Secţiunea 4 - 5.4 Examenul clinic obstetrical - Ghid din 2019 privind placenta praevia

Standard

Pacientele cu placenta praevia asimptomatice sau placentă jos inserată persistentă în trimestrul al III-lea de sarcină trebuie informate asupra riscului de naştere prematură şi de sângerare obstetricală, îngrijirile prenatale ale acestora trebuind să fie adaptate nevoilor individuale ale fiecărei paciente.⁽¹⁾

A

Standard

Pacientele cu placenta praevia asimptomatice, la care acest diagnostic se confirmă la examinarea ecografică de la 32 de săptămâni de gestaţie şi care sunt îngrijite la domiciliu, trebuie să îşi asigure măsurile de urgenţă necesare, să aibă o persoană care să poată să le ajute în caz de urgenţă şi să aibă acces facil la spital în cazul unei situaţii de urgenţă.

A

Argumentare

Majoritatea pacientelor cu placenta praevia asimptomatice (fără sângerare sau contracţii) pot fi dispensarizate în ambulator, cu aceleaşi rezultate ca în cazul pacientelor internate, dar cu costuri mai mici.⁽¹⁾

Ib

Standard

În cazul prezenţei unei sângerări în trimestrul II (15-24 săptămâni) de sarcină sau în trimestrul III, dacă în urma efectuării ETA se suspectează o placentă jos inserată sau praevia, acest diagnostic trebuie să fie confirmat prin ETV.⁽¹⁾

B

Standard

La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, îngrijirea antenatală, incluzând şi spitalizarea, trebuie adaptată nevoilor individuale ale pacientei şi circumstanţelor sociale, spre exemplu distanţa dintre domiciliu şi spital, disponibilitatea mijloacelor de transport, caracteristicile episoadelor anterioare de sângerare vaginală, rezultatele examinărilor hematologice de laborator şi statusul privind acceptarea transfuziilor sangvine sau a transfuziilor de produse derivate din sânge.

E

Standard

La gravidele cu placenta praevia simptomatice, cu sângerări recurente, la care s-a decis internarea, trebuie evaluaţi factori de risc pentru trombembolism venos în sarcină. În urma acestei evaluări trebuie pus în balanţă riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.

C

Argumentare

În urma acestei evaluări trebuie pus în balanţă riscul de a dezvolta trombembolism venos cu riscul de sângerare din placenta praevia sau din placenta jos inserată.⁽¹⁾

IV

Standard

Trebuie explicat clar pacientelor cu placenta praevia dispensarizate ambulator în trimestrul al III-lea de sarcină importanţa prezentării de urgenţă la spital în cazul în care acestea prezintă orice fel de sângerare vaginală, inclusiv spotting, contracţii uterine dureroase sau dureri abdominale.

E

Recomandare

Se recomandă ca examinarea clinică prin tact vaginal sau prin tact rectal să nu se efectueze.

E

Recomandare

În cazul unităţilor medicale care NU dispun de un ecograf corespunzător, sau al hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea deplasării rapide a gravidei spre o astfel de facilitate, medicul trebuie să stabilească diagnosticul de placentă praevia şi cantitatea sângerării antepartum pe baza examenului clinic obstetrical, în special pe baza examenului cu valve.

E

Recomandare

În cazul suspiciunii de placenta praevia se recomandă ca examenul vaginal să se realizeze concomitent cu: determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului gravidei, pregătirea mijloacelor de reanimare, de transfuzie, a sălii de operaţie, pentru o eventuală intervenţie chirurgicală şi a personalului necesar operaţiei cezariene de urgenţă.

E

Standard

Trebuie să se efectueze cu prudenţă examenul cu valvele sau cu speculul.

B

Standard

Trebuie să se evite examinarea digitală intracervicală.

A

Standard

În cazul prezenţei unei sângerări în trimestrul III de sarcină este indicată ETA şi/sau ETV pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia.

B

Standard

Palparea abdominală poate evidenţia:

- uter "de lemn" în trimestrul III sugestiv pentru abruptio placentae;

- uter relaxat, moale, sugestiv pentru placenta praevia;

- uter asociat cu prezenţa de contracţii uterine.

A

Standard

Examenul cu valvele poate evidenţia prezenţa sau absenţa dilataţiei colului, sau poate identifica o potenţială cauză de sângerare, totodată putând aprecia şi cantitatea de sânge.

B

Recomandare

Tactul vaginal se poate practica numai după efectuarea unei ETA care să excludă diagnosticul de placentă praevia centrală; el poate pune în evidenţă dilataţia canalului cervical.

E

Standard

Cardiotocografia fetală (CTG) trebuie efectuată în cazul gravidelor în trimestrul III care prezintă sângerări vaginale şi diagnosticul de placenta praevia. Scopul este acela că aprecierea stării fătului poate contribui la stabilirea momentului şi modalităţii de naştere dacă este cazul.

B

Recomandare

În trimestrul II, dacă nu este posibilă evidenţierea activităţii cardiace fetale prin cardiotocografie externă se recomandă efectuarea ETA.

C

Recomandare

În cazul în care pierderea sangvină pe cale vaginală este foarte importantă, ea poate fi însoţită de hipoxie fetală şi de tulburări ale ritmului cardiac care trebuie să fie puse în evidenţă fie prin ecografie, fie prin examinare cardiotocografică.

C

Standard

Evaluarea statusului materno-fetal se realizează prin:

- evaluarea statusului matern prin examen clinic, ecografie obstetricală, investigaţii de laborator

- evaluarea statusului fetal prin: auscultaţia BCF, ecografie obstetricală (ETA/ETV).

- Cardiotocografie.

A

Standard

În cazul maternităţilor în care nu poate fi asigurată evaluarea paraclinică maternofetală, trebuie să se aprecieze statusul matern şi fetal pe baza criteriilor clinice.

B

Standard

Trebuie determinaţi următorii parametrii biologici: grup sanguin şi Rh, hemogramă, coagulogramă.

A