Capitolul 5 - EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - Ghid din 2019 privind placenta praevia

M.Of. 738 bis

În vigoare

Versiune de la: 10 Septembrie 2019

CAPITOLUL 5:EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

SECŢIUNEA 1:5.1 Diagnosticul clinic de placentă praevia

Standard	Diagnosticul clinic de placenta praevia nu se poate stabili cu certitudine. Medicul trebuie să ridice suspiciunea clinică de placentă praevia dacă: - pacienta se prezintă pentru sângerare vaginală spontană după 24 de săptămâni de amenoree; - absenţa contracţiilor uterine dureroase; - activitate cardică fetală prezentă şi mişcări active fetale prezente; - tonus uterin normal; - prezentaţie distocică.⁽¹⁾	B
Recomandare	Se recomandă ca medicul să informeze pacienta asupra faptului că, uneori pot fi asociate următoarele condiţii: ruptura prematură de membrane, restricţia de creştere intrauterină, antecedente de placenta praevia sau placenta accreta (PA).	E
Recomandare	Se recomandă ca diagnosticul pozitiv definitiv să fie stabilit numai după efectuarea examenului ecografic. Suspiciunea de placentă praevia creşte odată cu asocierea mai multor criterii din cele menţionate anterior.	E
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că naşterea prin operaţie cezariană este asociată cu un risc crescut de placenta praevia la sarcinile următoare. Riscul creşte cu numărul de intervenţii cezariene din antecedente.	A
Argumentare	Un review sistematic şi o metaanaliză a 22 de studii, care au inclus 2 milioane de naşteri, au indicat o creştere a incidenţei placentei praevia de la 10 la 1.000 de naşteri în cazul pacientelor cu o singură intervenţie cezariană în antecedente la 28 la 1.000 de naşteri la pacientele cu trei sau mai multe naşteri prin operaţie cezariană în antecedente.⁽¹⁾ O metaanaliză din 2014 a confirmat aceste rezultate şi a raportat un risc relativ (odds ratio - OR) de 1,47 (95% CI 1,44-1,51) pentru placenta praevia după o naştere prin operaţie cezariană în antecedente.⁽¹⁾	Ia
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că tehnicile de reproducere umană asistată şi tabagismul matern cresc riscul de placenta praevia.	A
Argumentare	Tehnicile de reproducere asistată sunt asociate cu un risc mai crescut de placenta praevia, independent de incidenţa crescută a sarcinilor multiple ce rezultă în urma acestor tehnici.⁽¹⁾ O metaanaliză din 2016 care a studiat incidenţa placentei praevia în cazul sarcinilor monofetale obţinute prin tehnici de reproducere umană asistată a raportat un raport de risc (risk ratio) de 3,71 (95% CI 2,67) pentru placenta praevia, rezultat confirmat şi de o metaanaliză din 2017.⁽¹⁾	Ia

SECŢIUNEA 2:5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

Standard	Medicul trebuie să recomande screening-ul de rutină pentru placenta praevia între 20 şi 22 de săptămâni, odată cu efectuarea ecografiei morfologice fetale, când se poate stabili localizarea, gradul, ecogenitatea placentară, precum şi inserţia cordonului.^{(2, 3, 4)}	B
Standard	Termenul de "placenta praevia" trebuie folosit când placenta se află în raport direct cu orificiul cervical intern.	A
Argumentare	Pentru sarcinile cu vârstă de gestaţie mai mare de 16 săptămâni este recomandat să se folosească termenul de "placentă jos inserată" pentru cazurile în care marginea inferioară a placentei se află la o distanţă mai mică de 20 mm faţă de orificiul cervical intern pe ecografia transabdominală şi/sau pe cea transvaginală.⁽¹⁾	Ia
Standard	Medicul trebuie să stabilească diagnosticul pozitiv prin următoarele metode de investigaţie paraclinică: ecografie transvaginală (ETV) şi ecografie transabdominală (ETA).^(1,4)	A
Opţiune	Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) poate stabili cu acurateţe diagnosticul de placenta praevia în acele unităţi medicale care deţin aparatura necesară. Este superioară ETA, dar rareori aduce informaţii superioare faţă de ETV, pentru localizarea placentei.	E

1.5.2.1 Ecografia obstetricală transvaginală

Standard	Ecografia transvaginală este gold standard pentru diagnosticul placentei praevia.	A
Argumentare	Incidenţa acurateţei diagnosticului prin ETV este ridicată adică: sensibilitate 87,5%, specificitate 98%, valoare predictivă pozitivă 94,3%, valoare predictivă negativă 97,6%.⁽¹⁾	Ib
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că ETV este sigură şi nu comportă riscuri chiar şi în cazul prezenţei sângerării vaginale.	C
Argumentare	Ecografia transvaginală îmbunătăţeşte acurateţea identificării inserţiei placentare, în particular în cazul placentelor cu inserţie posterioară sau dacă ecografia transabdominală nu este clară, spre exemplu, în cazul obezităţii materne sau a prezenţei unor mioame uterine de mari dimensiuni.⁽¹⁾	IV
Recomandare	Este recomandat să se menţioneze în buletinul ecografic distanţa de la nivelul marginii placentare până la nivelul orificiului cervical intern (OCI) folosind mm ca unităţi de măsură sau în cazul în care placenta acoperă OCI valoarea în mm cu care acoperă OCI.	B
Argumentare	Dacă marginea placentei ajunge chiar la marginea OCI atunci se notează cu 0 mm.⁽⁴⁾	IIa
Opţiune	Dacă se începe transabdominal examinarea ecografică în cazul suspiciunii de placenta praevia, medicul poate să se continue examinarea cu ETV.	B
Argumentare	Comparând ecografia ETV şi ETA într-un studiu randomizat, Sherman et al. evidenţiază superioritatea ETV.⁽⁴⁾	IIa
Standard	Dacă la ecografia de morfologie fetală din trimestrul al II-lea se identifică o placentă jos inserată (marginea inferioară a placentei la mai puţin de 20 mm de orificiul cervical intern) sau o placentă praevia (care acoperă orificiul cervical intern), i se recomandă medicului o reevaluare ecografică transvaginală la 32 de săptămâni pentru diagnosticul de placentă jos insertă persistentă şi/sau placenta praevia.	C
Argumentare	Momentul pentru examenul ecografic de confirmare din trimestrul al III-lea de sarcină a variat între 32 şi 36 de săptămâni de gestaţie, în funcţie de gradul în care placenta acoperă orificiul cervical intern. De asemenea, stabilirea acestui moment s-a realizat şi în funcţie de riscul estimat de sângerare vaginală prenatală.⁽¹⁾	IV
Standard	În cazul în care placenta acoperă OCI la 18-23 săptămâni de gestaţie, medicul trebuie să efectueze o reevaluare ecografică ulterioară în trimestrul III de sarcină.	B
Argumentare	Dacă OCI este acoperit cu mai mult de 15 mm suprafaţă placentară, atunci probabilitatea ca la termen să avem o placentă praevia este foarte mare.^(3,4)	IIb
Standard	În cazul pacientelor cu o placentă jos inserată persistentă sau o placenta praevia la 32 de săptămâni, care rămân asimptomatice, se recomandă o reevaluare ecografică transvaginală la 36 de săptămâni	C
Argumentare	Pentru a discuta în mod argumentat despre modul de naştere.⁽¹⁾	IV
Recomandare	Dacă la 26 de săptămâni marginea placentei se află la cel puţin 20 de mm distanţă de OCI, medicului îi este recomandat să repete ecografiile la intervale regulate de timp pentru că poziţia placentei se poate schimba.	B
Argumentare	În trimestrul III, dacă placenta acoperă cu cel puţin 20 mm sau mai mult de 20 de mm din suprafaţa sa OCI, atunci probabilitatea ca naşterea să se finalizeze prin operaţie cezariană este foarte mare.⁽¹⁾	IIb
Recomandare	Medicului i se recomandă să efectueze o examinare ecografică obstetricală preoperatorie.	E
Standard	Toate gravidele care la 20-23 de săptămâni prezintă placenta care acoperă parţial sau total OCI vor trebui monitorizate ecografic.	E

2.5.2.2 Ecografia obstetricală transabdominală

Standard	Dacă nu există posibilitatea realizării unei ETV, medicul va efectua o ETA cu ajutorul căreia se poate aprecia raportul între marginea placentei şi OCI.	E
Recomandare	Medicului îi este recomandat să aibă în vedere faptul că ecografia transvaginală pentru diagnosticul de placenta praevia sau placentă jos inserată este superioară ecografiei transabdominale sau transperineale.	E
Standard	Examinarea ecografică transabdominală a placentei trebuie să o cuprindă pe aceasta în secţiune sagitală, parasagitală şi transversă.	B
Recomandare	Diagnosticul de placentă praevia suspectat la 20-23 săptămâni prin ETA se recomandă a fi confirmat prin ETV.	C
Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra faptului că, gravidele care au o operaţie cezariană în antecedente au un risc crescut de apariţie a placentei praevia şi a PA.	C
Argumentare	Dacă placenta este localizată la nivelul peretelui anterior şi acoperă OCI la 20 de săptămâni, urmărirea ecografică a gravidei este esenţială pentru a identifica o PA.⁽¹⁾	IV
Recomandare	În cazul gravidelor asimptomatice la care placenta nu acoperă OCI la 20 de săptămâni şi marginea inferioară este la cel puţin 20 mm distanţă de OCI (chiar dacă este inserată pe peretele anterior), îi este recomandat medicului să reevalueze ecografic placenta la 36 de săptămâni.	C
Recomandare	În cazul gravidelor asimptomatice la care placenta acoperă OCI la 20 de săptămâni sau se ridică suspiciunea unei PA, îi este recomandat medicului să reevalueze placenta la 32 de săptămâni pentru a clarifica diagnosticul de PA şi a putea planifica corect următoarea examinare ecografică şi atitudinea terapeutică.	B
Argumentare	Dintre gravidele care la 32 de săptămâni prezintă o placentă care acoperă OCI, 90% vor avea o placenta praevia şi la termen.⁽¹⁾	III
Recomandare	I se recomandă medicului să se identifice inserţia cordonului ombilical.	E

3.5.2.3 Imagistica prin rezonanţă magnetică

Opţiune	Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică (IRM) în stabilirea diagnosticului de placentă praevia şi PA este încă discutabil. Ea reprezintă o metodă adjuvantă pentru diagnostic.	E
Opţiune	Clinicienii trebuie sa aibă în vedere faptul că valoarea diagnostică a IRM-ului şi a ecografiei în diagnosticul anomaliilor de invazie placentară este similară dacă examinarea ecografică este realizată de experţi.⁽¹⁾	C
Recomandare	Se recomandă efectuarea IRM în unităţile spitaliceşti care dispun de aparatură şi numai în cazurile în care diagnosticul ecografic este neconcludent sau imaginile ecografice prin ETV sau ETA sunt nesatisfăcătoare.	E
Recomandare	Se recomandă IRM în cazul suspiciunii unei PA posterioare. Criteriile de diagnostic prin IRM a PA sunt: - bombarea placentei; - semnal de intensitate variabilă în interiorul placentei determinat de reţeaua vasculară; - benzi intraplacentare de culoare închisă determinate de semnal T2.	E

SECŢIUNEA 3:5.3 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta

Standard	Medicul trebuie să informeze pacienta asupra factoriilor de risc majori pentru placenta cu aderenţă anormală.	B
Argumentare	Aceştia sunt reprezentaţi de antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară, naştere prin operaţie cezariană sau alte intervenţii la nivelul uterului în antecedente, incluzând şi curetajul uterin biopsic.⁽¹⁾	III
Recomandare	Îi este recomandat medicului să trimită pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru placentă cu aderenţă anormală către o clinică cu specialişti cu expertiză în imagistică.	B
Argumentare	Examinarea ecografică are o acurateţe crescută când este realizată de un imagist cu experienţă în diagnosticul placentei cu aderenţă anormală.⁽¹⁾	III
Standard	Pacientele cu antecedente de naşteri prin operaţie cezariană, care la ecografia de morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserţie anterioară sau o placentă praevia, trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei cu aderenţă anormală.	E
Recomandare	Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua profunzimea invaziei şi extensia laterală a invaziei miometriale, în special în cazul placentei cu inserţie posterioară şi/sau la pacientele la care examinarea ecografică sugerează invazie parametrială.	E
Recomandare	Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA, mai ales în următoarele situaţii: - uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene în antecedente; - placenta praevia cu localizare anterioară.⁽¹⁾	B
Standard	Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definiţiile stabilite de Grupul European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group on Abnormally Invasive Placenta). Aceste definiţii standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA, sunt utile atât pentru a facilita diagnosticul, cât şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile clinice viitoare. În funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D, 2D color Doppler, 3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA:^(1,3,4) 1. Ecografie 2D - pierderea "zonei clare" = dispariţia sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub patul placentar (Zona Clară); - lacune placentare anormale = prezenţa a numeroase lacune inclusiv a unora care sunt largi şi neregulate (Finberg grad 3) care conţin un flux sanguin turbulent vizibil şi în scara gri; - întreruperea peretelui vezical = pierderea sau întreruperea ecoului hiperecogen sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină şi lumenul vezicii urinare; - subţierea miometrului = subţierea miometrului care se învecinează cu placenta la mai puţin de 1 mm grosime sau lipsa individualizării miometrului; - bombarea placentei = devierea seroasei uterine faţă de planul normal al acesteia, datorită bombării anormale realizate de ţesutul placentar faţă de vezica urinară; - masa focală exofitică = ţesut placentar care străpunge seroasa uterină şi ajunge să proemine în interiorul vezicii urinare. 2. Ecografie 2D Color Doppler - hipervascularizaţie uterovezicală = semnal color Doppler intens identificat între miometru şi peretele posterior al vezicii urinare, expresia unor vase numeroase sinuoase; - vase penetrante = vase care provin din placentă şi trec de miometru şi seroasă şi pătrund în vezica urinară, cu un traseu perpendicular pe miometru; - lacune placentare = vase din miometru şi care formează lacune sanguine cu un flux sanguin crescut. 3. Ecografie 3D power Doppler - hipervascularizaţie intraplacentară = vase sanguine placentare numeroase,neregulate care formează o reţea complexă, sinuoasă, de calibru diferit; - bombarea placentară; - masă exofitică placentară; - hipervascularizaţie uterovezicală; - vase penetrante. Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele: 1. Ecografia 2D: - absenţa zonei hipoecogene retroplacentare; - zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat; - întreruperea interfeţei hiperecogene dintre seroasă şi vezica urinară; - prezenţa unor formaţiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica urinară; - lacune placentare. 2. Ecografia Doppler color: - imagini lacunare placentare difuze sau focale; - lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent, cu o viteză sistolică peste 15 cm/sec; - hipervascularizaţia la nivelul limitei seroasă-vezica urinară; - dilataţii vasculare sinuoase la nivelul zonei subplacentare. 3. Ecografia Power Doppler color: - vase sanguine numeroase care traversează interfaţa seroasă-vezica urinară; - hipervascularizaţie; - multiple vase ramificate, cu dispoziţie dezordonată.	A
Recomandare	Dintre toate aceste criterii este de reţinut că prezenţa unei hipervascularizaţii anormale între miometru şi peretele vezical şi a lacunelor sanguine la Doppler-ul color, au cea mai bună sensibilitate şi specificitate, în timp ce prezenţa vaselor penetrante are cea mai bună specificitate pentru predicţia PA.	C
Recomandare	Este recomandat ca un buletin ecografic în cazul unei PA să cuprindă semnele ecografice descrise prin ecografie 2D şi 2D Doppler color. În prezent nu este recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă şi semnale 3D power Doppler.	C
Argumentare	Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu aderenţă anormală (vezi Anexa 3) - Raport ecografic recomandat de experţii grupului de lucru internaţional privind AIP - Alfirevic et al (2015).	IV

SECŢIUNEA 4:5.4 Examenul clinic obstetrical

1.5.4.1 Investigarea maternă

Standard	Pacientele cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată persistentă în trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naştere prematură şi de sângerare obstetricală, îngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate nevoilor individuale ale fiecărei paciente.⁽¹⁾	A
Standard	Pacientele cu placenta praevia asimptomatice, la care acest diagnostic se confirmă la examinarea ecografică de la 32 de săptămâni de gestaţie şi care sunt îngrijite la domiciliu, trebuie să îşi asigure măsurile de urgenţă necesare, să aibă o persoană care să poată să le ajute în caz de urgenţă şi să aibă acces facil la spital în cazul unei situaţii de urgenţă.	A
Argumentare	Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sângerare sau contracţii) pot fi dispensarizate în ambulator, cu aceleaşi rezultate ca în cazul pacientelor internate, dar cu costuri mai mici.⁽¹⁾	Ib
Standard	În cazul prezenţei unei sângerări în trimestrul II (15-24 săptămâni) de sarcină sau în trimestrul III, dacă în urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau praevia, acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV.⁽¹⁾	B
Standard	La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, îngrijirea antenatală, incluzând şi spitalizarea, trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei şi circumstanţelor sociale, spre exemplu distanţa dintre domiciliu şi spital, disponibilitatea mijloacelor de transport, caracteristicile episoadelor anterioare de sângerare vaginală, rezultatele examinărilor hematologice de laborator şi statusul privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din sânge.	E
Standard	La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, la care s-a decis internarea, trebuie evaluaţi factori de risc pentru trombembolism venos în sarcină. În urma acestei evaluări trebuie pus în balanţă riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.	C
Argumentare	În urma acestei evaluări trebuie pus în balanţă riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.⁽¹⁾	IV
Standard	Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator în trimestrul al III-lea de sarcină importanţa prezentării de urgenţă la spital în cazul în care acestea prezintă orice fel de sângerare vaginală, inclusiv spotting, contracţii uterine dureroase sau dureri abdominale.	E
Recomandare	Se recomandă ca examinarea clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal să nu se efectueze.	E
Recomandare	În cazul unităţilor medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător, sau al hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o astfel de facilitate, medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia şi cantitatea sângerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical, în special pe baza examenului cu valve.	E
Recomandare	În cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se realizeze concomitent cu: determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului gravidei, pregătirea mijloacelor de reanimare, de transfuzie, a sălii de operaţie, pentru o eventuală intervenţie chirurgicală şi a personalului necesar operaţiei cezariene de urgenţă.	E
Standard	Trebuie să se efectueze cu prudenţă examenul cu valvele sau cu speculul.	B
Standard	Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală.	A
Standard	În cazul prezenţei unei sângerări în trimestrul III de sarcină este indicată ETA şi/sau ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia.	B
Standard	Palparea abdominală poate evidenţia: - uter "de lemn" în trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae; - uter relaxat, moale, sugestiv pentru placenta praevia; - uter asociat cu prezenţa de contracţii uterine.	A
Standard	Examenul cu valvele poate evidenţia prezenţa sau absenţa dilataţiei colului, sau poate identifica o potenţială cauză de sângerare, totodată putând aprecia şi cantitatea de sânge.	B
Recomandare	Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă diagnosticul de placentă praevia centrală; el poate pune în evidenţă dilataţia canalului cervical.	E

2.5.4.2 Investigarea fetală

Standard	Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată în cazul gravidelor în trimestrul III care prezintă sângerări vaginale şi diagnosticul de placenta praevia. Scopul este acela că aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului şi modalităţii de naştere dacă este cazul.	B
Recomandare	În trimestrul II, dacă nu este posibilă evidenţierea activităţii cardiace fetale prin cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA.	C
Recomandare	În cazul în care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă, ea poate fi însoţită de hipoxie fetală şi de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse în evidenţă fie prin ecografie, fie prin examinare cardiotocografică.	C

3.5.4.3 Evaluarea statusului materno-fetal

Standard

Evaluarea statusului materno-fetal se realizează prin:

- evaluarea statusului matern prin examen clinic, ecografie obstetricală, investigaţii de laborator

- evaluarea statusului fetal prin: auscultaţia BCF, ecografie obstetricală (ETA/ETV).

- Cardiotocografie.

Standard

În cazul maternităţilor în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică maternofetală, trebuie să se aprecieze statusul matern şi fetal pe baza criteriilor clinice.

Standard

Trebuie determinaţi următorii parametrii biologici: grup sanguin şi Rh, hemogramă, coagulogramă.