Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie
M.Of. 738 bis
În vigoareStandard | Medicul trebuie să indice mobilizarea activă şi precoce în timpul sarcinii, travaliului şi evitarea deshidratării.(7, 16) | C |
Recomandare | Se recomandă ca medicul să reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, în cazul spitalizării pentru patologii procoagulante. | E |
Opţiune | La pacientele cu un episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persistă, alţii decât sarcina sau administrarea de estrogeni, fără factori de risc adiţionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradată pe parcursul sarcinii şi în lehuzie, dar trebuie să administreze terapie anticoagulantă postpartum.(1, 2, 3, 4, 5, 39, 40) | C |
Standard | La pacientele cu un episod tromboembolic anterior în asociere cu un factor de risc temporar, care a fost sarcina sau administrarea de estrogeni, medicul va administra doze profilactice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii începând cât mai devreme şi terapie anticoagulantă postpartum (vezi Anexa 3).(3, 4, 5, 39, 40, 41) | B |
Standard | La pacientele cu un episod tromboembolic anterior fără factori de risc adiţionali (idiopatică), care nu s-au aflat sub terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze profilactice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii şi terapie anticoagulantă postpartum (vezi Anexa 3).(1, 2, 3, 4, 5, 6, 39, 40) | C |
Standard | La pacientele cu două sau mai multe episoade tromboembolice anterioare, cu sau fără trombofilie, care nu s-au aflat sub terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze profilactice sau terapeutice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii începând cât mai devreme şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze terapeutice de HGMM/HNF 6 săptămâni postpartum (vezi Anexa 3).(1, 39, 40) | C |
Standard | La pacientele cu două sau mai multe episoade tromboembolice anterioare, cu sau fără trombofilie, care s-au aflat sub terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze terapeutice de HGMM sau HNF pe parcursul sarcinii începând cât mai devreme şi va relua terapia anticoagulantă pe termen lung (vezi Anexa 3).(1, 39, 40) | C |
Opţiune | Dacă episodul tromboembolic anterior este în legătură cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiţionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrării de heparine cu greutate moleculară mică, în doza profilactică, începând cât mai devreme în sarcină.(3, 4, 5) | C |
Standard | La pacientele cu trombofilie cu risc scăzut cu un singur episod anterior de TVP fără terapie anticoagulantă pe termen lung, medicul va administra doze profilactice sau intermediare de HGMM/HNF sau supraveghere fără terapie anticoagulantă antepartum şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze profilactice sau intermediare de HGMM/HNF.(39, 40) | C |
Standard | La pacientele cu trombofilie cu risc crescut cu un singur episod anterior de TVP sau cu o rudă de gradul I afectată, care nu primesc tratament anticoagulant pe termen lung - medicul va administra doza profilactică, doza intermediară sau doza ajustată de HGMM/HNF antepartum şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze intermediare sau doze ajustate de HGMM/HNF timp de 6 săptămâni (nivelul tratamentului anticoagulant ar trebui să fie cel puţin echivalent nivelului de tratament anticoagulant antepartum).(39, 40) | C |
Recomandare | Se recomandă medicului să indice la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolică cu trombofilie cunoscută HGMM cel puţin în doze profilactice (vezi Anexa 3), pe toată durata sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni postpartum.(2, 3, 7, 17) | B |
Recomandare | La pacientele cu istoric personal de boală tromboembolică, cu trombofilie cunoscută, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomandă medicului să indice trecerea la tratamentul cu HGMM în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina şi să revină postpartum la terapia anticoagulantă pe termen lung.(2, 7, 13, 17, 39, 40) | B |
Opţiune | Medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică (vezi Anexa 3), în dozele profilactice de la începutul sarcinii, la pacientele cu: - deficit de PC - FVL - mutaţia 20210A a genei protrombinei - deficit de PS (risc moderat).(2, 11) | C |
Opţiune | La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic în afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu HGMM în dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmată sarcina. | C |
Argumentare | Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în tratament pe termen lung cu anticoagulante orale.(6, 9, 12) | IV |
Standard | La pacientele cu trombofilie cu risc scăzut fără antecedente de accident trombotic medicul va recomanda supraveghere antepartum fără terapie anticoagulantă, supraveghere postpartum fără terapie anticoagulantă sau terapie anticoagulantă postpartum în prezenţa altor factori de risc (rude grad I cu istoric de TEV înainte de 50 de ani sau în prezenţa altor factori de risc trombotic crescut, de tipul obezităţii sau imobilizării prelungite).(39, 40) | C |
Standard | La pacientele cu trombofilie cu risc scăzut cu antecedente familiale (rude de grad I) de TVP, medicul va recomanda supraveghere antepartum fără terapie anticoagulantă şi terapie anticoagulantă postpartum sau doze intermediare de HGMM/HNF.(39, 40) | C |
Standard | La pacientele cu trombofilie cu risc crescut fără episod anterior de TEV medicul va recomanda antenatal supraveghere fără terapie anticoagulantă sau terapie profilactică HGMM sau HNF şi terapie anticoagulantă postpartum.(39, 40) | C |
Opţiune | La pacientele cu trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în antecedente, medicul poate opta pentru: - supraveghere antepartum fără terapie anticoagulantă - tromboprofilaxia antenatală prin: - ciorap elastic care face compresie gradată - heparină cu greutate moleculară mică (vezi Anexa 3).(2, 7) | C |
Standard | La pacientele cu SAFL caracterizat prin criterii de laborator şi pierdere fetală (> = 3 avorturi recurente consecutive în primul trimestru sau > = 1 pierdere fetală inexplicabilă la > 10 săptămâni), fără antecedente de tromboză arterială sau venoasă, din momentul în care este diagnosticată sarcina intrauterină în evoluţie medicul trebuie să indice administrarea de acid acetilsalicilic în minidoze(2, 12) şi HNF sau HGMM, în doze profilactice, corespunzătoare vârstei gestaţionale (vezi Anexa 3). | C |
Recomandare | La pacientele cu SAFL bazat pe pierdere fetală la > = 10 săptămâni şi fără evenimente trombotice, se recomandă anticoagularea postpartum timp de şase săptămâni.(19) | C |
Standard | La pacientele cu SAFL şi antecedente de tromboză venoasă sau arterială medicul trebuie să administreze aspirină în minidoze concomitent fie cu HNF, fie cu HGMM în doze profilactice, corespunzătoare vârstei gestaţionale (vezi Anexa 3). | E |
Recomandare | Femeile cu SAFL bazat pe evenimente trombotice anterioare ar trebui să rămână pe terapie anticoagulantă pe durata întregii vieţi, dar obligatoriu postpartum timp de 6 săptămâni.(2, 12) Postpartum ele pot fi trecute pe terapie cu antagonişti de vitamina K. Terapia cu antagonişti de vitamina K este sigură în lactaţie; se doreşte un INR de 3,0. | C |
Standard | Pacientelor cu SAFL caracterizat prin criterii de laborator şi morbiditate obstetricală constând în naştere înainte de termen < 34 săptămâni datorită insuficienţei placentare (RCIU sau preeclampsie severă) a unui făt normal din punct de vedere morfologic, în absenţa antecedentelor de tromboză arterială sau venoasă, medicul trebuie să le ofere supraveghere clinică şi aspirină în minidoze sau aspirină în minidoze şi HNF sau HGMM în cazuri de insuficienţă placentară recurentă sau în prezenţa dovezilor de inflamaţie deciduală extinsă, vasculopatie şi/sau patologie placentară trombotică. Postpartum se recomandă monitorizare clinică sau asocierea aspirinei în minidoze cu HNF sau HGMM. Această atitudine antepartum şi postpartum nu este susţinută de dovezi de nivel 1, dar ea poate fi luată în considerare în cazuri selectate la recomandarea medicului atestat în medicină materno-fetală. Pentru pacientele cu SAFL şi moarte fetală intrauterină în antecedente nu pot fi formulate recomandări până la acest moment. | E |
Recomandare | La paciente cu criterii de laborator pentru SAFL dar fără criterii clinice se recomandă supraveghere clinică pe durata sarcinii şi postpartum. După naştere, anticoagularea poate fi recomandată în caz de existenţă a antecedentelor familiale trombotice. Contraceptivele ce conţin estrogeni sunt contraindicate deoarece sporesc riscul de TEV. | E |
Recomandare | Este imperativ ca femeile cu SAFL să fie monitorizate îndeaproape de un specialist în medicină internă sau hematologie după finalizarea sarcinii. Femeile cu SAFL pe baza istoricului obstetrical, fără istoric de tromboză au un risc postpartum crescut de tromboză venoasă profundă (raport de risc ajustat [RRa] 1.85, 95% CI 1.50-2.28, rata anuală de 1, 46%) şi de AVC (RRa 2.10, 95% CI 1.08-4.08, rata anuală de 0,17%). Mai mult, aproximativ 10% din pacientele cu APS vor dezvolta ulterior lupus eritematos sistemic. | A |
Argumentare | În comparaţie cu placebo sau cu îngrijirile uzuale, monoterapia cu aspirină administrată în doză redusă nu modifică prognosticul gravidelor cu SAFL.(19-21) Riscul relativ mediu de pierdere recurentă a sarcinii este de 1,05, 95% CI 0,66, 1,68.(24) - Asocierea dintre HNF şi aspirină de doză redusă la pacientele cu SAFL şi avorturi recurente în primul trimestru este asociată cu reducerea semnificativă a pierderii sarcinii incipiente (OR 0,26, 95% CI 0,14-0,48)(24-27), în comparaţie cu monoterapia cu aspirină în doză redusă. HGMM nu a prezentat avantaje în asociere cu aspirina (OR 0,70, 95% CI 0,34-1,45).(28, 29) Acest lucru poate fi atribuit eficienţei reduse a HGMM sau multor altor parametri, cum ar fi numărul mic de studii despre HGMM, eşantioane reduse de studiu, pragul redus pentru pozitivitate al anticorpilor antifosfolipidici, coexistenţa altor tulburări trombofilice în cadrul aceluiaşi studiu, etc.(28, 29) Aceste cinci studii au fost revizuite şi publicate sub forma unei revizuiri sistematice.(30) Două trialuri controlate randomizate au comparat direct HGMM cu HNF şi, în ciuda numărului mic de pacienţi recrutaţi, eficienţa HGMM a fost comparabilă cu cea a HNF.(31, 32) Un alt trial incluzând femei cu SAFL şi care au suferit avorturi recurente au primit HGMM plus aspirină în doză redusă sau HNF plus aspirină în doză redusă; ratele de supravieţuire a sarcinii au fost similare (80% vs. 66,7%, p = 0,243).(33) O meta-analiză a cinci studii a demonstrat rate globale mai bune de naşteri vii în rândul femeilor tratate cu HNF şi aspirină în doză redusă (74,3%) în comparaţie cu aspirină în doză redusă administrată singură (55,8%; RR 1,30, 95% CI 1,04-1,63, NNT 5,6).(34) - În comparaţie cu administrarea de aspirină în doză redusă şi cu placebo, asocierea Prednisonului cu aspirina în minidoze nu a determinat diferenţe semnificative ale ratei de avort (RR 0,85, 95% CI 0,53, 1,36), dar au existat rate semnificativ mai mari ale naşterilor înainte de termen.(35, 36) - Femeilor cărora li se administrează deja heparină şi aspirină, adăugarea de IVIG nu afectează rata de pierdere a sarcinii, dar este asociată cu rata semnificativ mai mare a naşterii înainte de termen.(37) - Un raport incluzând 18 femei care au primit Prednison (10 mg/zi) şi plasmafereză (3x/săptămână) a demonstrat o rată de naşteri vii de 100%, însă majoritatea au prezentat cel puţin o complicaţie majoră, cum ar fi naştere prematură (22%), oligohidramnios (16%), RCIU (11%) şi/sau preeclampsie (5%).(38) Este nevoie de alte studii înainte ca această strategie să fie recomandată ca tratament de rutină. | Ib |
Opţiune | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru Indicarea administrării tratamentului cu HGMM în doză terapeutică, de 2 ori pe zi. (vezi Anexa 3) | C |
Argumentare | HGMM pot fi recomandate deoarece menţin un nivel stabil anticoagulant, dar siguranţa şi eficacitatea nu au fost demonstrate.(6) | IV |
Opţiune | La pacientele cu proteze valvulare, medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu HNF în doză terapeutică. (vezi Anexa 3) | C |
Argumentare | Dacă se foloseşte HNF i.v. continuu riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera placentară. Există riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, de infecţie, de trombocitopenie heparin - indusă şi de osteoporoză.(6) | IV |
Opţiune | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrării tratamentului cu: - HNF/HGMM (vezi Anexa 3) între săptămânile 6-12 apoi din săptămâna 13 - tratament cu anticoagulante orale (vezi Anexa 3) până în săptămâna 36 de amenoree, (sau cu 2-3 săptămâni înaintea naşterii planificate)şi continuând cu NNF/HGMM.(6) | C |
> Opţiune | La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta în trimestrul II şi III pentruasociere cu acid acetilsalicilic - minidoze.(6) | C |
Recomandare | Postpartum, toate lehuzele necesită o supraveghere clinică vigilentă pentru identificarea semnelor de TVP; administrarea anticoagulării profilactice este rezervată pacientelor cu risc crescut şi trebuie individualizată în funcţie de risc şi beneficiu.(39) | B |
Opţiune | Postpartum, profilaxia farmacologică poate fi luată în considerare la pacientele cu antecedente de accident trombotic, unic sau multiplu, indiferent de factorul declanşator (tranzitoriu sau permanent, trombofilie ereditară) şi la pacientele cu trombofilie ereditară fără factor declanşator.(39) | B |
Standard | Terapia cu HGMM şi HNF ar trebui reîncepută imediat ce devine sigură - de obicei la 6-24 ore postpartum - în funcţie de cantitatea de sânge pierdută şi de situaţia locală.(39) | B |
Standard | Reluarea dozei complete de HGMM sau HNF după îndepărtarea cateterului epidural ar trebui amânată 24 ore, dacă plasarea cateterului a fost traumatică sau sângeroasă.(39) | B |
Opţiune | Doar dacă nu există suspiciuni legate de sângerare, antagonişti de vitamina K postpartum pot fi administraţi simultan iniţierii tratamentului cu HGMM sau HNF. | E |
Recomandare | HNF sau HGMM este continuată după o suprapunere a acestora de cel puţin 5 zile, respectiv până la atingerea unui INR > = 2 şi menţinerea acestuia cel puţin 24 de ore. | E |
Recomandare | Postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru tromboembolism (episod tromboembolic în antecedente sau trombofilii), se recomandă medicului să indice HGMM în doză terapeutică (vezi Anexa 3) la 3-4 ore postpartum, apoi se continuă cu doze profilactice 6 săptămâni postpartum (vezi Anexa 3).(1, 2) | B |
Opţiune | Postpartum, la lehuzele cu factori de risc, alţii decât cei majori menţionaţi, sau care nu se mobilizează, medicul poate indica administrarea de HGMM în doza profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 3-4 ore postpartum, continuată 2-5 zile.(1, 2) | C |
> Opţiune | La lehuzele după operaţii cezariene, medicul poate indica administrarea de HGMM, în doză profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 3 ore după operaţie.(1, 2, 8) | C |
Recomandare | La lehuzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de HGMM în doză profilactică (vezi Anexa 3), cu începere la 4 ore după îndepărtarea cateterului peridural.(1, 2, 8) | C |
Standard | Alăptarea trebuie încurajată de medicul neonatolog, sub tratament cu heparină.(2) | C |
Standard | Medicul trebuie să iniţieze tratamentul anticoagulant, al TEV, în timpul sarcinii din momentul diagnosticării şi să îl continue cel puţin 6 săptămâni postpartum.(6, 8) | C |
Recomandare | Este recomandat un tratament de minim trei luni, dar nu există niciun studiu care să fi evaluat durata optimă a terapiei anticoagulante pentru tratamentul TEV asociat sarcinii. | E |
Recomandare | Se recomandă medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide şi lehuze să fie efectuat în secţiile de obstetrică-ginecologie, cu excepţia cazurilor în care consultul interdisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul. | E |
Standard | Dacă examenul ecografic Duplex Doppler confirmă diagnosticul de TVP, medicul trebuie să iniţieze tratamentul anticoagulant.(8) | C |
> Opţiune | Dacă nu se confirmă diagnosticul ecografic dar persistă suspiciunea clinică, medicul poate iniţia anticoagularea şi poate indica repetarea examenului ecografic la interval de o săptămână.(8) | C |
> > Opţiune | Dacă nici la acest interval nu se confirmă diagnosticul medicul poate întrerupe tratamentul anticoagulant.(8) | C |
Opţiune | La gravide şi lehuze, medicii pot opta pentru indicarea administrării de: - HGMM în doză terapeutică ajustată (vezi Anexa 3) pe toată durata restantă a sarcinii şl cel puţin 6 săptămâni postpartum. HGMM este tratamentul de elecţie, exceptând pacientele cu trombocitopenie indusă de heparină sau cu această patologie în antecedente sau insuficienţă renală severă SAU - HNF administrată fie iv iniţial urmată de administrare sc în doză ajustată, la fiecare 12 h sau administrare sc la 12 h fără administrare iv iniţială. Dozele de HNF trebuie ajustate pentru a ajunge la un aPTT mediu (4-6 h post administrare) aflat în intervalul terapeutic. | E |
Recomandare | După terapia iniţială, HGMM sau HNF terapeutic subcutanat trebuie continuat pe durata totală minimă de şase luni. Anticoagularea poate fi de asemenea folosită timp de 6 săptămâni postpartum. Anticoagularea postpartum poate fi în doze terapeutice dacă a apărut TEV devreme în timpul sarcinii, sau poate fi în doze profilactice, dacă TEV a apărut devreme în sarcină. | E |
Standard | Investigaţii necesare pentru diagnosticarea tromboembolismului pulmonar acut: EKG şi Rg pulmonară, pentru pacientele cu semne şi simptome de TEP.(1) | C |
Standard | TEP este o cauză principală de deces matern. Tratamentul trebuie efectuat pe secţia de terapie intensivă în echipă multidisciplinară! | E |
Recomandare | La pacienta cu suspiciune de TEP şi cu semne şi simptome de TVP se recomandă utilizarea ecoDoppler venos. Dacă se confirmă prezenţa TVP, nu sunt necesare investigaţii suplimentare, ci se va începe tratamentul TEV.(1) | C |
Opţiune | La pacienta cu suspiciune de TEP, fără semne şi simptome de TVP, se poate efectua o scintigrafie de ventilaţie/perfuzie sau angioCT pulmonar.(1) | C |
Standard | Atunci când Rg pulmonară indică un rezultat modificat/anormal, angioCT pulmonar va fi efectuat în detrimentul scintigrafiei de ventilaţie/perfuzie.(1) | D |
Standard | Testarea poate fi repetată atunci când scintigrafia ventilaţie/perfuzie sau angioCT pulmonar sunt normale, dar suspiciunea de TEP persistă. Tratamentul anticoagulant va fi continuat până când suspiciunea unui TEP va fi în mod cert exclusă.(1) | C |
Recomandare | Pacientele cu suspiciune de TEP trebuie informate că, în comparaţie cu angioCT pulmonar, scintigrafia ventilaţie/perfuzie prezintă un risc uşor mai ridicat de apariţie a cancerului în copilărie, pentru produsul de concepţie, dar se asociază cu un risc mai mic de cancer de sân (matern). Pentru ambele cazuri, riscul absolut este foarte mic.(1) | D |
Recomandare | Managementul cazurilor de TEP se recomandă a fi făcut individualizat: heparină nefracţionată administrată intravenos, tromboliză sau toracotomie cu embolectomie chirurgicală. Este necesară o echipă multidisciplinară care să includă medici experimentaţi, obstetricieni şi radiologi.(1) | |
Standard | Heparina nefracţionată cu administrare intravenoasă reprezintă tratamentul iniţial în cazul unui TEP masiv cu afectare cardiovasculară.(1) | B |
Opţiune | Sunt citate în literatură cazuri în care medicul a optat pentru agenţi trombolitici: streptokinaza, urokinaza, alteplaza, tenecteplaza, însă cu risc hemoragic important.(1) |
Standard | Medicul curant trebuie să întrerupă anticoagulantul înaintea debutului travaliului. | E |
Recomandare | Este necesară instruirea pacientei pentru a întrerupe tratamentul anticoagulant în cazul debutului spontan al travaliului. | E |
Standard | În cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie să întrerupă anticoagularea în doze terapeutice cu 24 de ore înainte de travaliu.(8) | C |
Standard | Medicul curant trebuie să planifice naşterea şi să întrerupă anticoagularea cu 24 h înaintea inducerii travaliului sau operaţiei cezariene în cazul administrării la 12 h, în timp ce pacientele cu doză unică zilnică vor lua doar 50% din doza uzuală în dimineaţa zilei anterioare naşterii. | E |
Recomandare | Atunci când situaţia obstetricală o permite, se recomandă medicului să indice naşterea pe cale vaginală. | C |
Argumentare | Operaţia cezariană este un factor de risc pentru boala tromboembolică.(6) | IV |
Recomandare | În cazul în care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxială (epidurală sau spinală) se recomandă medicului să indice efectuarea acestora: - la peste 12 ore de la întreruperea dozelor profilactice de anticoagulante - la peste 24 de ore de la întreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante.(2, 8) | C |
Recomandare | Dacă travaliul survine la o pacientă anticoagulată complet, anestezia neuro-axială este de evitat. Se recomandă ca medicul să indice administrarea de anticoagulante, la peste 6 ore de la îndepărtarea cateterului peridural.(2, 8) | C |
Standard | Dacă pacienta se află în terapie cu HGMM, trebuie iniţiată terapia HNF la 36 de săptămâni pentru a permite efectuarea anesteziei locale. | E |
Recomandare | Trebuie avută în vedere naşterea la 39 săptămâni - 39 săptămâni şi 6 zile pentru a controla timpul de întrerupere a anticoagulării. | E |