Ghid din 2019 privind boala trofoblastică gestaţională

Standard

La toate pacientele cu sângerare vaginală şi test de sarcină pozitiv, medicul trebuie să investigheze starea sarcinii prin:

- Ecografie (transvaginală)

- Dozare cantitativă a hCG (când există suspiciunea sarcinii molare)

- Examen clinic genital

- Examen clinic general.

B

Argumentare

BTG prezintă ecografic un aspect vezicular caracteristic.⁽⁸⁾

Sângerarea vaginală este simptomul cel mai frecvent în mola completă, apărând în 89% - 97% din cazuri.^{(9, 10)}

Chisturile ovariene teca-luteinice (> 5 cm diametru), cunoscute şi sub numele de hyperreactio luteinalis, sunt secundare excesului de hCG. Se întâlnesc la 50% dintre pacientele cu sarcină molară, la 10% dintre pacientele cu coriocarcinom, precum şi la pacientele cu sarcini complicate de izoimunizare sau în sarcina gemelară.^{(11, 12, 13)}

Volumul uterin mai mare comparativ cu vârsta de gestaţie se întâlneşte la 38%-51% dintre pacientele cu molă completă^{(14, 15)} şi la 8% dintre pacientele cu molă parţială.¹⁶

Înainte de utilizarea largă a ecografiei, preeclampsia era prezentă la 12%-27% dintre pacientele cu sarcină molară.^{(17, 18)}

Semne de insuficienţă respiratorie pot apărea la 2%-27% dintre pacientele cu sarcină molară, atunci când diagnosticul se face tardiv, după săptămâna 16 de gestaţie.^{(18, 19)}

IIa

Standard

Atunci când există suspiciunea sarcinii molare, medicul trebuie să indice dozarea cantitativă a hCG-ului la toate pacientele cu sângerare vaginală şi test de sarcină pozitiv.

B

Argumentare

Determinarea cantitativă a hCG-ului seric, la momentul ecografiei, ajută în diferenţierea unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru.⁽⁴⁾

IIa

Standard

În suspiciunea de sarcină molară, medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să cuprindă ca investigaţii minime obligatorii:

- ecografia transvaginală

- dozarea cantitativă a hCG

- ecografia abdomenului superior şi inferior

- radiografia pulmonară

- analize de laborator:

-- HLG completă

-- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

-- glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree.

B

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi a eventualelor metastaze.⁽⁴⁾

III

Standard

După stabilirea diagnosticului de sarcină molară, medicul trebuie să recomande următoarele examene suplimentare:

- examen clinic general, inclusiv examen neurologic, examenul fundului de ochi şi măsurarea tensiunii arteriale

- radiografie pulmonară

- analize de laborator:

-- HLG completă

-- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

-- glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree

-- dozarea cantitativă a hCG, înainte şi după evacuarea sarcinii molare

- pulsoximetrie, determinarea gazelor sangvine, scintigrafie pulmonară sau examen tomografic atunci când se suspicionează embolie pulmonară sau metastaze pulmonare care nu se pot evidenţia pe radiografia pulmonară.

B

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi a eventualelor metastaze.⁽²⁰⁾

III

Opţiune

În funcţie de simptomatologie, medicul poate indica IRM şi CT cerebral, torace, abdomen şi pelvis.

C

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei bolii.⁽²⁰⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de neoplazie trofoblastică gestaţională (NTG), la pacientele la care, în timpul urmăririi postevacuare a sarcinii molare, se îndeplineşte cel puţin unul dintre următoarele criterii:

- patru sau mai multe măsurători ale HCG, care staţionează în platou după evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadă de cel puţin 3 săptămâni

- o creştere a nivelurilor de HCG de 10% sau mai mult, determinată prin 3 sau mai multe măsurători, într-o perioadă de cel puţin 2 săptămâni

- persistenţa unor nivele măsurabile de HCG la 6 luni după evacuarea unei sarcini molare

- prezenţa de metastaze

- diagnostic histopatologic de coriocarcinom.

B

Argumentare

La pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile FIGO, incidenţa tumorilor NTG este de 9-10% (vezi Anexa 3).^{(20, 21)}

III

Standard

Orice pacientă care prezintă sângerare vaginală persistentă după evacuarea unei sarcini non-molare, trebuie investigată pentru existenţa unei neoplazii trofoblastice gestaţionale.

C

Argumentare

Neoplaziile trofoblastice gestaţionale se pot dezvolta după o sarcină molară, avort, sarcină extrauterină sau după o naştere la termen.⁽⁴⁾

IV

Standard

Procesul diagnostic al unei paciente cu neoplazie trofoblastică gestaţională include obligatoriu radiografie pulmonară şi ecografie transvaginală.

B

Argumentare

Dacă radiografia pulmonară este normală, se poate pune diagnosticul de NTG non-metastatică.

Ecografia transvaginală poate stabili extensia bolii uterine.⁽²²⁾

III

Recomandare

Dacă pacienta are radiografie pulmonară normală şi există suspiciunea clinică a prezenţei metastazelor pulmonare, medicul poate recomanda efectuarea unui examen CT pulmonar.

B

Argumentare

Examenul CT pulmonar relevă prezenţa metastazelor pulmonare la 41% dintre pacientele cu radiografie pulmonară normală.⁽²³⁾

III

Standard

Dacă radiografia pulmonară arată prezenţa metastazelor pulmonare, se va proceda la examenul CT cerebral, examenul CT abdominal şi ecografie hepatică.

C

Argumentare

Este, de asemenea, necesară evaluarea tomografică cerebrală şi abdominală pentru o stadializare corectă a bolii.⁽²³⁾

III

Standard

Înaintea iniţierii tratamentului, pacientele cu neoplazie trofoblastică gestaţională trebuie stadializate şi încadrate în grupele de risc, conform clasificării mixte FIGO - OMS, prezentate în Anexele 4 şi 5.

B

Argumentare

În vederea iniţierii unui tratament corespunzător.⁽²⁰⁾

III

Standard

Pacientele cu TTG încadrate în grupa de risc scăzut (stadiile FIGO I, II şi III PLUS scor OMS < 7) se vor trata primar cu monochimioterapie (vezi Anexa 6.1), în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

La pacientele cu NTG cu risc scăzut, monochimioterapia are rezultate foarte bune.⁽⁷⁾

III

Recomandare

În cazul lipsei de răspuns la dozele "pulse" de monochimioterapie (Metotrexat 50 mg/m² săptămânal, Metotrexat 250 mg, Actinomycin-D 1, 25 mg/m²) se recomandă administrarea aceluiaşi chimioterapic, în dozele indicate pentru curele de 5 zile.

C

Argumentare

Se consideră că frecvenţa eşecului primar al monochimioterapiei este mai mare în administrările "pulse", din cauza expunerii insuficiente la medicament a celulelor tumorale în faza S a ciclului celular.⁽⁷⁾

IV

Recomandare

În cazul în care pacienta nu doreşte prezervarea fertilităţii, medicului i se recomandă să efectueze histerectomie totală.

C

Argumentare

Histerectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele).⁽⁸⁾

IV

Standard

Medicul OG trebuie să trateze pacientele cu NTG cu risc înalt (stadiile FIGO I, II, şi III, PLUS scor OMS > = 7, respectiv stadiul FIGO IV) în mod primar cu chimioterapie combinată, EMA-CO sau MAC (polichimioterapie), în cicluri repetate secvenţial, până când se obţine remisia (vezi Anexa 6.2), în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

La pacientele cu NTG cu risc înalt, monochimioterapia are rezultate nesatisfăcătoare.^{(3, 7, 15, 16)}

III

Standard

Pacientele cu NTG cu risc înalt sunt tratate primar cu secvenţa de chimioterapie combinată EMA-CO, în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

Secvenţa EMA-CO este mai puţin toxică şi mai uşor de suportat de către pacientă.^{(6, 7)}

III

Opţiune

În colaborare cu medicul oncolog, medicul poate opta pentru secvenţa de chimioterapie combinată MAC.

C

Argumentare

Mai multe centre de oncologie din lume se reîntorc la secvenţa MAC, din cauza riscurilor crescute de leucemie, asociate cu administrarea a mai mult de 6 cicluri de EMA-CO.^{(14, 15)}

IV

Standard

După obţinerea primului nivel nedetectabil de hCG se vor administra cel puţin trei cicluri de chimioterapie, dintre care primul este cel de chimioterapie combinată sub care s-a obţinut remisia (în colaborare cu medicul oncolog).

B

Argumentare

Titrurile nedectectabile de HCG înseamnă că numărul celulelor tumorale din organism este mai mic de 10. Primul titru netectectabil de hCG nu înseamnă că boala a fost complet eradicată.^{(6, 7)}

III

Opţiune

În cazul în care pacienta nu doreşte prezervarea fertilităţii, medicul poate efectua histerectomie totală.

C

Argumentare

Histerectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele).^{(8, 16)}

IV

Standard

Medicul trebuie sa abordeze în echipă multidisciplinară cazurile de NTG cu localizări metastatice, eventual procedându-se la modificarea dozelor standard de chimioterapie combinată.

C

Argumentare

Metastazele cerebrale pot necesita:

- doze crescute de metotrexat

- intervenţie chirurgicală sau radioterapie externă totală a creierului (25-30 Gy), în funcţie de numărul de metastaze.

Metastazele hepatice pot necesita:

- iradiere externă cu dozele până la 20 Gy

- injectarea intraarterială în artera hepatică de chimioterapice.

Metastazele localizate în creier, plămâni, ficat şi alte organe, care nu răspund la chimioterapia combinată, pot necesita excizie chirurgicală.^{(15, 16)}

IV

Standard

Tumora trofoblastică de situs placentar şi tumora trofoblastică epitelioidă, forme rare ale NTG, trebuie tratate într-un centru terţiar, prin abordare duală şi individualizată: histerectomie totală şi limfadenectomie pelvină +/- chimioterapie combinată.

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de hCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă şi de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de hCG.^{(15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)}

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.⁽¹²⁾ Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(22, 23)}

IV

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN ABSENŢA metastazelor şi a factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală, cu limfadenectomie pelvină.

C

Argumentare

Incidenţa metastazelor în ganglionii limfatici pelvini în cazul TTSP/TTE în stadiul I al bolii este de aproximativ 5-15%, de aceea limfadenectomia pelvină este obligatorie, mai ales în cazul tumorilor de dimensiuni mari şi cu invazie profundă a miometrului.^{(15, 16)}

IV

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN ABSENŢA metastazelor şi ÎN PREZENŢA factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală cu limfadenectomie pelvină şi se iniţiază chimioterapia, în colaborare cu medicul oncolog, similar cu tratamentul TTI în prezenţa metastazelor.

C

Argumentare

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(15, 16, 19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.⁽¹²⁾ Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(22, 23)}

IV

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN PREZENŢA metastazelor (boala extinsă dincolo de corpul uterin), se indică histerectomie totală şi limfadenectomie pelvină, cu excizia bolii metastice, dacă este posibil şi, în colaborare cu medicul oncolog, se iniţiază chimioterapie de tipul EMA/EP (vezi Anexa 6).

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de hCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă şi de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de hCG.^{(15, 16, 18, 19, 20, 21)}

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.^{(18, 19, 20)} Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(17, 18, 19, 20, 23)}

IV

Standard

Schema de chimioterapie în TTI, prescrisă de medicul oncolog, în colaborare cu medicul ginecolog, va fi EMA/EP.

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de hCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă şi de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de hCG.^{(16, 17, 18, 19, 20, 21)}

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.⁽¹²⁾ Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(22, 23)}

IV