Secţiunea 3 - 5.3 Diagnosticul pozitiv de placenta accreta - Ghid din 2019 privind placenta praevia

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra factoriilor de risc majori pentru placenta cu aderenţă anormală.

B

Argumentare

Aceştia sunt reprezentaţi de antecedentele de placenta accreta la o sarcină anterioară, naştere prin operaţie cezariană sau alte intervenţii la nivelul uterului în antecedente, incluzând şi curetajul uterin biopsic.⁽¹⁾

III

Recomandare

Îi este recomandat medicului să trimită pacientele care prezintă oricare dintre caracteristicile ecografice sugestive pentru placentă cu aderenţă anormală către o clinică cu specialişti cu expertiză în imagistică.

B

Argumentare

Examinarea ecografică are o acurateţe crescută când este realizată de un imagist cu experienţă în diagnosticul placentei cu aderenţă anormală.⁽¹⁾

III

Standard

Pacientele cu antecedente de naşteri prin operaţie cezariană, care la ecografia de morfologie fetală din trimestrul a II-lea prezintă o placentă cu inserţie anterioară sau o placentă praevia, trebuie examinate specific pentru spectrul de patologie al placentei cu aderenţă anormală.

E

Recomandare

Examinarea IRM trebuie folosită complementar examinării ecografice pentru a evalua profunzimea invaziei şi extensia laterală a invaziei miometriale, în special în cazul placentei cu inserţie posterioară şi/sau la pacientele la care examinarea ecografică sugerează invazie parametrială.

E

Recomandare

Se recomandă să se indice examinarea ecografică Doppler color la TOATE pacientele cu placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de PA, mai ales în următoarele situaţii:

- uter cicatricial cu una sau mai multe cezariene în antecedente;

- placenta praevia cu localizare anterioară.⁽¹⁾

B

Standard

Se vor folosi pentru descrierea diagnosticului de PA definiţiile stabilite de Grupul European de Lucru pentru Placentă cu Invazie Anormală (European Working Group on Abnormally Invasive Placenta).

Aceste definiţii standardizate pentru criteriile de diagnostic imagistic al PA, sunt utile atât pentru a facilita diagnosticul, cât şi pentru posibilitatea de a putea compara studiile clinice viitoare.

În funcţie de modalitatea de diagnostic ecografic (2D, 2D color Doppler, 3D) avem următoarele definiţii pentru criteriile de diagnostic ale PA:^(1,3,4)

1. Ecografie 2D

- pierderea "zonei clare" = dispariţia sau neregularitatea zonei hipoecogene de sub patul placentar (Zona Clară);

- lacune placentare anormale = prezenţa a numeroase lacune inclusiv a unora care sunt largi şi neregulate (Finberg grad 3) care conţin un flux sanguin turbulent vizibil şi în scara gri;

- întreruperea peretelui vezical = pierderea sau întreruperea ecoului hiperecogen sau liniei hiperecogene dintre seroasa uterină şi lumenul vezicii urinare;

- subţierea miometrului = subţierea miometrului care se învecinează cu placenta la mai puţin de 1 mm grosime sau lipsa individualizării miometrului;

- bombarea placentei = devierea seroasei uterine faţă de planul normal al acesteia, datorită bombării anormale realizate de ţesutul placentar faţă de vezica urinară;

- masa focală exofitică = ţesut placentar care străpunge seroasa uterină şi ajunge să proemine în interiorul vezicii urinare.

2. Ecografie 2D Color Doppler

- hipervascularizaţie uterovezicală = semnal color Doppler intens identificat între miometru şi peretele posterior al vezicii urinare, expresia unor vase numeroase sinuoase;

- vase penetrante = vase care provin din placentă şi trec de miometru şi seroasă şi pătrund în vezica urinară, cu un traseu perpendicular pe miometru;

- lacune placentare = vase din miometru şi care formează lacune sanguine cu un flux sanguin crescut.

3. Ecografie 3D power Doppler

- hipervascularizaţie intraplacentară = vase sanguine placentare numeroase,neregulate care formează o reţea complexă, sinuoasă, de calibru diferit;

- bombarea placentară;

- masă exofitică placentară;

- hipervascularizaţie uterovezicală;

- vase penetrante.

Criteriile pentru diagnosticul ecografic al PA sunt următoarele:

1. Ecografia 2D:

- absenţa zonei hipoecogene retroplacentare;

- zonă hipoecogenă retroplacentară cu contur neregulat;

- întreruperea interfeţei hiperecogene dintre seroasă şi vezica urinară;

- prezenţa unor formaţiuni exofitice hiperecogene focale care invadează vezica urinară;

- lacune placentare.

2. Ecografia Doppler color:

- imagini lacunare placentare difuze sau focale;

- lacuri vasculare care prezintă un flux vascular turbulent, cu o viteză sistolică peste 15 cm/sec;

- hipervascularizaţia la nivelul limitei seroasă-vezica urinară;

- dilataţii vasculare sinuoase la nivelul zonei subplacentare.

3. Ecografia Power Doppler color:

- vase sanguine numeroase care traversează interfaţa seroasă-vezica urinară;

- hipervascularizaţie;

- multiple vase ramificate, cu dispoziţie dezordonată.

A

Recomandare

Dintre toate aceste criterii este de reţinut că prezenţa unei hipervascularizaţii anormale între miometru şi peretele vezical şi a lacunelor sanguine la Doppler-ul color, au cea mai bună sensibilitate şi specificitate, în timp ce prezenţa vaselor penetrante are cea mai bună specificitate pentru predicţia PA.

C

Recomandare

Este recomandat ca un buletin ecografic în cazul unei PA să cuprindă semnele ecografice descrise prin ecografie 2D şi 2D Doppler color. În prezent nu este recomandat ca buletinul ecografic standard pentru PA să cuprindă şi semnale 3D power Doppler.

C

Argumentare

Ca recomandare de buletin ecografic pentru descrierea placentei cu aderenţă anormală (vezi Anexa 3) - Raport ecografic recomandat de experţii grupului de lucru internaţional privind AIP - Alfirevic et al (2015).

IV