momentului optim pentru efectuarea operaţiei cezarienei.

C

Recomandare

Se recomandă următoarea schemă de monitorizare a localizării placentare:

- dacă la 32 săptămâni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul cervical intern, localizarea placentară se consideră a fi normală şi nu se mai indică reevaluare în acest sens până în săptămâna 36;

- examenul Doppler color este util în confirmarea localizării marginii inferioare placentare şi excluderea vaselor praevia;

- dacă în săptămâna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă, se programează operaţia cezariană;

- dacă în săptămâna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanţă sub 2 cm faţă de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile şi beneficiile travaliului. Riscul sângerării creşte cu cât scade distanţa între orificiul cervical intern şi marginea inferioară placentară;

- la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenţei PA; în aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia, dar riscurile naşterii sunt diferite.

C

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că nu se poate realiza o estimare a riscului de sângerare spontană, a momentului când va putea apare sângerarea sau a volumului şi frecvenţei sângerărilor.

B

Argumentare

Măsurile care trebuie luate în acest sens includ:

- evitarea tactului vaginal

- evitarea după 20 de săptămâni de gestaţie a contactului sexual, exerciţiilor sau efortului fizic, stat prelungit în picioare.

III

Standard

Pentru administrarea corticoterapiei în perioada prenatală la pacientele cu placentă praevia şi vârstă gestaţională mai mică de 34-35 săptămâni trebuie consultat Ghidul clinic "Naşterea înainte de termen".1

A

Standard

Momentul naşterii trebuie adaptat în funcţie de simptomatologia antenatală, iar pentru pacientele cu placenta praevia asimptomatice, naşterea ar trebui să aibă loc între 36 săptămâni şi 0 zile şi 37 săptămâni şi 0 zile.1

B

Standard

Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenţiei şi diferitele variante terapeutice şi aceste aspecte vor fi notate în mod deosebit în consimţământul semnat de pacientă. Vor fi incluse şi aspectele legate de incizia operatorie şi ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de hemostază.

C

Argumentare

Diagnosticul de placenta praevia şi, în special, accreta, increta şi percreta, implică un risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de necesitate în scop hemostatic.⁽⁷⁾

IV

Standard

Orice pacientă care îşi dă consimţământul pentru naşterea prin operaţie cezariană trebuie să înţeleagă riscurile asociate cu această intervenţie şi riscurile specifice ale acestei operaţii în cazul placentei cu aderenţă anormală în termeni de sângerare obstetricală masivă, riscul de leziuni ale tractului urinar inferior, necesitatea de transfuzii sangvine şi riscul de histerectomie.

B

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra factorilor de risc majori pentru placenta cu aderenţă anormală.

B

Argumentare

Factorii de risc majori pentru placenta cu aderenţă anormală (placenta accreta spectrum) sunt reprezentaţi de: istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare, antecedentele de naştere prin operaţie cezariană sau de intervenţii la nivelul uterului, inclusiv curetajul uterin biopsic.⁽³⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra creşterii riscului de placentă cu aderenţă anormală cu numărul de naşteri prin operaţie cezariană din antecedente.

B

Standard

Pacientele care solicită naşterea prin operaţie cezariană pentru motive non-medicale trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderenţă anormală şi al celorlalte riscuri în cazul sarcinilor viitoare.

A

Standard

Gravidele cu placenta accreta/placenta cu aderenţă anormală trebuie informate asupra faptului că intervenţia cezariană se poate realiza în siguranţă sub anestezie regională, dar în anumite situaţii este necesar ca aceasta să fie convertită la anestezie generală, iar consimţământul trebuie să fie acordat de pacientă şi pentru această situaţie înaintea intervenţiei chirurgicale.

C

Standard

Momentul naşterii depinde de statusul pacientei.

Naşterea în cazul pacientelor stabile cu placenta praevia (fără sângerare sau cu sângerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămâni de amenoree. În cazul placentelor cu aderenţă anormală (accreta, increta) operaţia cezariană se va realiza la 36-37 săptămâni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore înainte, fără necesitatea documentării maturizării pulmonare fetale prin amniocenteză.

B

Argumentare

Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituţionale de tip cohortă care au inclus gravide cu antecedente de operaţii cerzariene, la care s-a confirmat la o sarcină ulterioară diagnosticul de placenta accreta, au arătat că, în absenţa factorilor de risc pentru naşterea prematură, este sigură naşterea prin operaţie cezariană programată la 36 de săptămâni de gestaţie. ⁽¹⁾

IIa

Standard

Naşterea în intervalul de gestaţie 34 săptămâni şi 0 zile - 36 săptămâni şi 6 zile trebuie luată în considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată cu antecedente de sângerare vaginală sau alţi factori de risc pentru naşterea prematură.

B

Argumentare

Riscul de sângerare, travaliu sau sângerare şi travaliu care să necesite intervenţie cezariană de urgenţă creşte cu creşterea vârstei de gestaţie, pe când riscul de morbiditate asociat cu prematuritatea descreşte. Riscul unei sângerări asociate cu placenta praevia este de 4,7% la 35 săptămâni de gestaţie, de 15% la 36 de săptămâni, de 30% la 37 săptămâni şi de 59% la 38 de săptămâni de gestaţie.⁽¹⁾

IIb

Recomandare

În alegerea căii de naştere trebuie să se ia în considerare următoarele elemente: amploarea hemoragiei, raportul între marginea inferioară a placentei şi OCI, dilataţia orificiului intern şi starea fătului.

E

Standard

Operaţia cezariană de urgenţă se va realiza dacă:

- apare sângerare vaginală cu semne de suferinţă fetală acută

- hemoragie importantă care pune în pericol viaţa mamei.

B

Standard

Modalitatea de naştere trebuie aleasă în funcţie de datele clinice coroborate cu cele ecografice. Dacă marginea inferioară placentară este la mai puţin de 2 cm faţă de orificiul cervical intern în al treilea trimestru, se va indica operaţia cezariană, mai ales dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm).

B

Argumentare

Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanţă mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern în cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc mai crescut de a naşte prin operaţie cezariană, mai ales când grosimea marginii placentare este crescută (mai mare de 10 mm) şi/sau conţine un ecou cu aspect spongios sau un sinus marginal.⁽¹⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că, în cazul în care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm faţă de orificiul cervical intern există posibilitatea naşterii pe cale vaginală, în lipsa altor contraindicaţii în acest sens.

B

Argumentare

Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabileşte situaţia polului inferior placentar şi grosimea placentară este esenţial în stabilirea căii de naştere. Cu cât placenta este mai subţire (cu o grosime de 1 cm) cu atât naşterea vaginală poate fi luată în considerare. Chiar în cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară la peste 2 cm de orificiul cervical intern, rata operaţiei cezariene ajunge la 40-90%.^(8,9)

IIb

Standard

În prezenţa unui diagnostic confirmat de vasa praevia în trimestrul al treilea de sarcină, naşterea prin operaţie cezariană programată ar trebui să se realizeze în mod ideal înainte de debutul travaliului.

A

Standard

Din aceste considerente, administrarea de corticosteriozi pentru maturarea pulmonară se recomandă a fi făcută începând cu 32 de săptămâni de gestaţie, datorită riscului crescut de naştere prematură.

Algoritmul alegerii căii de naştere este prezentat schematic în Anexa 4.

B

Standard

Operaţia cezariană va fi decisă de către medic şi poate fi:

- electivă;

- de urgenţă - în condiţiile suferinţei fetale acute sau riscului matern.

B

Recomandare

O cerinţă minimă pentru o operaţie cezariană programată pentru diagnosticul de placenta praevia este aceea ca intervenţia să fie realizată de un operator cu experienţă.

C

Argumentare

Complicaţiile materne ale unei intervenţii cezariene cresc atunci când operatorul principal este un medic în pregătire comparativ cu situaţia în care operatorul principal este unul cu experienţă. Placenta praevia este frecvent asociată cu complicaţii suplimentare, inclusiv cu prezentaţii non-cefalice (transverse sau pelviene) care necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracţia fătului.⁽¹⁾

IV

Standard

Operaţia cezariană programată pentru anomalii de aderenţă placentară trebuie manageriată de o echipă multidisciplinară, care trebuie să includă un medic primar anestezist, obstetricieni şi ginecologi cu experienţă în astfel de cazuri şi alţi medici din specialităţi chirurgicale, în funcţie de situaţie.

C

Argumentare

Ghidurile Colegiului American de Obstetrică şi Ginecologie evidenţiază faptul că, pentru a creşte siguranţa pacientului, intervenţia chirurgicală trebuie realizată de o echipă de obstetricieni cu experienţă care trebuie să includă un obstetrician cu experienţă chirurgicală, dar şi chirurgi din alte specialităţi (urologi, chirurgi generalişti, ginecologi cu specializare în chirurgia oncologică ginecologică), în cazul în care situaţia o cere.⁽¹⁾

IV

Recomandare

În cazul unei operaţii cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia sau placenta jos inserată, un obstetrician cu experienţă (de obicei medic primar) şi un medic anestezist cu experienţă (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenţi în sala de operaţii unde are loc intervenţia chirurgicală.⁽¹⁾

B

Recomandare

În cazul în care operaţia cezariană se realizează de urgenţă, medicul obstetrician cu experienţă şi medicul anestezist cu experienţă trebuie solicitaţi de urgenţă pentru a fi prezenţi în sala de operaţii.

E

Recomandare

Operaţia cezariană în placenta praevia se va realiza într-o unitate spitalicească care trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

- să existe un medic obstetrician în permanenţă

- să existe medic anestezist în permanenţă

- să existe preparate de sânge disponibile

- să existe echipă multidisciplinara în vederea consultului preoperator

- discuţie şi consimţământ informat al pacientului, preoperator

- disponibilitatea secţiei de terapie intensivă.

E

Recomandare

Este recomandat ca medicul, în momentul obţinerii consimţământului informat al pacientei, să prezinte următoarele riscuri specifice operaţiei cezariene asociate cu placenta praevia şi care diferă faţă de riscurile unei operaţii cezariene fără această asociere. Aceste riscuri sunt: riscuri majore şi riscuri frecvente. Riscurile majore sunt: histerectomia de urgenţă, boala trombembolică, laparatomia în perioada imediat postoperatorie, leziuni vezicale şi ureterale, placenta praevia la o sarcină ulterioară.

C

Argumentare

Riscul de hemoragie masivă, împreună cu existenţa posibilităţii de transfuzii sangvine, a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare în cazul operaţiilor cezariene pentru placenta praevia comparativ cu cel asociat operaţiilor cezariene pentru alte indicaţii.⁽¹⁾

IV

Standard

Este obligatorie disponibilitatea preparatelor de sânge compatibile pentru perioada postoperatorie, în mod deosebit în cazul PA. Nu sunt date care să recomande folosirea obligatorie a transfuziei autologe în sângerarea din placenta praevia.

A

Recomandare

Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină, se recomandă, în măsura posibilităţilor, transferul într-o unitate în care să fie disponibilă radiologia intervenţională, în vederea embolizării vasculare ca tratament al hemoragiei abundente postpartum.

B

Recomandare

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că anestezia regională este considerată sigură şi este asociată cu un risc mai scăzut de sângerare comparativ cu anestezia generală în cazul operaţiei cezariene indicată la pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată.⁽¹⁾

A

Recomandare

Pacientele la care placenta praevia are o inserţie anterioară şi pacientele cu o placentă jos inserată trebuie informate asupra posibilităţii de convertire a anesteziei regionale la anestezie generală dacă situaţia o cere şi trebuie să îşi dea acordul anterior intervenţiei chirurgicale. ⁽¹⁾

A

Standard

În cazul pacientelor instabile hemodinamic operaţia cezariană trebuie efectuată sub anestezie generală.

B

Recomandare

Se recomandă practicarea operaţiei cezariene sub anestezie regională în cazul pacientelor stabile hemodinamic, în absenţa urgenţei obstetricale.

B

Argumentare

Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia.⁽¹⁾

IIa

Standard

Trebuie realizată incizie verticală la nivel tegumentar şi/sau la nivel uterin în cazul în care fătul este într-o prezentaţie transversă pentru a evita placenta, în special dacă vârsta de gestaţie este sub 28 de săptămâni de gestaţie.

B

Argumentare

În cazul unei placente praevia cu inserţie anterioară, incizia transplacentară este frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă. Un studiu retrospectiv de tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare, în cazul unei placente praevia cu inserţie anterioară, după 24 de săptămâni de gestaţie, reduce necesarul de transfuzii materne intra- şi post-operator. O incizie în forma literei "J" la nivel uterin, la pacientele cu placenta praevia, a fost evaluată printru studiu retrospectiv de mici dimensiuni şi a fost demonstrată ca scăzând pierderea intraoperatorie de sânge şi ca facilitând extracţia fătului.⁽¹⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar când pătrunde în uter. Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esenţială. Dacă traversarea placentei este inevitabilă, extracţia copilului şi clamparea cordonului ombilical trebuie să fie cât mai rapidă.

C

Argumentare

În cazul traversării placentei, hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale duce la anemia acută severă a nou-născutului. ⁽³⁾

IV

Standard

Dacă măsurile farmacologice eşuează să controleze hemoragia, se recomandă iniţierea cât mai rapidă a tamponadei intrauterine şi/sau a tehnicilor chirurgicale de hemostază.

B

Argumentare

Tamponada intrauterină cu balon, diferitele tipuri de suturi compresive şi tehnicile de ocluzie ale arterelor uterine au fost din ce în ce mai utilizate în ultimii ani la pacientele cu placenta praevia cu scopul de a controla, de a reduce sau de a stopa hemoragia intraoperatorie sau din perioada postoperatorie/postpartum. Serii de cazuri în care s-au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin, incluzând aici balonul Bakri, balonul BT-Cath, sau sonda Sengstaken-Blakemore, la pacientele cu placenta praevia au raportat un succes în controlarea hemoragiei în postpartum, cu procente variind între 75% şi 88%.⁽¹⁾

III

Suturile compresive uterine şi suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine în postpartum. Cea mai cunoscută tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch în 1997. O tehnică combinată între sutura B-Lynch şi utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes pentru prevenirea sângerării în postpartum, la pacientele cu placenta praevia.⁽¹⁾

Standard

În cazul placentei praevia accreta, deschiderea uterului trebuie să se realizeze la distanţă de placentă, iar extragerea fătului să se facă pe cât posibil fără a antrena extracţia placentei.

C

Standard

Recurgerea cât mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă celelalte mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente.

B

Standard

Histerectomia de necesitate în timpul intervenţiei cezariene se recomandă să se realizeze cu placenta lăsată in situ, fără a se încerca extracţia acesteia.⁽¹⁾

C

Recomandare

Când extensia placentei accreta este limitată, atât în profunzime, cât şi în suprafaţă, şi întregul pat de inserţie placentară este accesibil şi vizualizabil (exemplu - complet anterior, fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă), intervenţiile de conservare a uterului pot fi fezabile, inclusiv rezecţia miometrială parţială.

E

Recomandare

Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie încercate doar de chirurgi care lucrează în echipe cu experienţă în managementul unor astfel de cazuri şi după o consiliere a pacientei în privinţa riscurilor şi după obţinerea unui consimţământ informat.

C

Argumentare

Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie recomandă histerectomie după intervenţie cezariană programată, înainte de termen, cu placenta lăsată in situ, pentru cazurile de placentă cu aderenţă anormală (placenta accreta spectrum), această intervenţie fiind asociată cu o morbiditate de cauză hemoragică ridicată. În cazul unei suspiciuni înalte de placentă accreta la momentul operaţiei cezariene, majoritatea membrilor Societăţii Americane de Medicină Materno-Fetală şi bordul de experţi al FIGO au practicat histerectomie.⁽¹⁾

IV

Opţiune

La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de stenturi ureterice în cazurile cu placentă cu aderenţă anormală.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că tratamentul conservator al placentei praevia accreta, atunci când gravida sângerează, este foarte puţin probabil să fie încununat de succes, astfel putând fi afectat negativ prognosticul matern.

E

Standard

Există date insuficiente care să susţină intervenţiile de conservare a uterului în cazul placentei percreta, iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de complicaţii peripartum şi secundare, inclusiv despre necesitatea, în unele cazuri, dehisterectomie per secundam.

C

Argumentare

Următoarele 4 abordări au fost descrise:

1. Histerectomie per primam, după extracţia fătului, fără încercarea de detaşare a placentei din patul de inserţie.

2. Extracţia fătului evitând placenta, cu sutura tranşei de histerotomie, lăsând placenta in situ.

3. Extracţia fătului, evitând placenta, urmată de excizia parţială a peretelui uterin, la nivelul patului de inserţie placentară şi sutura uterului.

4. Extracţia fătului, evitând placenta, lăsând-o in situ, intervenţie urmată la 3-7 zile de histerectomie per secundam, după intervenţia primară.⁽¹⁾

Nu există studii observaţionale bine controlate şi ca atare, nu există recomandări ferme care să fie făcute.⁽¹⁾

IV

Recomandare

Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opţiune dacă pacientele îşi doresc conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de intervenţie într-un anumit context dat.

C

Recomandare

Când placenta este lăsată in situ, medicului îi este recomandat să gândească o conduită terapeutică ce include examinări clinice repetate, reevaluări ecografice şi acces la îngrijiri de urgenţă în cazul în care pacienta dezvoltă complicaţii ca infecţie sau sângerare.

C

Argumentare

Pacienta trebuie informată asupra riscului de sângerare vaginală cronică, sepsis, şoc septic, peritonită, necroză uterină, fistulă, leziuni ale organelor vecine, edem pulmonar acut, insuficienţă renală acută, tromboză venoasă profundă sau trombembolism pulmonar.⁽¹⁾

IV

Standard

Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizetă în cazul conduitei expectative.

C

Argumentare

Aceasta nu şi-a dovedit eficienţa şi prezintă efecte secundare semnificative.⁽¹⁾

4

Recomandare

Se recomandă realizarea unor studii randomizate mai mari pentru a determina siguranţa şi eficacitatea radiologiei intervenţionale, înainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină în managementul placentei cu aderenţă anormală.

E

Standard

În cazul unei placente cu aderenţă anormală (placenta accreta spectrum),diagnosticată după extracţia fătului, se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ şi să se practice histerectomie de urgenţă.

E

Recomandare

În cazul în care, la momentul unei intervenţii cezariene, la o pacientă cu antecedente de naşteri prin operaţie cezariană, în care atât pacienta cât şi fătul sunt stabili, se constată la deschiderea cavităţii abdominale o placentă percreta, intervenţia cezariană trebuie temporizată până la momentul când o echipă cu experienţă este prezintă în sala de operaţie şi până când resursele necesare au fost mobilizate şi produse de sânge sunt disponibile. Aceasta poate însemna chiar şi închiderea abdomenului matern şi transfer de urgenţă într-o unitate care dispune de toate resursele necesare pentru o astfel de intervenţie (resurse umane şi materiale).

E

Opţional

Naşterea pe cale vaginală poate fi luată în considerare dacă:

- polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern;

- status hemodinamic matern stabil;

- lipsa semnelor de suferinţă fetală.

E

Standard

Dacă polul inferior placentar este la peste 2 cm faţă de orificiul cervical intern, decizia privind naşterea vaginală trebuie să ţină cont şi de grosimea placentară, angajarea craniului fetal, posibilitatea ca acesta să comprime placenta şi să împiedice sângerarea.

E

Standard

Se recomandă ca pacientele cu placenta praevia la care se ia în calcul naşterea pe cale vaginală să fie sfătuite să se prezinte la spital cât mai repede posibil de la debutul contracţiilor sistematizate.

E

Standard

Se recomandă ca în sala de naştere să se păstreze un abord venos continuu, monitorizare fetală continuă, să se aibă la dispoziţie preparate de sânge şi să se asigure posibilitatea efectuării operaţiei cezariene de urgenţă.

E

Recomandare

În cazul sângerării postpartum se pot administra agenţi uterotonici, dacă sângerarea se datorează atoniei uterine.

E

Recomandare

Medicului i se recomandă iniţierea antibioterapiei profilactică în caz de:

- operaţie cezariană;

- anemie maternă severă;

- extracţie manuală a placentei.

B

Argumentare

Morbiditatea infecţioasă maternă creşte semnificativ în aceste situaţii.⁽¹⁾

IIa