Capitolul 2 - SCOP - Ghid din 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie
M.Of. 738 bis
În vigoare Versiune de la: 10 Septembrie 2019
CAPITOLUL 2:SCOP
Prezentul ghid clinic pentru "Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie" se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (terapie intensivă, neonatologie, cardiologie, medici de familie) care se confruntă cu problematica abordată.
Sunt urmărite:
- Standardizarea abordării într-o problemă importantă: cine/în ce cadru are competenţa să se ocupe de tromboprofilaxia şi tratamentul bolii tromboembolice în cazurile de obstetrică şi ginecologie; întrebarea are implicaţii medico-legale, chiar dacă nu este vorba despre o problemă medico-legală în sine.
- Tromboprofilaxia şi tratamentul bolii tromboembolice în sarcină, travaliu şi postpartum. Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide şi lehuze cu risc trombotic crescut este fundamentată, deşi există puţine studii clinice pe baza cărora să se poată face recomandări; ghidurile de practică medicală au la bază în principal opinia experţilor şi în mai mică măsură evidenţe de nivel înalt rezultate din trialuri clinice randomizate. În cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecinţelor materne directe ale acesteia, ci şi din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolică, chiar frustră, le are asupra cursului sarcinii, dezvoltării fetale şi evoluţiei nou-născutului. Analiza Cochrane 2014 (Cochrane Database of Systematic Reviews) privind profilaxia cu heparină nefracţionată (HNF) sau heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) a bolii tromboembolice în sarcină şi în lehuzia precoce a inclus 16 studii/2592 paciente şi a concluzionat că studiile analizate, de calitate moderată, nu susţin reducerea riscului de deces matern, TEP sau TVP prin administrarea în sarcină sau după operaţia cezariană a heparinei; comparativ cu HNF, HGMM determină mai puţine reacţii adverse locale, mai puţine episoade alergice sau de sângerare şi mai puţine pierderi fetale. Nu există date suficiente pe baza cărora să se poată fundamenta recomandarea optimă pentru prevenţia TEV. Recomandarea de actualitate este desfăşurarea de studii randomizate mari, care să analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice folosite în prezent în sarcină şi în postpartum.
- Tratamentul bolii tromboembolice: Fără tratament, boala tromboembolică la gravide şi lehuze poate fi fatală (TEP masiv) sau poate avea consecinţe grave pe termen lung (hipertensiune pulmonară post trombotică, sindrom post trombotic). Una dintre situaţiile în care se întâlnesc de elecţie manifestările foarte grave ale bolii tromboembolice este lehuzia.
- Anticoagularea în travaliu: Anticoagularea ar trebui sistată cu minim 12 ore, preferabil 24 anterior inducerii planificate a travaliului sau operaţiei cezariene. Anticoagularea este recomandată postoperator în cazul operaţiilor cezariene în urgenţă; recomandarea devine fermă la paciente care cumulează factori de risc pentru boală tromboembolică.
- Anestezia: În cursul anticoagulării cu HNF, anestezia regională poate fi administrată la 6-8 ore după ultima administrare a anticoagulantului sau cel puţin atunci când aPTT se află în limite normale. În cursul anticoagulării cu HGMM anestezia regională ar trebui amânată la peste minim 12 ore, preferabil la > = 24 ore de la ultima administrare a anticoagulantului, datorită riscului de hematom spinal; acesta este motivul pentru care se recomandă la 36 săptămâni de gestaţie trecerea de la administrarea subcutanată de HGMM la administrarea subcutanată de HNF.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
- ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.