Secţiunea 1 - 6.1 Tromboprofilaxia - Ghid din 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie

Opţiune

La pacientele cu un episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persistă, alţii decât sarcina sau administrarea de estrogeni, fără factori de risc adiţionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradată pe parcursul sarcinii şi în lehuzie, dar trebuie să administreze terapie anticoagulantă postpartum.^{(1, 2, 3, 4, 5, 39, 40)}

C

Standard

La pacientele cu un episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc temporar, care a fost sarcina sau administrarea de estrogeni, medicul va administra doze profilactice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii începând cât mai devreme şi terapie anticoagulantă postpartum (vezi Anexa 3).^{(3, 4, 5, 39, 40, 41)}

B

Standard

La pacientele cu un episod tromboembolic anterior fără factori de risc adiţionali (idiopatică), care nu s-au aflat sub terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze profilactice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii şi terapie anticoagulantă postpartum (vezi Anexa 3).^{(1, 2, 3, 4, 5, 6, 39, 40)}

C

Standard

La pacientele cu două sau mai multe episoade tromboembolice anterioare, cu sau fără trombofilie, care nu s-au aflat sub terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze profilactice sau terapeutice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii începând cât mai devreme şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze terapeutice de HGMM/HNF 6 săptămâni postpartum (vezi Anexa 3).^{(1, 39, 40)}

C

Standard

La pacientele cu două sau mai multe episoade tromboembolice anterioare, cu sau fără trombofilie, care s-au aflat sub terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze terapeutice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii începând cât mai devreme şi va relua terapia anticoagulantă pe termen lung (vezi Anexa 3).^{(1, 39, 40)}

C

Opţiune

Dacă episodul tromboembolic anterior este în legătură cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiţionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrării de heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică, începând cât mai devreme în sarcină.^{(3, 4, 5)}

C

Standard

La pacientele cu trombofilie cu risc scăzut cu un singur episod anterior de TVP fără terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze profilactice sau intermediare de HGMM/HNF sau supraveghere fără terapie anticoagulantă antepartum şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze profilactice sau intermediare de HGMM/HNF.^{(39, 40)}

C

Standard

La pacientele cu trombofilie cu risc crescut cu un singur episod anterior de TVP sau cu o rudă de gradul I afectată, care nu primesc tratament anticoagulant pe termen lung - medicul va administra doza profilactică, doza intermediară sau doza ajustată de HGMM/HNF antepartum şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze intermediare sau doze ajustate de HGMM/HNF timp de 6 săptămâni (nivelul tratamentului anticoagulant ar trebui să fie cel puţin echivalent nivelului de tratament anticoagulant antepartum).^{(39, 40)}

C

Recomandare

Se recomandă medicului să indice la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolică cu trombofilie cunoscută HGMM cel puţin în doze profilactice (vezi Anexa 3), pe toată durata sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni postpartum.^{(2, 3, 7, 17)}

B

Recomandare

La pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică, cu trombofilie cunoscută, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomandă medicului să indice trecerea la tratamentul cu HGMM în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina şi să revină postpartum la terapia anticoagulantă pe termen lung.^{(2, 7, 13, 17, 39, 40)}

B

Opţiune

Medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică (vezi Anexa 3), în dozele profilactice de la începutul sarcinii, la pacientele cu:

- deficit de PC

- FVL

- mutaţia 20210A a genei protrombinei

- deficit de PS (risc moderat).^{(2, 11)}

C

Opţiune

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic în afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu HGMM în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina.

C

Argumentare

Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în tratament pe termen lung cu anticoagulante orale.^{(6, 9, 12)}

IV

Standard

La pacientele cu trombofilie cu risc scăzut fără antecedente de accident trombotic medicul va recomanda supraveghere antepartum fără terapie anticoagulantă, supraveghere postpartum fără terapie anticoagulantă sau terapie anticoagulantă postpartum în prezenţa altor factori de risc (rude grad I cu istoric de TEV înainte de 50 de ani sau în prezenţa altor factori de risc trombotic crescut, de tipul obezităţii sau imobilizării prelungite).^{(39, 40)}

C

Standard

La pacientele cu trombofilie cu risc scăzut cu antecedente familiale (rude de grad I) de TVP, medicul va recomanda supraveghere antepartum fără terapie anticoagulantă şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze intermediare de HGMM/HNF.^{(39, 40)}

C

Standard

La pacientele cu trombofilie cu risc crescut fără episod anterior de TEV medicul va recomanda antenatal supraveghere fără terapie anticoagulantă sau terapie profilactică HGMM sau HNF şi terapie anticoagulantă postpartum.^{(39, 40)}

C

Opţiune

La pacientele cu trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în antecedente, medicul poate opta pentru:

- supraveghere antepartum fără terapie anticoagulantă

- tromboprofilaxia antenatală prin:

- ciorap elastic care face compresie gradată

- heparină cu greutate moleculară mică (vezi Anexa 3).^{(2, 7)}

C

Standard

La pacientele cu SAFL caracterizat prin criterii de laborator şi pierdere fetală (> = 3 avorturi recurente consecutive în primul trimestru sau > = 1 pierdere fetală inexplicabilă la > 10 săptămâni), fără antecedente de tromboză arterială sau venoasă, din momentul în care este diagnosticată sarcina intrauterină în evoluţie medicul trebuie să indice administrarea de acid acetilsalicilic în minidoze^{(2, 12)} şi HNF sau HGMM, în doze profilactice, corespunzătoare vârstei gestaţionale (vezi Anexa 3).

C

Recomandare

La pacientele cu SAFL bazat pe pierdere fetală la > = 10 săptămâni şi fără evenimente trombotice, se recomandă anticoagularea postpartum timp de şase săptămâni.⁽¹⁹⁾

C

Standard

La pacientele cu SAFL şi antecedente de tromboză venoasă sau arterială medicul trebuie să administreze aspirină în minidoze concomitent fie cu HNF, fie cu HGMM în doze profilactice, corespunzătoare vârstei gestaţionale (vezi Anexa 3).

E

Recomandare

Femeile cu SAFL bazat pe evenimente trombotice anterioare ar trebui să rămână pe terapie anticoagulantă pe durata întregii vieţi, dar obligatoriu postpartum timp de 6 săptămâni.^{(2, 12)} Postpartum ele pot fi trecute pe terapie cu antagonişti de vitamina K. Terapia cu antagonişti de vitamina K este sigură în lactaţie; se doreşte un INR de 3,0.

C

Standard

Pacientelor cu SAFL caracterizat prin criterii de laborator şi morbiditate obstetricală constând în naştere înainte de termen < 34 săptămâni datorită insuficienţei placentare (RCIU sau preeclampsie severă) a unui făt normal din punct de vedere morfologic, în absenţa antecedentelor de tromboză arterială sau venoasă, medicul trebuie să le ofere supraveghere clinică şi aspirină în minidoze sau aspirină în minidoze şi HNF sau HGMM în cazuri de insuficienţă placentară recurentă sau în prezenţa dovezilor de inflamaţie deciduală extinsă, vasculopatie şi/sau patologie placentară trombotică. Postpartum se recomandă monitorizare clinică sau asocierea aspirinei în minidoze cu HNF sau HGMM. Această atitudine antepartum şi postpartum nu este susţinută de dovezi de nivel 1, dar ea poate fi luată în considerare în cazuri selectate la recomandarea medicului atestat în medicină materno-fetală.

Pentru pacientele cu SAFL şi moarte fetală intrauterină în antecedente nu pot fi formulate recomandări până la acest moment.

E

Recomandare

La paciente cu criterii de laborator pentru SAFL dar fără criterii clinice se recomandă supraveghere clinică pe durata sarcinii şi postpartum. După naştere, anticoagularea poate fi recomandată în caz de existenţă a antecedentelor familiale trombotice.

Contraceptivele ce conţin estrogeni sunt contraindicate deoarece sporesc riscul de TEV.

E

Recomandare

Este imperativ ca femeile cu SAFL să fie monitorizate îndeaproape de un specialist în medicină internă sau hematologie după finalizarea sarcinii. Femeile cu SAFL pe baza istoricului obstetrical, fără istoric de tromboză au un risc postpartum crescut de tromboză venoasă profundă (raport de risc ajustat [RRa] 1.85, 95% CI 1.50-2.28, rata anuală de 1, 46%) şi de AVC (RRa 2.10, 95% CI 1.08-4.08, rata anuală de 0,17%). Mai mult, aproximativ 10% din pacientele cu APS vor dezvolta ulterior lupus eritematos sistemic.

A

Argumentare

În comparaţie cu placebo sau cu îngrijirile uzuale, monoterapia cu aspirină administrată în doză redusă nu modifică prognosticul gravidelor cu SAFL.^(19-21) Riscul relativ mediu de pierdere recurentă a sarcinii este de 1,05, 95% CI 0,66, 1,68.⁽²⁴⁾

- Asocierea dintre HNF şi aspirină de doză redusă la pacientele cu SAFL şi avorturi recurente în primul trimestru este asociată cu reducerea semnificativă a pierderii sarcinii incipiente (OR 0,26, 95% CI 0,14-0,48)^(24-27), în comparaţie cu monoterapia cu aspirină în doză redusă. HGMM nu a prezentat avantaje în asociere cu aspirina (OR 0,70, 95% CI 0,34-1,45).^{(28, 29)} Acest lucru poate fi atribuit eficienţei reduse a HGMM sau multor altor parametri, cum ar fi numărul mic de studii despre HGMM, eşantioane reduse de studiu, pragul redus pentru pozitivitate al anticorpilor antifosfolipidici, coexistenţa altor tulburări trombofilice în cadrul aceluiaşi studiu, etc.^{(28, 29)} Aceste cinci studii au fost revizuite şi publicate sub forma unei revizuiri sistematice.⁽³⁰⁾ Două trialuri controlate randomizate au comparat direct HGMM cu HNF şi, în ciuda numărului mic de pacienţi recrutaţi, eficienţa HGMM a fost comparabilă cu cea a HNF.^{(31, 32)} Un alt trial incluzând femei cu SAFL şi care au suferit avorturi recurente au primit HGMM plus aspirină în doză redusă sau HNF plus aspirină în doză redusă; ratele de supravieţuire a sarcinii au fost similare (80% vs. 66,7%, p = 0,243).⁽³³⁾ O meta-analiză a cinci studii a demonstrat rate globale mai bune de naşteri vii în rândul femeilor tratate cu HNF şi aspirină în doză redusă (74,3%) în comparaţie cu aspirină în doză redusă administrată singură (55,8%; RR 1,30, 95% CI 1,04-1,63, NNT 5,6).⁽³⁴⁾

- În comparaţie cu administrarea de aspirină în doză redusă şi cu placebo, asocierea Prednisonului cu aspirina în minidoze nu a determinat diferenţe semnificative ale ratei de avort (RR 0,85, 95% CI 0,53, 1,36), dar au existat rate semnificativ mai mari ale naşterilor înainte de termen.^{(35, 36)}

- Femeilor cărora li se administrează deja heparină şi aspirină, adăugarea de IVIG nu afectează rata de pierdere a sarcinii, dar este asociată cu rata semnificativ mai mare a naşterii înainte de termen.⁽³⁷⁾

- Un raport incluzând 18 femei care au primit Prednison (10 mg/zi) şi plasmafereză (3x/săptămână) a demonstrat o rată de naşteri vii de 100%, însă majoritatea au prezentat cel puţin o complicaţie majoră, cum ar fi naştere prematură (22%), oligohidramnios (16%), RCIU (11%) şi/sau preeclampsie (5%).⁽³⁸⁾ Este nevoie de alte studii înainte ca această strategie să fie recomandată ca tratament de rutină.

Ib

Opţiune

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru Indicarea administrării tratamentului cu HGMM în doză terapeutică, de 2 ori pe zi. (vezi Anexa 3)

C

Argumentare

HGMM pot fi recomandate deoarece menţin un nivel stabil anticoagulant, dar siguranţa şi eficacitatea nu au fost demonstrate.⁽⁶⁾

IV

Opţiune

La pacientele cu proteze valvulare, medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu HNF în doză terapeutică. (vezi Anexa 3)

C

Argumentare

Dacă se foloseşte HNF i.v. continuu riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera placentară. Există riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, de infecţie, de trombocitopenie heparin - indusă şi de osteoporoză.⁽⁶⁾

IV

Opţiune

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu:

- HNF/HGMM (vezi Anexa 3) între săptămânile 6-12 apoi din săptămâna 13

- tratament cu anticoagulante orale (vezi Anexa 3) până în săptămâna 36 de amenoree, (sau cu 2-3 săptămâni înaintea naşterii planificate)şi continuând cu NNF/HGMM.⁽⁶⁾

C

> Opţiune

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta în trimestrul II şi III pentruasociere cu acid acetilsalicilic - minidoze.⁽⁶⁾

C

Recomandare

Postpartum, toate lehuzele necesită o supraveghere clinică vigilentă pentru identificarea semnelor de TVP; administrarea anticoagulării profilactice este rezervată pacientelor cu risc crescut şi trebuie individualizată în funcţie de risc şi beneficiu.⁽³⁹⁾

B

Opţiune

Postpartum, profilaxia farmacologică poate fi luată în considerare la pacientele cu antecedente de accident trombotic, unic sau multiplu, indiferent de factorul declanşator (tranzitoriu sau permanent, trombofilie ereditară) şi la pacientele cu trombofilie ereditară fără factor declanşator.⁽³⁹⁾

B

Standard

Terapia cu HGMM şi HNF ar trebui reîncepută imediat ce devine sigură - de obicei la 6-24 ore postpartum - în funcţie de cantitatea de sânge pierdută şi de situaţia locală.⁽³⁹⁾

B

Standard

Reluarea dozei complete de HGMM sau HNF după îndepărtarea cateterului epidural ar trebui amânată 24 ore, dacă plasarea cateterului a fost traumatică sau sângeroasă.⁽³⁹⁾

B

Opţiune

Doar dacă nu există suspiciuni legate de sângerare, antagonişti de vitamina K postpartum pot fi administraţi simultan iniţierii tratamentului cu HGMM sau HNF.

E

Recomandare

HNF sau HGMM este continuată după o suprapunere a acestora de cel puţin 5 zile, respectiv până la atingerea unui INR > = 2 şi menţinerea acestuia cel puţin 24 de ore.

E

Recomandare

Postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru tromboembolism (episod tromboembolic în antecedente sau trombofilii), se recomandă medicului să indice HGMM în doză terapeutică (vezi Anexa 3) la 3-4 ore postpartum, apoi se continuă cu doze profilactice 6 săptămâni postpartum (vezi Anexa 3).^{(1, 2)}

B

Opţiune

Postpartum, la lehuzele cu factori de risc, alţii decât cei majori menţionaţi, sau care nu se mobilizează, medicul poate indica administrarea de HGMM în doza profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 3-4 ore postpartum, continuată 2-5 zile.^{(1, 2)}

C

> Opţiune

La lehuzele după operaţii cezariene, medicul poate indica administrarea de HGMM, în doză profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 3 ore după operaţie.^{(1, 2, 8)}

C

Recomandare

La lehuzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de HGMM în doză profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 4 ore după îndepărtarea cateterului peridural.^{(1, 2, 8)}

C

Standard

Alăptarea trebuie încurajată de medicul neonatolog, sub tratament cu heparină.⁽²⁾

C