Secţiunea 1 - 6.1 Tratamentul BTG (mola hidatiformă, completă şi parţială) - Ghid din 2019 privind boala trofoblastică gestaţională

Standard

Medicul trebuie să efectueze evacuarea uterului prin aspiraţie.

C

Argumentare

Aspiraţia sarcinii molare se asociază cu un risc mai mic de diseminare la distanţă a materialului trofoblastic şi cu un risc mai mic de evoluţie la NTG.^{(1, 2, 3)}

IV

Opţiune

Medicul poate opta, după realizarea aspiraţiei, pentru controlul instrumental al cavităţii uterine.

E

Opţiune

În situaţia în care aspiraţia conţinutului uterin nu este disponibilă şi aceasta este impusă de urgenţă, evacuarea conţinutului uterin se poate efectua prin curetaj.

E

Recomandare

Se recomandă ca procedura să se efectueze în prezenţa, sau de către un ginecolog cu experienţă, mai ales în situaţiile în care dimensiunea uterului este mare.

E

Recomandare

Se recomandă ca perfuzia ocitocică să fie evitată pe cât posibil în timpul evacuării conţinutului uterin.

C

Argumentare

Contracţiile miometriale induse de către perfuzia ocitocică cresc riscul de embolie şi de diseminare a ţesutului trofoblastic în sistemul venos.

Pacientele la care evacuarea sarcinii molare se efectuează prin mijloace medicamentoase, au un risc crescut de a prezenta ulterior boală trofoblastică persistentă (tumoră trofoblastică gestaţională).^{(4, 5, 6)}

În sângerările care pun în pericol viaţa pacientei este acceptată folosirea perfuziei ocitocice.^{(4, 5, 6)}

IV

Recomandare

O a doua evacuare (aspiraţie/curetaj) a cavităţii uterine se poate face în cazuri selecţionate:

- Molă hidatiformă după chiuretajul iniţial

- Niveluri persistent crescute de hCG

- Absenţa metastazelor

- Scor FIGO 0-4.

C

Argumentare

Scade riscul de a institui chimioterapia la 40% dintre pacientele la care se practică a doua evacuare a uterului.^{(6, 16)}

IV

Standard

Sarcinile molare cu vârsta gestaţională peste 16 săptămâni trebuie evacuate într-un centru terţiar, cu un serviciu de terapie intensivă adecvat.

C

Argumentare

La evacuarea sarcinilor molare cu vârstă gestaţională peste 16 săptămâni există un risc crescut de embolie pulmonară cu ţesut molar.^{(3, 4, 5, 6, 7)}

IV

Recomandare

În cazul în care pacienta nu doreşte prezervarea fertilităţii, se recomandă medicului să efectueze histerectomie totală cu aspirarea intraoperatorie a chisturilor teca-luteinice (dacă există).

Preoperator se recomandă investigaţii extinse pentru a exclude metastazele la distanţă.

B

Argumentare

Histerectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele).^{(6, 8)}

IIa

Recomandare

La toate pacientele Rh negative fără izoimunizare în sistem Rh, medicul trebuie să recomande imunoprofilaxie cu Ig anti-D.

B

Argumentare

Factorul Rh D este exprimat pe suprafaţa trofoblastului, putând determina apariţia izoimunizării Rh.

IIa

Opţiune

Medicul OG împreună cu medicul oncolog pot lua în considerare chimioterapia profilactică la pacientele diagnosticate cu sarcină molară care aparţin grupei de risc cu evoluţie spre NTG, conform stadializării FIGO, definită printr-unul dintre criteriile de mai jos:^{(8, 9, 10, 11)}

- nivel hCG > 100.000 mUI/mL la momentul diagnosticului

- mărimea uterului mai mare decât cea corespunzătoare vârstei gestaţionale, la momentul diagnosticului

- chisturi teca-luteinice > 6 cm, la momentul diagnosticului

- paciente cu vârsta peste 40 ani.

B

Argumentare

După evacuarea unei sarcini molare, invazia locală uterină şi metastazele la distanţă apar la 15%, respectiv 4% dintre paciente.^{(8, 9, 10, 11, 12)}

Sarcina molară la pacientele mai vârstnice este mai frecvent aneuploidă, această corelaţie putând explica potenţialul crescut pentru invazie locală şi metastazare la distanţă.^{(8, 9)}

Chimioterapia profilactică reduce incidenţa tumorilor trofoblastice persistente (NTG) de la 47% la 14%.^{(13, 14)}

III

Opţiune

Medicul OG împreună cu medicul oncolog pot opta pentru chimioterapie profilactică după evacuarea unei sarcini molare la pacientele aparţinând grupului cu risc înalt, atunci când urmărirea hormonală ( HCG) postevacuare nu poate fi efectuată în condiţii optime.

C

Argumentare

La pacientele cu risc înalt, chimioterapia reduce incidenţa tumorilor trofoblastice persistente de la 39, 8% la 11%.^{(13, 14)}

IV