Secţiunea 2 - 6.2 Naşterea la pacienta cu placenta praevia - Ghid din 2019 privind placenta praevia

Standard

Toate gravidele cu placenta praevia vor fi informate privind riscurile intervenţiei şi diferitele variante terapeutice şi aceste aspecte vor fi notate în mod deosebit în consimţământul semnat de pacientă. Vor fi incluse şi aspectele legate de incizia operatorie şi ce variante conservatoare există ca alternative la histerectomia de hemostază.

C

Argumentare

Diagnosticul de placenta praevia şi, în special, accreta, increta şi percreta, implică un risc hemoragic crescut cu posibilitatea transfuziei sangvine sau a histerectomiei de necesitate în scop hemostatic.⁽⁷⁾

IV

Standard

Orice pacientă care îşi dă consimţământul pentru naşterea prin operaţie cezariană trebuie să înţeleagă riscurile asociate cu această intervenţie şi riscurile specifice ale acestei operaţii în cazul placentei cu aderenţă anormală în termeni de sângerare obstetricală masivă, riscul de leziuni ale tractului urinar inferior, necesitatea de transfuzii sangvine şi riscul de histerectomie.

B

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra factorilor de risc majori pentru placenta cu aderenţă anormală.

B

Argumentare

Factorii de risc majori pentru placenta cu aderenţă anormală (placenta accreta spectrum) sunt reprezentaţi de: istoricul de placentă accreta la sarcinile anterioare, antecedentele de naştere prin operaţie cezariană sau de intervenţii la nivelul uterului, inclusiv curetajul uterin biopsic.⁽³⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra creşterii riscului de placentă cu aderenţă anormală cu numărul de naşteri prin operaţie cezariană din antecedente.

B

Standard

Pacientele care solicită naşterea prin operaţie cezariană pentru motive non-medicale trebuie informate asupra riscului de placentă cu aderenţă anormală şi al celorlalte riscuri în cazul sarcinilor viitoare.

A

Standard

Gravidele cu placenta accreta/placenta cu aderenţă anormală trebuie informate asupra faptului că intervenţia cezariană se poate realiza în siguranţă sub anestezie regională, dar în anumite situaţii este necesar ca aceasta să fie convertită la anestezie generală, iar consimţământul trebuie să fie acordat de pacientă şi pentru această situaţie înaintea intervenţiei chirurgicale.

C

Standard

Momentul naşterii depinde de statusul pacientei.

Naşterea în cazul pacientelor stabile cu placenta praevia (fără sângerare sau cu sângerare minoră) se va realiza la 37-38 săptămâni de amenoree. În cazul placentelor cu aderenţă anormală (accreta, increta) operaţia cezariană se va realiza la 36-37 săptămâni de amenoree cu administrare de corticosteroizi cu 48 de ore înainte, fără necesitatea documentării maturizării pulmonare fetale prin amniocenteză.

B

Argumentare

Datele colectate din trei studii retrospective monoinstituţionale de tip cohortă care au inclus gravide cu antecedente de operaţii cerzariene, la care s-a confirmat la o sarcină ulterioară diagnosticul de placenta accreta, au arătat că, în absenţa factorilor de risc pentru naşterea prematură, este sigură naşterea prin operaţie cezariană programată la 36 de săptămâni de gestaţie. ⁽¹⁾

IIa

Standard

Naşterea în intervalul de gestaţie 34 săptămâni şi 0 zile - 36 săptămâni şi 6 zile trebuie luată în considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată cu antecedente de sângerare vaginală sau alţi factori de risc pentru naşterea prematură.

B

Argumentare

Riscul de sângerare, travaliu sau sângerare şi travaliu care să necesite intervenţie cezariană de urgenţă creşte cu creşterea vârstei de gestaţie, pe când riscul de morbiditate asociat cu prematuritatea descreşte. Riscul unei sângerări asociate cu placenta praevia este de 4,7% la 35 săptămâni de gestaţie, de 15% la 36 de săptămâni, de 30% la 37 săptămâni şi de 59% la 38 de săptămâni de gestaţie.⁽¹⁾

IIb

Recomandare

În alegerea căii de naştere trebuie să se ia în considerare următoarele elemente: amploarea hemoragiei, raportul între marginea inferioară a placentei şi OCI, dilataţia orificiului intern şi starea fătului.

E

Standard

Operaţia cezariană de urgenţă se va realiza dacă:

- apare sângerare vaginală cu semne de suferinţă fetală acută

- hemoragie importantă care pune în pericol viaţa mamei.

B

Standard

Modalitatea de naştere trebuie aleasă în funcţie de datele clinice coroborate cu cele ecografice. Dacă marginea inferioară placentară este la mai puţin de 2 cm faţă de orificiul cervical intern în al treilea trimestru, se va indica operaţia cezariană, mai ales dacă grosimea placentară este crescută (peste 2 cm).

B

Argumentare

Pacientele la care marginea inferioară a placentei se află la o distanţă mai mică de 20 mm de orificiul cervical intern în cel de-al treilea trimestru de sarcină au un risc mai crescut de a naşte prin operaţie cezariană, mai ales când grosimea marginii placentare este crescută (mai mare de 10 mm) şi/sau conţine un ecou cu aspect spongios sau un sinus marginal.⁽¹⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că, în cazul în care marginea placentară inferioară este la mai mult de 2 cm faţă de orificiul cervical intern există posibilitatea naşterii pe cale vaginală, în lipsa altor contraindicaţii în acest sens.

B

Argumentare

Cele mai multe studii arată că examenul ecografic care stabileşte situaţia polului inferior placentar şi grosimea placentară este esenţial în stabilirea căii de naştere. Cu cât placenta este mai subţire (cu o grosime de 1 cm) cu atât naşterea vaginală poate fi luată în considerare. Chiar în cazul placentelor jos inserate cu marginea inferioară la peste 2 cm de orificiul cervical intern, rata operaţiei cezariene ajunge la 40-90%.^(8,9)

IIb

Standard

În prezenţa unui diagnostic confirmat de vasa praevia în trimestrul al treilea de sarcină, naşterea prin operaţie cezariană programată ar trebui să se realizeze în mod ideal înainte de debutul travaliului.

A

Standard

Din aceste considerente, administrarea de corticosteriozi pentru maturarea pulmonară se recomandă a fi făcută începând cu 32 de săptămâni de gestaţie, datorită riscului crescut de naştere prematură.

Algoritmul alegerii căii de naştere este prezentat schematic în Anexa 4.

B

Standard

Operaţia cezariană va fi decisă de către medic şi poate fi:

- electivă;

- de urgenţă - în condiţiile suferinţei fetale acute sau riscului matern.

B

Recomandare

O cerinţă minimă pentru o operaţie cezariană programată pentru diagnosticul de placenta praevia este aceea ca intervenţia să fie realizată de un operator cu experienţă.

C

Argumentare

Complicaţiile materne ale unei intervenţii cezariene cresc atunci când operatorul principal este un medic în pregătire comparativ cu situaţia în care operatorul principal este unul cu experienţă. Placenta praevia este frecvent asociată cu complicaţii suplimentare, inclusiv cu prezentaţii non-cefalice (transverse sau pelviene) care necesită manevre intraoperatorii complexe pentru extracţia fătului.⁽¹⁾

IV

Standard

Operaţia cezariană programată pentru anomalii de aderenţă placentară trebuie manageriată de o echipă multidisciplinară, care trebuie să includă un medic primar anestezist, obstetricieni şi ginecologi cu experienţă în astfel de cazuri şi alţi medici din specialităţi chirurgicale, în funcţie de situaţie.

C

Argumentare

Ghidurile Colegiului American de Obstetrică şi Ginecologie evidenţiază faptul că, pentru a creşte siguranţa pacientului, intervenţia chirurgicală trebuie realizată de o echipă de obstetricieni cu experienţă care trebuie să includă un obstetrician cu experienţă chirurgicală, dar şi chirurgi din alte specialităţi (urologi, chirurgi generalişti, ginecologi cu specializare în chirurgia oncologică ginecologică), în cazul în care situaţia o cere.⁽¹⁾

IV

Recomandare

În cazul unei operaţii cezariene programate pentru diagnosticul de placenta praevia sau placenta jos inserată, un obstetrician cu experienţă (de obicei medic primar) şi un medic anestezist cu experienţă (de obicei medic primar) ar trebui să fie prezenţi în sala de operaţii unde are loc intervenţia chirurgicală.⁽¹⁾

B

Recomandare

În cazul în care operaţia cezariană se realizează de urgenţă, medicul obstetrician cu experienţă şi medicul anestezist cu experienţă trebuie solicitaţi de urgenţă pentru a fi prezenţi în sala de operaţii.

E

Recomandare

Operaţia cezariană în placenta praevia se va realiza într-o unitate spitalicească care trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

- să existe un medic obstetrician în permanenţă

- să existe medic anestezist în permanenţă

- să existe preparate de sânge disponibile

- să existe echipă multidisciplinara în vederea consultului preoperator

- discuţie şi consimţământ informat al pacientului, preoperator

- disponibilitatea secţiei de terapie intensivă.

E

Recomandare

Este recomandat ca medicul, în momentul obţinerii consimţământului informat al pacientei, să prezinte următoarele riscuri specifice operaţiei cezariene asociate cu placenta praevia şi care diferă faţă de riscurile unei operaţii cezariene fără această asociere. Aceste riscuri sunt: riscuri majore şi riscuri frecvente. Riscurile majore sunt: histerectomia de urgenţă, boala trombembolică, laparatomia în perioada imediat postoperatorie, leziuni vezicale şi ureterale, placenta praevia la o sarcină ulterioară.

C

Argumentare

Riscul de hemoragie masivă, împreună cu existenţa posibilităţii de transfuzii sangvine, a fost estimat de a fi de 12 ori mai mare în cazul operaţiilor cezariene pentru placenta praevia comparativ cu cel asociat operaţiilor cezariene pentru alte indicaţii.⁽¹⁾

IV

Standard

Este obligatorie disponibilitatea preparatelor de sânge compatibile pentru perioada postoperatorie, în mod deosebit în cazul PA. Nu sunt date care să recomande folosirea obligatorie a transfuziei autologe în sângerarea din placenta praevia.

A

Recomandare

Dacă o pacientă cu placentă praevia accreta refuză preoperator transfuzia sangvină, se recomandă, în măsura posibilităţilor, transferul într-o unitate în care să fie disponibilă radiologia intervenţională, în vederea embolizării vasculare ca tratament al hemoragiei abundente postpartum.

B

Recomandare

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că anestezia regională este considerată sigură şi este asociată cu un risc mai scăzut de sângerare comparativ cu anestezia generală în cazul operaţiei cezariene indicată la pacientele cu placentă praevia sau placentă jos inserată.⁽¹⁾

A

Recomandare

Pacientele la care placenta praevia are o inserţie anterioară şi pacientele cu o placentă jos inserată trebuie informate asupra posibilităţii de convertire a anesteziei regionale la anestezie generală dacă situaţia o cere şi trebuie să îşi dea acordul anterior intervenţiei chirurgicale. ⁽¹⁾

A

Standard

În cazul pacientelor instabile hemodinamic operaţia cezariană trebuie efectuată sub anestezie generală.

B

Recomandare

Se recomandă practicarea operaţiei cezariene sub anestezie regională în cazul pacientelor stabile hemodinamic, în absenţa urgenţei obstetricale.

B

Argumentare

Un studiu recent de tip caz-control a identificat anestezia generală ca fiind unul dintre principalii factorii de risc pentru hemoragie maternă la gravidele cu placenta praevia.⁽¹⁾

IIa

Standard

Trebuie realizată incizie verticală la nivel tegumentar şi/sau la nivel uterin în cazul în care fătul este într-o prezentaţie transversă pentru a evita placenta, în special dacă vârsta de gestaţie este sub 28 de săptămâni de gestaţie.

B

Argumentare

În cazul unei placente praevia cu inserţie anterioară, incizia transplacentară este frecvent asociată cu o hemoragie maternă mai importantă. Un studiu retrospectiv de tip cohortă a concluzionat că evitarea unei incizii transplacentare, în cazul unei placente praevia cu inserţie anterioară, după 24 de săptămâni de gestaţie, reduce necesarul de transfuzii materne intra- şi post-operator. O incizie în forma literei "J" la nivel uterin, la pacientele cu placenta praevia, a fost evaluată printru studiu retrospectiv de mici dimensiuni şi a fost demonstrată ca scăzând pierderea intraoperatorie de sânge şi ca facilitând extracţia fătului.⁽¹⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să evite traversarea patului placentar când pătrunde în uter. Localizarea ecografică precisă preoperatorie este esenţială. Dacă traversarea placentei este inevitabilă, extracţia copilului şi clamparea cordonului ombilical trebuie să fie cât mai rapidă.

C

Argumentare

În cazul traversării placentei, hemoragia care apare rapid de la nivelul vaselor fetale duce la anemia acută severă a nou-născutului. ⁽³⁾

IV

Standard

Dacă măsurile farmacologice eşuează să controleze hemoragia, se recomandă iniţierea cât mai rapidă a tamponadei intrauterine şi/sau a tehnicilor chirurgicale de hemostază.

B

Argumentare

Tamponada intrauterină cu balon, diferitele tipuri de suturi compresive şi tehnicile de ocluzie ale arterelor uterine au fost din ce în ce mai utilizate în ultimii ani la pacientele cu placenta praevia cu scopul de a controla, de a reduce sau de a stopa hemoragia intraoperatorie sau din perioada postoperatorie/postpartum. Serii de cazuri în care s-au folosit catetere cu balon hidrostatic intrauterin, incluzând aici balonul Bakri, balonul BT-Cath, sau sonda Sengstaken-Blakemore, la pacientele cu placenta praevia au raportat un succes în controlarea hemoragiei în postpartum, cu procente variind între 75% şi 88%.⁽¹⁾

III

Suturile compresive uterine şi suturile endouterine sunt tehnici bine cunoscute pentru controlul hemoragiei datorate hipotoniei uterine în postpartum. Cea mai cunoscută tehnică de sutură a fost descrisă de B-Lynch în 1997. O tehnică combinată între sutura B-Lynch şi utilizarea balonul hemostatic intrauterin a fost folosită cu succes pentru prevenirea sângerării în postpartum, la pacientele cu placenta praevia.⁽¹⁾

Standard

În cazul placentei praevia accreta, deschiderea uterului trebuie să se realizeze la distanţă de placentă, iar extragerea fătului să se facă pe cât posibil fără a antrena extracţia placentei.

C

Standard

Recurgerea cât mai precoce la histerectomia de hemostază este recomandată dacă celelalte mijloace de hemostază (medicală sau chirurgicală) s-au dovedit ineficiente.

B

Standard

Histerectomia de necesitate în timpul intervenţiei cezariene se recomandă să se realizeze cu placenta lăsată in situ, fără a se încerca extracţia acesteia.⁽¹⁾

C

Recomandare

Când extensia placentei accreta este limitată, atât în profunzime, cât şi în suprafaţă, şi întregul pat de inserţie placentară este accesibil şi vizualizabil (exemplu - complet anterior, fundic sau posterior fără invazie pelvină profundă), intervenţiile de conservare a uterului pot fi fezabile, inclusiv rezecţia miometrială parţială.

E

Recomandare

Tehnicile chirurgicale de conservare a uterului trebuie încercate doar de chirurgi care lucrează în echipe cu experienţă în managementul unor astfel de cazuri şi după o consiliere a pacientei în privinţa riscurilor şi după obţinerea unui consimţământ informat.

C

Argumentare

Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie recomandă histerectomie după intervenţie cezariană programată, înainte de termen, cu placenta lăsată in situ, pentru cazurile de placentă cu aderenţă anormală (placenta accreta spectrum), această intervenţie fiind asociată cu o morbiditate de cauză hemoragică ridicată. În cazul unei suspiciuni înalte de placentă accreta la momentul operaţiei cezariene, majoritatea membrilor Societăţii Americane de Medicină Materno-Fetală şi bordul de experţi al FIGO au practicat histerectomie.⁽¹⁾

IV

Opţiune

La momentul actual nu există suficiente date pentru a recomanda utilizarea de stenturi ureterice în cazurile cu placentă cu aderenţă anormală.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că tratamentul conservator al placentei praevia accreta, atunci când gravida sângerează, este foarte puţin probabil să fie încununat de succes, astfel putând fi afectat negativ prognosticul matern.

E

Standard

Există date insuficiente care să susţină intervenţiile de conservare a uterului în cazul placentei percreta, iar pacientele trebuie informate asupra riscului crescut de complicaţii peripartum şi secundare, inclusiv despre necesitatea, în unele cazuri, dehisterectomie per secundam.

C

Argumentare

Următoarele 4 abordări au fost descrise:

1. Histerectomie per primam, după extracţia fătului, fără încercarea de detaşare a placentei din patul de inserţie.

2. Extracţia fătului evitând placenta, cu sutura tranşei de histerotomie, lăsând placenta in situ.

3. Extracţia fătului, evitând placenta, urmată de excizia parţială a peretelui uterin, la nivelul patului de inserţie placentară şi sutura uterului.

4. Extracţia fătului, evitând placenta, lăsând-o in situ, intervenţie urmată la 3-7 zile de histerectomie per secundam, după intervenţia primară.⁽¹⁾

Nu există studii observaţionale bine controlate şi ca atare, nu există recomandări ferme care să fie făcute.⁽¹⁾

IV

Recomandare

Histerectomia electivă peripartum poate să nu fie o opţiune dacă pacientele îşi doresc conservarea uterului sau dacă echipa chirurgicală consideră inadecvată o astfel de intervenţie într-un anumit context dat.

C

Recomandare

Când placenta este lăsată in situ, medicului îi este recomandat să gândească o conduită terapeutică ce include examinări clinice repetate, reevaluări ecografice şi acces la îngrijiri de urgenţă în cazul în care pacienta dezvoltă complicaţii ca infecţie sau sângerare.

C

Argumentare

Pacienta trebuie informată asupra riscului de sângerare vaginală cronică, sepsis, şoc septic, peritonită, necroză uterină, fistulă, leziuni ale organelor vecine, edem pulmonar acut, insuficienţă renală acută, tromboză venoasă profundă sau trombembolism pulmonar.⁽¹⁾

IV

Standard

Terapia adjuvantă cu metotrexat nu trebuie utilizetă în cazul conduitei expectative.

C

Argumentare

Aceasta nu şi-a dovedit eficienţa şi prezintă efecte secundare semnificative.⁽¹⁾

4

Recomandare

Se recomandă realizarea unor studii randomizate mai mari pentru a determina siguranţa şi eficacitatea radiologiei intervenţionale, înainte ca această tehnică să fie recomandată de rutină în managementul placentei cu aderenţă anormală.

E

Standard

În cazul unei placente cu aderenţă anormală (placenta accreta spectrum),diagnosticată după extracţia fătului, se recomandă ca placentă să fie lăsată in situ şi să se practice histerectomie de urgenţă.

E

Recomandare

În cazul în care, la momentul unei intervenţii cezariene, la o pacientă cu antecedente de naşteri prin operaţie cezariană, în care atât pacienta cât şi fătul sunt stabili, se constată la deschiderea cavităţii abdominale o placentă percreta, intervenţia cezariană trebuie temporizată până la momentul când o echipă cu experienţă este prezintă în sala de operaţie şi până când resursele necesare au fost mobilizate şi produse de sânge sunt disponibile. Aceasta poate însemna chiar şi închiderea abdomenului matern şi transfer de urgenţă într-o unitate care dispune de toate resursele necesare pentru o astfel de intervenţie (resurse umane şi materiale).

E

Opţional

Naşterea pe cale vaginală poate fi luată în considerare dacă:

- polul inferior placentar este la peste 2 cm de orificiul cervical intern;

- status hemodinamic matern stabil;

- lipsa semnelor de suferinţă fetală.

E

Standard

Dacă polul inferior placentar este la peste 2 cm faţă de orificiul cervical intern, decizia privind naşterea vaginală trebuie să ţină cont şi de grosimea placentară, angajarea craniului fetal, posibilitatea ca acesta să comprime placenta şi să împiedice sângerarea.

E

Standard

Se recomandă ca pacientele cu placenta praevia la care se ia în calcul naşterea pe cale vaginală să fie sfătuite să se prezinte la spital cât mai repede posibil de la debutul contracţiilor sistematizate.

E

Standard

Se recomandă ca în sala de naştere să se păstreze un abord venos continuu, monitorizare fetală continuă, să se aibă la dispoziţie preparate de sânge şi să se asigure posibilitatea efectuării operaţiei cezariene de urgenţă.

E

Recomandare

În cazul sângerării postpartum se pot administra agenţi uterotonici, dacă sângerarea se datorează atoniei uterine.

E

Recomandare

Medicului i se recomandă iniţierea antibioterapiei profilactică în caz de:

- operaţie cezariană;

- anemie maternă severă;

- extracţie manuală a placentei.

B

Argumentare

Morbiditatea infecţioasă maternă creşte semnificativ în aceste situaţii.⁽¹⁾

IIa