Secţiunea 1 - 6.1 Asistenţa prenatală - Ghid din 2019 privind placenta praevia

M.Of. 738 bis

În vigoare

Versiune de la: 10 Septembrie 2019

SECŢIUNEA 1:6.1 Asistenţa prenatală

1.6.1.1 Consilierea

Standard	Din trimestrul II de sarcină medicul trebuie să informeze pacienta în legătură cu diagnosticul de placenta praevia şi să o consilieze privind: - reducerea activităţii fizice - evitarea contactului sexual - posibilitatea deplasării rapide la spital - semnalarea către medic în cel mai scurt timp a apariţiei contracţiilor uterine (inclusiv dureri surde suprasimfizare) sau sângerării vaginale.1	B
Standard	Trebuie să se discute cu toate gravidele cu placenta praevia şi cu partenerii lor despre modalitatea de naştere. De asemenea, indicaţiile pentru transfuzii sangvine sau de produse derivate din sânge şi indicaţiile de histerectomie trebuie să le fie prezentate, iar refuzul transfuziilor sangvine, a produselor derivate din sânge sau a celorlalte variante terapeutice trebuie clar documentat1.	B
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că placenta praevia şi placenta jos inserată cu inserţie anterioară comportă un risc crescut de sângerare obstetricală şi histerectomie de necesitate cu scop hemostatic. Naşterea trebuie să se realizeze într-o maternitate care poate oferi acces la îngrijiri de terapie intensivă.	C
Argumentare	Naşterea trebuie să se realizeze într-o maternitate care poate oferi acces la îngrijiri de terapie intensivă.	IV
Standard	Prevenţia şi tratamentul anemiei în perioada antenatală la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată trebuie să realizeze de o manieră similară cu cea a pacientelor care nu prezintă această patologie.	C
Standard	La pacientele cu o placentă jos inserată asimptomatică în trimestrul al III-lea de sarcină, modul de naştere trebuie discutat pe baza statusul clinic, a preferinţelor pacientei şi susţinut de aspectele identificate la examinarea ecografică, incluzând şi distanţa dintre marginea inferioară a placentei şi poziţia craniului fetal evaluată prin ecografie transvaginală.	C
Standard	Gravidele cu placenta praevia centrală vor naşte prin operaţie cezariană.	C

2.6.1.2 Asistenţa în ambulator în trimestrul III de sarcină la gravida cu placentă praevia

Standard	Posibilitatea ca gravida să fie urmărită în condiţii de ambulator în trimestrul III presupune domiciliul în proximitatea unui spital, prezenţa constantă a unei persoane care să o acompanieze şi consimţământul informat al pacientei. În cazul pacientei asimptomatice obiectivele principale în trimestrul III sunt: - stabilirea diagnosticului cert de placenta praevia sau dacă localizarea s-a ameliorat; - stabilirea gradului de aderenţă a placentei (PA); - reducerea riscului de sângerare; - determinarea momentului optim pentru efectuarea operaţiei cezarienei.	C
Recomandare	Se recomandă următoarea schemă de monitorizare a localizării placentare: - dacă la 32 săptămâni marginea inferioară este la mai mult de 2 cm de orificiul cervical intern, localizarea placentară se consideră a fi normală şi nu se mai indică reevaluare în acest sens până în săptămâna 36; - examenul Doppler color este util în confirmarea localizării marginii inferioare placentare şi excluderea vaselor praevia; - dacă în săptămâna 36 orificiul cervical intern este acoperit de placentă, se programează operaţia cezariană; - dacă în săptămâna 36 marginea inferioară a placentei se află la o distanţă sub 2 cm faţă de orificiul cervical intern se discută cu pacienta riscurile şi beneficiile travaliului. Riscul sângerării creşte cu cât scade distanţa între orificiul cervical intern şi marginea inferioară placentară; - la orice examinare ecografică trebuie exclusă posibilitatea existenţei PA; în aceste cazuri atitudinea antepartum este similară cu cea din placenta praevia, dar riscurile naşterii sunt diferite.	C
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că nu se poate realiza o estimare a riscului de sângerare spontană, a momentului când va putea apare sângerarea sau a volumului şi frecvenţei sângerărilor.	B
Argumentare	Măsurile care trebuie luate în acest sens includ: - evitarea tactului vaginal - evitarea după 20 de săptămâni de gestaţie a contactului sexual, exerciţiilor sau efortului fizic, stat prelungit în picioare.	III
Standard	Pentru administrarea corticoterapiei în perioada prenatală la pacientele cu placentă praevia şi vârstă gestaţională mai mică de 34-35 săptămâni trebuie consultat Ghidul clinic "Naşterea înainte de termen".1	A
Standard	Momentul naşterii trebuie adaptat în funcţie de simptomatologia antenatală, iar pentru pacientele cu placenta praevia asimptomatice, naşterea ar trebui să aibă loc între 36 săptămâni şi 0 zile şi 37 săptămâni şi 0 zile.1	B

3.6.1.3 Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară sau moderată asociate placentei praevia

3.1.6.1.3.1 Măsuri nespecifice

Standard	Sângerarea în placenta praevia este urgenţă obstetricală şi presupune internare în secţia de obstetrică-ginecologie. Obiectivele principale la internare sunt: - asigurarea stabilităţii hemodinamice materne - stabilirea necesităţii operaţiei cezariene de urgenţă.	A
Recomandare	Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că evaluarea cantităţii de sânge pierdut este dificilă, are acurateţe redusă şi include: - evaluare vizuală în timpul examinării locale cu specul vaginal - aprecierea materialelor sanitare şi obiectelor personale îmbibate cu sânge - analize de laborator, inclusiv evaluare pentru coagulopatie (nivel de fibrinogen, APTT, timp de protrombină).	E
Standard	La pacientele cu particularităţi de crază sangvină (trombofilie, boli de colagen) este utilă colaborarea cu medicul hematolog, având în vedere riscul înalt trombembolic.	C
Standard	Stabilizarea pacientei folosind soluţii cristaloide (Soluţie Ringer, Ser fiziologic) şi/sau transfuzie de sânge, dacă tahicardia şi hipotensiunea nu se corectează rapid după administrarea acestora sau valorile hemoglobinei sunt < 8 g/dl.	B

3.2.6.1.3.2 Corticoterapia

Standard	Trebuie administraţi corticosteroizii gravidelor simptomatice cu placenta praevia conform Ghidului clinic "Naşterea înainte de termen".	A
Argumentare	Comparativ cu placebo sau fără tratament antenatal cu corticosteroizi (betametazonă, dexametazonă sau hidrocortizon), corticoterapia antenatală este asociată cu o reducere a incidenţei morbidităţilor neonatale cele mai importante asociate prematurităţii (sindromul de detresă respiratorie - risc relativ mediu 0,66, 95% CI 0,56-0,77; hemoragia intraventriculară - risc relativ mediu 0,66, 95% CI 0,40-0,76; enterocolită necrotizantă - risc relativ 0,50, 95% CI 0,32-0,78), cât şi cu o reducere a mortalităţii perinatale (risc relativ 0,72, 95% CI 0,58-0,89).⁽¹⁾	Ia

3.5.6.1.3.5 Tocoliza

Standard	Tocoliza NU va fi folosită pentru a temporiza naşterea în cazul gravidelor cu sângerare majoră, instabile hemodinamic sau cu suferinţă fetală.	A
Opţiune	Este relativ contraindicată în sângerarea medie din placenta praevia.	E
Standard	Trebuie indicată tocoliza în următoarele situaţii în condiţii de membrane intacte: - între 24 şi 36 săptămâni de amenoree; - sângerare vaginală absentă sau minimă; - pacientă stabilă hemodinamic; - absenţa corioamniotitei; - contracţii uterine dureroase; - dacă nu există contraindicaţii materne sau fetale pentru tocoliză.	B
Standard	Pentru pacientele care se prezintă cu placentă praevia sau jos inserată simptomatice trebuie realizată tocoliza pentru 48 de ore, dacă nu există sângerare vaginală majoră, instabilitate hemodinamică maternă sau suferinţă fetală, pentru a facilita administrarea cortiocoterpiei antenatale.	A
Argumentare	Un review sistematic care a încercat să determine dacă tocoliza prelungită (48 de ore sau mai mult), la pacientele înainte de termen, cu placentă praevia simptomatice, îmbunătăţeşte statusul perinatal al nou-născutului a identificat 2 studii retrospective (număr total de pacienţi = 217) şi un studiu randomizat prospectiv (număr de pacienţi = 60). Rezultatele studiului randomizat au arătat ca sarcina poate fi prelungită pentru mai mult de 7 zile cu terapie tocolitică continuă (risc relativ 3,10, 95% CI 1,38-6,96). Când datele au fost coroborate cu analizele din studiile retrospective, rezultatele nu au atins nivelul de semnificaţie statistică. ⁽¹⁾	Ib
Standard	Tocoliza trebuie indicată în cazul rupturii premature de membrane înainte de 34 săptămâni de sarcină în următoarele condiţii: - pacientă stabilă hemodinamic; - lipsa corioamniotitei; - dacă nu există contraindicaţii materne şi fetale pentru tocoliză.	B
Opţiune	Chiar dacă până în prezent au fost folosite beta-mimetice, rămâne de stabilit care este medicamentul cel mai indicat, având în vedere efectele adverse ale beta-mimeticelor.	B
Argumentare	Nu există date ştiinţifice care să argumenteze eficienţa tocolizei profilactice la gravida cu placenta praevia. Etiologia sângerării din placenta praevia se poate datora atât dezvoltării segmentului, dar poate fi iniţiată şi de contractilitatea uterină.⁽⁵⁾	IIb
Standard	Dacă naşterea se indică din motive materne sau fetale, tocoliza nu este indicată pentru prelungirea sarcinii.	B

3.6.6.1.3.6 Cerclajul colului uterin

Standard	Nu se indică efectuarea cerclajului colului uterin în timpul sângerării din placenta praevia în scopul opririi sângerării şi prelungirii sarcinii.	A
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că existenţa placentei praevia asimptomatice nu reprezintă o contraindicaţie pentru efectuarea cerclajului de col uterin în condiţiile existenţei incontinenţei cervico-istmice.	C
Argumentare	Cerclajul a fost folosit în aceste cazuri pornind de la teoria că ar împiedica destinderea prematură a istmului care ar duce la clivaj în patul de inserţie placentară. Această abordare nu este demonstrată a avea un fundament ştiinţific până în prezent.⁽⁵⁾	IV

3.7.6.1.3.7 Profilaxia bolii tromboembolice

Standard

Trebuie indicată realizarea profilaxiei trombembolice în următoarele situaţii:

- gravide cu risc trombembolic înalt (vezi ghidul "Boala trombembolică în sarcină şi lehuzie");

- gravide cu tulburări de crază sangvină preexistentă;

- gravide cu imobilizare prelungită în pat.

Recomandare

Se recomandă încurajarea mobilizării gravidei ori de câte ori este posibil, pentru reducerea riscului trombembolic. Se recomandă folosirea contenţiei elastice a membrelor inferioare. Este preferată heparina nefracţionată în locul acţiunii heparinei cu greutate moleculară mică.

Profilaxia trombembolică trebuie atent discutată în cazul pacientelor cu risc înalt de sângerare, iar decizia trebuie luată individual pentru fiecare caz în parte, limitând indicaţiile pentru cazurile cu risc trombembolic înalt.

3.9.6.1.3.9 Conduita în cazul pacientelor stabile după episodul de sângerare

Standard	Medicul trebuie să informeze pacientele sub 34 de săptămâni de sarcină, stabile hemodinamic şi cu evaluare fetală fără risc, asupra faptului că sunt candidate pentru conduita expectativă.	B
Argumentare	Scopul este de a prelungi durata sarcinii pentru o creştere şi o maturare fetală corespunzătoare, dar fără a supune mama la un risc crescut pentru sângerare recurentă.	IIb
Standard	Dacă sângerarea se opreşte după primul sau al doilea episod şi îndeplineşte următoarele criterii, gravida poate fi externată:⁽¹⁸⁾ - să se poată întoarce la spital în maxim 20 de minute - să fie compliantă şi să înţeleagă recomandările medicale - să înţeleagă riscurile supravegherii ambulatorii - să fie capabilă să respecte recomandarea privind lipsa efortului fizic şi repausul la pat la domiciliu.	C
Recomandare	Dacă apare cel de al treilea episod de sângerare în trimestrul III de sarcină, se recomandă spitalizarea pacientei până la naştere.	B
Argumentare	Datele ştiinţifice indică faptul că riscul realizării a unei cezariene de urgenţă creşte cu creşterea numărului de episoade de sângerare antepartum.⁽⁶⁾	IIb
Standard	Naşterea în intervalul de gestaţie 34 săptămâni şi 0 zile - 36 săptămâni şi 6 zile trebuie luată în considerare la pacientele cu placenta praevia sau placentă jos inserată şi antecedente de sângerare vaginală sau alţi factori de risc asociaţi pentru naşterea prematură.	B

Standard	Se vor administra 300 micrograme imunoglobulină antiD tuturor pacientelor Rh negative cu placentă praevia şi sângerare.	A
Standard	Nu este necesară imunoprofilaxia dacă naşterea va avea loc în mai puţin de 3 săptămâni de la episodul de sângerare.	B
Argumentare	Teoretic, sângerări de la nivelul interfeţei placentare maternofetale pot duce la microtransfuzii feto-materne şi apariţia izoimunizării.	IIa