Partea 2 - INTRODUCERE - Ghid din 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze o evaluare a riscului tromboembolic individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultaţie prenatală.

C

Argumentare

Părerea unanimă este că riscul apariţiei tromboembolismului venos (TEV) este crescut în sarcină. Deşi apariţia TEV nu părea a fi preponderentă într-un anumit trimestru, un studiu recent susţine creşterea exponenţială a riscului de-a lungul sarcinii⁽¹⁹⁾. Există o anumită predispoziţie pentru apariţia trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior stâng (aproximativ 70-90%) şi pentru tromboza pelvină de venă iliacă sau femurală. Riscul crescut de apariţie a tromboembolismului venos persistă 12 săptămâni postpartum (în special după operaţia cezariană), dar este maxim în primele 6 săptămâni postpartum; incidenţa trombozei venoase profunde este de 3 ori mai mare decât a tromboembolismului pulmonar.^{(1, 2, 3, 9, 10, 11, 12)}

IV

Standard

Medicul trebuie să efectueze evaluarea clinică a riscului tromboembolic la toate gravidele şi lehuzele internate în spital.

C

Argumentare

Riscul unei paciente spitalizate de a face un episod tromboembolic este mult mai mare decât al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o preocupare majoră în mediul spitalicesc.^{(9, 10)}

IV

Standard

Medicul trebuie să evalueze anamnestic factorii de risc tromboembolic la gravide şi lehuze (vezi Anexa 4).

B

Argumentare

Recurenţa TEV în sarcină la paciente cu istoric personal de boală tromboembolică este de aproximativ 2-3%, faţă de incidenţa tromboembolismului la gravide şi lehuze de 0,1% (incidenţa în postpartum după operaţie cezariană este aproximativ 0,9%).⁽¹⁰⁾

Tromboembolismul venos şi arterial au un risc de 5% până la 12% în sarcinile complicate cu SAFL; nu există studii adecvate de cohortă sau caz-control care să valideze aceste estimări de TEV la femeile însărcinate.⁽¹⁶⁾ Majoritatea cazurilor de tromboză sunt venoase (65-70%). Trombozele arteriale pot apărea în zone atipice, cum ar fi retina, artera subclavie sau artera cerebrală medie (cel mai des implicat vas atunci când aceşti pacienţi suferă de accident vascular cerebral). SAFL se poate exacerba postpartum, determinând complicaţii pulmonare, renale, TEV, şi rareori coagulare intravasculară diseminată urmată de deces. Factorii de risc sunt descrişi pe baza studiilor de cohortă.^{(13, 14, 15)}

Aproximativ 50% dintre cazurile de TEV în sarcină sunt asociate cu trombofilii ereditare sau dobândite.^{(5, 7, 9, 10, 20, 21, 23)}

Riscul este important potenţat de antecedentele personale de accident trombotic sau de istoricul familial interesând o rudă de gradul I.

III

> Standard

Medicul trebuie să considere următoarele situaţii ca fiind cu risc tromboembolic înalt în sarcină şi lehuzie:

- istoric personal de boală tromboembolică

- tromboze venoase multiple

- trombofilie cu risc major

- proteze valvulare cardiace.

C

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc enumeraţi, unici sau în combinaţie, plasează cazul în categoria sarcinii cu risc crescut de tromboembolism, fapt ce implică conduită profilactică specifică.⁽²¹⁾

IV

> Standard

Medicul trebuie să considere că o gravidă sau lehuză cu vârsta sub 35 de ani şi fără factori de risc asociaţi, prezintă un risc tromboembolic mic.⁽⁹⁾

C

Recomandare

Se recomandă colaborarea medicului obstetrician cu medicul hematolog pentru a fi evaluată existenţa trombofiliilor în următoarele situaţii:

- gravide cu istoric personal (sau familial important) de boală tromboembolică cu etiologie non-recurentă

- gravide cu istoric personal de boală tromboembolică cu etiologie recurentă

- boală tromboembolică în sarcina actuală.

C

Standard

Trombofiliile ereditare sunt afecţiuni genetice care cresc riscul de tromboembolism. TEV este asociat cu FVL, MGP, deficitul de ATIII, PC şi PS.

B

Argumentare

Nu este recomandat screening-ul universal pentru trombofilii ereditare. Medicul trebuie să indice evaluarea trombofiliilor, preconcepţional, la toate pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică şi fără trombofilie cunoscută.^{(9, 10, 21)}

III

Standard

Screening-ul prin testarea FVL, MGP, ATIII, PS şi PC se aplică oricărei femei însărcinate cu antecedente personale de TEV.

E

Recomandare

Screening-ul pentru FVL, MGP şi ATIII se aplică oricărei femei cu TEV în timpul sarcinii actuale. Determinarea PC şi PS este mai puţin fiabilă în timpul sarcinii. Proteina S scade în mod normal cu aproximativ 40% în timpul sarcinii. Un antigen PS liber < 55% la femeile care nu sunt însărcinate trebuie detectat de cel puţin de două ori pentru a evidenţia deficitul de PS şi se corelează cel mai bine cu prezenţa mutaţiilor PS. În cazul în care se efectuează screening-ul în timpul sarcinii, valorile-limită în al doilea şi al treilea trimestru de < 30% şi, respectiv, < 24% pot fi valide pentru diagnosticul deficitului.

C

Argumentare

Screening-ul femeilor însărcinate sănătoase, fără antecedente personale de TEV, dar având rude de gradul întâi cu trombofilie genetică sau TEV, nu este recomandat datorită absenţei beneficiilor dovedite PS scade în mod normal cu aproximativ 40% în timpul sarcinii. Un antigen PS liber < 55% la femeile care nu sunt însărcinate trebuie detectat de cel puţin de două ori pentru a evidenţia deficitul de PS şi se corelează cel mai bine cu mutaţiile PS. În cazul în care se efectuează screening-ul în timpul sarcinii, valorile-limită în al doilea şi al treilea trimestru de < 30% şi, respectiv, < 24% pot fi valide. Screeningul pentru mutaţiile MTHFR nu este recomandat în condiţiile prezenţei unui status normal al homocisteinei.^{(11, 12, 17, 20, 21)}

IV

Standard

În urma screening-ului medicul trebuie să încadreze gravida sau lehuza cu trombofilie ereditară în una din următoarele categorii, în funcţie de gradul de risc tromboembolic (RR) şi de pragul de activitate anormală.

- Trombofilie ereditară cu risc crescut:

- Mutaţie homozigotă a FVL (RR:25)

- Mutaţia homozigotă G20210A a genei protrombinei (RR:25)

- Mutaţia heterozigotă compusă FVL/G20210A protrombina (RR:84)

- Activitatea ATIII < 60% (RR:50-100)

- Trombofilie ereditară cu risc scăzut:

- Mutaţie heterozigotă a FVL (RR:5-7)

- Mutaţia heterozigotă G20210A a genei protrombinei (RR:3-9)

- Activitatea PC < 50% (RR:10-13)

- Antigenul liber al PS < 55% (RR:2-10)

- PAI*

- MTHFR*

C

Argumentare

*Conform ultimelor studii aceşti factori nu ar modifica riscul de TEV în sarcină şi nu este indicat screeningul pentru aceste forme de trombofilie.⁽²¹⁾

IV

Standard

Trombofiliile reprezintă unul din factorii importanţi care pot creste riscul tromboembolic. Creşterea riscului este dependentă de tipul trombofiliei.

C

Argumentare

Marea majoritate a pacientelor cu trombofilie şi fără antecedente de sarcină complicată cu preeclampsie, restricţie de creştere intrauterină, moarte fetală in utero şi decolare prematura de placentă normal inserată au sarcini normale necomplicate, nu necesită efectuarea testelor de trombofilie şi pot fi asigurate că au o sarcină normală.^{(6, 7)}

IV

Standard

Diagnosticul de SAFL necesită prezenţa a minim unui criteriu clinic şi unui criteriu de laborator:^{(17, 18)}

Criterii clinice în diagnosticul SAFL:

1. Tromboza vasculară

Unul sau mai multe episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau de vase mici, în orice ţesut sau organ. Tromboza trebuie confirmată pe baza unor criterii obiective (imagistică/studii Doppler/histopatologie)

şi/sau

2. Morbiditate în sarcină

(a) Unul sau mai multe decese inexplicabile ale unui făt normal din punct de vedere morfologic în cea de-a 10-a săptămână de sarcină sau după această vârstă, cu morfologie fetală normală documentată prin ecografie sau prin examinarea directă a fătului clinică şi/sau anatomopatologică

şi/sau

(b) Una sau mai multe naşteri premature ale unui nou-născut normal din punct de vedere morfologic înainte de cea de-a 34-a săptămână de sarcină din cauza eclampsiei sau a preeclampsiei severe sau a caracteristicilor ce denotă insuficienţă placentară (flux Doppler ombilical şi/sau uterin anormal, testare fetală anormală, RCIU < 10%, oligohidraminos)

şi/sau

(c) Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive inexplicabile înainte de cea de-a 10-a săptămână de sarcină cu anomalii anatomice sau hormonale materne şi fără cauze cromozomiale paterne şi materne.

Criterii de laborator în diagnosticul SAFL:

1. Anticoagulant lupic prezent în plasmă la două sau mai multe determinări la distanţă de cel puţin 12 săptămâni. În mod ideal, analiza se face înainte ca pacienta să ia tratament anticoagulant

şi/sau

2. Anticorpi anticardiolipinici IgG şi/sau IgM în ser sau plasmă (prezenţi > 40 GPL sau MPL sau > centila 99) la două sau mai multe determinări la distanţa de minim 12 săptămâni între ele

şi/sau

3. Anticorpi anti-B2 glicoproteină-I IgG şi/sau IgM în ser sau plasmă (în titru > centila 99 pentru o populaţie normală aşa cum este definită de laboratorul care efectuează analiza), prezentă în două sau mai multe ocazii la distanţa de minim 12 săptămâni între ele.

Screeningul criteriilor de laborator se aplică pacientelor care prezintă unul sau mai multe criterii clinice.

C

Recomandare

Se recomandă ca gestionarea sarcinilor cu SAFL să fie multidisciplinară, efectuată de către specialişti obstetrică-ginecologie, reumatologie/medicină internă, hematologie.

B

Argumentare

SAFL este asociat TEV, preeclampsiei cu debut precoce, pierderii sarcinii incipiente, RCIU, morţii fetale intrauterine, naşterii premature, decolării premature de placentă normal inserată şi altor complicaţii.^(19-21)

III

Recomandare

Se recomandă medicului să indice investigarea de urgenţă, a gravidei şi lehuzei, ce prezintă semne şi simptome sugestive de boală tromboembolică.⁽¹⁾

B

Standard

Diagnosticul de TVP poate confirma indirect diagnosticul de TEP.⁽¹⁾

B

Opţiune

În caz de suspiciune clinică de TEP, medicul poate indica examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare, sau scoruri de predictibilitate cum ar fi Wells, regula de predicţie clinică LEFt, D-dimeri.

C

Argumentare

Un rezultat pozitiv al Ecografiei-Duplex certifică diagnosticul de tromboză venoasă profundă iar anticoagularea trebuie începută imediat. O ecografie-Duplex negativă, nu exclude TVP la femeile însărcinate, iar conduita ulterioară depinde de gradul suspiciunii clinice. Continuarea testelor şi administrarea empirică a anticoagulării se impune în context de suspiciune clinică ridicată.⁽¹⁾

IV

Opţiune

Dacă examenul ecografic Duplex Doppler nu confirmă diagnosticul de TEP, dar există

simptomatologie şi semne clinice medicul poate indica efectuarea următoarelor investigaţii:

^- scintigrafia pulmonară de ventilaţie/perfuzie V/Q (componenta de ventilaţie poate fi omisă în sarcină)

- angiografia pulmonară CT (CTPA)

- RMN sau venografie cu substanţă de contrast în funcţie de caz.

B

Argumentare

Utilizarea acestor investigaţii depinde de dotările clinicii. British Thoracic Society recomandă CTPA ca primă investigaţie în cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate şi sensibilitate mai mare şi iradiere mai redusă a fătului. Mulţi autori recomandă în continuare scintigrafia pulmonară de V/Q ca investigaţie de prima linie în sarcină datorită riscului scăzut de iradiere a sânului.^{(1, 7)}

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze (verbal şi scris) pacientele cu suspiciune de TEP că scintigrafia pulmonară V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, în schimb prezintă un risc scăzut de cancer matern de sân.

C

Argumentare

În sarcină, nivelul D-dimerilor este crescut datorită modificărilor fiziologice ale sistemului de coagulare, crescând la termen şi în lehuzie chiar la gravidele sănătoase. Mai mult nivelul D-dimerilor creşte dacă există o preeclampsie concomitentă. Un nivel scăzut de D-dimeri sugerează faptul că nu există tromboembolism venos.⁽¹⁾

În acest context, utilizând o valoare limită de > 500 ng/ml, D-dimerii au o valoare limitată ca instrument de probabilitate pentru diagnosticul TVP; totuşi, un test al D-dimerilor negativ < 500 ng/ml are o valoare predictivă negativă semnificativă.

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să indice următoarele investigaţii paraclinice înainte de a începe terapia anticoagulantă:

- HLG

- Teste de coagulare: INR, aPTT

- Uree

- Electroliţi

- ALT, AST

- Anticorpi anticardiolipinici (ACL) IgG şi IgM, Anticoagulant lupic (AL), Anticorpi anti 2 glicoproteina I (GPB2-I) IgG şi IgM

- FVL, MGP şi ATIII

- rezistenţa la proteina C activată (factor V Lieden)

- mutaţia 20210A a genei protrombinei

- deficit de ATIII

- deficit de PC

- deficit de PS.

E

Standard

Medicul trebuie să indice diagnosticarea trombofiliilor ereditare numai în laboratoarele înalt specializate.

E

Opţiune

Pentru mutaţiile genei protombinei şi prezenţa FVL, medicul poate să recomande efectuarea examenului genetic molecular.

E

Recomandare

Pentru deficitul de PS şi rezistenţa la proteina C activată, se recomandă medicului să indice o evaluare în afara sarcinii.

C

Argumentare

Rezistenţa la proteina C activată este fals detectată drept crescută în sarcină de către testele de screening. Nivelurile de PS liberă şi totală sunt reduse cu 40-60%, în majoritatea sarcinilor normale.^{(2, 3, 4, 5, 6)}

IV

Standard

Medicul trebuie să indice mobilizarea activă şi precoce în timpul sarcinii, travaliului şi evitarea deshidratării.^{(7, 16)}

C

Recomandare

Se recomandă ca medicul să reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, în cazul spitalizării pentru patologii procoagulante.

E

Standard

Medicul trebuie să iniţieze tratamentul anticoagulant, al TEV, în timpul sarcinii din momentul diagnosticării şi să îl continue cel puţin 6 săptămâni postpartum.^{(6, 8)}

C

Recomandare

Este recomandat un tratament de minim trei luni, dar nu există niciun studiu care să fi evaluat durata optimă a terapiei anticoagulante pentru tratamentul TEV asociat sarcinii.

E

Recomandare

Se recomandă medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide şi lehuze să fie efectuat în secţiile de obstetrică-ginecologie, cu excepţia cazurilor în care consultul interdisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul.

E

Standard

Dacă examenul ecografic Duplex Doppler confirmă diagnosticul de TVP, medicul trebuie să iniţieze tratamentul anticoagulant.⁽⁸⁾

C

> Opţiune

Dacă nu se confirmă diagnosticul ecografic dar persistă suspiciunea clinică, medicul poate iniţia anticoagularea şi poate indica repetarea examenului ecografic la interval de o săptămână.⁽⁸⁾

C

> > Opţiune

Dacă nici la acest interval nu se confirmă diagnosticul medicul poate întrerupe tratamentul anticoagulant.⁽⁸⁾

C

Opţiune

La gravide şi lehuze, medicii pot opta pentru indicarea administrării de:

- HGMM în doză terapeutică ajustată (vezi Anexa 3) pe toată durata restantă a sarcinii şl cel puţin 6 săptămâni postpartum. HGMM este tratamentul de elecţie, exceptând pacientele cu trombocitopenie indusă de heparină sau cu această patologie în antecedente sau insuficienţă renală severă

SAU

- HNF administrată fie iv iniţial urmată de administrare sc în doză ajustată, la fiecare 12 h sau administrare sc la 12 h fără administrare iv iniţială. Dozele de HNF trebuie ajustate pentru a ajunge la un aPTT mediu (4-6 h post administrare) aflat în intervalul terapeutic.

E

Recomandare

După terapia iniţială, HGMM sau HNF terapeutic subcutanat trebuie continuat pe durata totală minimă de şase luni. Anticoagularea poate fi de asemenea folosită timp de 6 săptămâni postpartum. Anticoagularea postpartum poate fi în doze terapeutice dacă a apărut TEV devreme în timpul sarcinii, sau poate fi în doze profilactice, dacă TEV a apărut devreme în sarcină.

E

Standard

Investigaţii necesare pentru diagnosticarea tromboembolismului pulmonar acut: EKG şi Rg pulmonară, pentru pacientele cu semne şi simptome de TEP.⁽¹⁾

C

Standard

TEP este o cauză principală de deces matern. Tratamentul trebuie efectuat pe secţia de terapie intensivă în echipă multidisciplinară!

E

Recomandare

La pacienta cu suspiciune de TEP şi cu semne şi simptome de TVP se recomandă utilizarea ecoDoppler venos. Dacă se confirmă prezenţa TVP, nu sunt necesare investigaţii suplimentare, ci se va începe tratamentul TEV.⁽¹⁾

C

Opţiune

La pacienta cu suspiciune de TEP, fără semne şi simptome de TVP, se poate efectua o scintigrafie de ventilaţie/perfuzie sau angioCT pulmonar.⁽¹⁾

C

Standard

Atunci când Rg pulmonară indică un rezultat modificat/anormal, angioCT pulmonar va fi efectuat în detrimentul scintigrafiei de ventilaţie/perfuzie.⁽¹⁾

D

Standard

Testarea poate fi repetată atunci când scintigrafia ventilaţie/perfuzie sau angioCT pulmonar sunt normale, dar suspiciunea de TEP persistă. Tratamentul anticoagulant va fi continuat până când suspiciunea unui TEP va fi în mod cert exclusă.⁽¹⁾

C

Recomandare

Pacientele cu suspiciune de TEP trebuie informate că, în comparaţie cu angioCT pulmonar, scintigrafia ventilaţie/perfuzie prezintă un risc uşor mai ridicat de apariţie a cancerului în copilărie, pentru produsul de concepţie, dar se asociază cu un risc mai mic de cancer de sân (matern). Pentru ambele cazuri, riscul absolut este foarte mic.⁽¹⁾

D

Recomandare

Managementul cazurilor de TEP se recomandă a fi făcut individualizat: heparină nefracţionată administrată intravenos, tromboliză sau toracotomie cu embolectomie chirurgicală. Este necesară o echipă multidisciplinară care să includă medici experimentaţi, obstetricieni şi radiologi.⁽¹⁾

Standard

Heparina nefracţionată cu administrare intravenoasă reprezintă tratamentul iniţial în cazul unui TEP masiv cu afectare cardiovasculară.⁽¹⁾

B

Opţiune

Sunt citate în literatură cazuri în care medicul a optat pentru agenţi trombolitici: streptokinaza, urokinaza, alteplaza, tenecteplaza, însă cu risc hemoragic important.⁽¹⁾

Standard

Medicul curant trebuie să întrerupă anticoagulantul înaintea debutului travaliului.

E

Recomandare

Este necesară instruirea pacientei pentru a întrerupe tratamentul anticoagulant în cazul debutului spontan al travaliului.

E

Standard

În cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie să întrerupă anticoagularea în doze terapeutice cu 24 de ore înainte de travaliu.⁽⁸⁾

C

Standard

Medicul curant trebuie să planifice naşterea şi să întrerupă anticoagularea cu 24 h înaintea inducerii travaliului sau operaţiei cezariene în cazul administrării la 12 h, în timp ce pacientele cu doză unică zilnică vor lua doar 50% din doza uzuală în dimineaţa zilei anterioare naşterii.

E

Recomandare

Atunci când situaţia obstetricală o permite, se recomandă medicului să indice naşterea pe cale vaginală.

C

Argumentare

Operaţia cezariană este un factor de risc pentru boala tromboembolică.⁽⁶⁾

IV

Recomandare

În cazul în care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxială (epidurală sau spinală) se recomandă medicului să indice efectuarea acestora:

- la peste 12 ore de la întreruperea dozelor profilactice de anticoagulante

- la peste 24 de ore de la întreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante.^{(2, 8)}

C

Recomandare

Dacă travaliul survine la o pacientă anticoagulată complet, anestezia neuro-axială este de evitat.

Se recomandă ca medicul să indice administrarea de anticoagulante, la peste 6 ore de la îndepărtarea cateterului peridural.^{(2, 8)}

C

Standard

Dacă pacienta se află în terapie cu HGMM, trebuie iniţiată terapia HNF la 36 de săptămâni pentru a permite efectuarea anesteziei locale.

E

Recomandare

Trebuie avută în vedere naşterea la 39 săptămâni - 39 săptămâni şi 6 zile pentru a controla timpul de întrerupere a anticoagulării.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să indice monitorizarea seriată ecografică (la 4-6 săptămâni interval începând cu săptămâna 18-20 de amenoree) pentru a evalua creşterea fetală.⁽¹⁾

C

> Opţiune

Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard şi Doppler fetale şi uterine ca adjuvant al monitorizării fetale în caz de RCIU.

C

Argumentare

Trombofiliile care reprezintă un factor de risc major pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc crescut de apariţie a RCIU.⁽¹⁾

IV

Standard

Este esenţială efectuarea unei ecografii timpurii pentru a obţine date corecte. Ecografia detaliată de evaluare anatomică fetală la 18-20 săptămâni şi ecografiile următoare la aproximativ patru până la şase săptămâni pentru a urmări creşterea, volumul lichidului şi (dacă este nevoie) evaluarea Doppler a fătului.

Testul de supraveghere fetală(de ex. TNS şi/sau PBF) începând la 32 săptămâni.

E