Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 privind boala trofoblastică gestaţională

Standard

Pacientele cu TTG încadrate în grupa de risc scăzut (stadiile FIGO I, II şi III PLUS scor OMS < 7) se vor trata primar cu monochimioterapie (vezi Anexa 6.1), în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

La pacientele cu NTG cu risc scăzut, monochimioterapia are rezultate foarte bune.⁽⁷⁾

III

Recomandare

În cazul lipsei de răspuns la dozele "pulse" de monochimioterapie (Metotrexat 50 mg/m² săptămânal, Metotrexat 250 mg, Actinomycin-D 1, 25 mg/m²) se recomandă administrarea aceluiaşi chimioterapic, în dozele indicate pentru curele de 5 zile.

C

Argumentare

Se consideră că frecvenţa eşecului primar al monochimioterapiei este mai mare în administrările "pulse", din cauza expunerii insuficiente la medicament a celulelor tumorale în faza S a ciclului celular.⁽⁷⁾

IV

Recomandare

În cazul în care pacienta nu doreşte prezervarea fertilităţii, medicului i se recomandă să efectueze histerectomie totală.

C

Argumentare

Histerectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele).⁽⁸⁾

IV

Standard

Medicul OG trebuie să trateze pacientele cu NTG cu risc înalt (stadiile FIGO I, II, şi III, PLUS scor OMS > = 7, respectiv stadiul FIGO IV) în mod primar cu chimioterapie combinată, EMA-CO sau MAC (polichimioterapie), în cicluri repetate secvenţial, până când se obţine remisia (vezi Anexa 6.2), în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

La pacientele cu NTG cu risc înalt, monochimioterapia are rezultate nesatisfăcătoare.^{(3, 7, 15, 16)}

III

Standard

Pacientele cu NTG cu risc înalt sunt tratate primar cu secvenţa de chimioterapie combinată EMA-CO, în colaborare cu medicul oncolog.

B

Argumentare

Secvenţa EMA-CO este mai puţin toxică şi mai uşor de suportat de către pacientă.^{(6, 7)}

III

Opţiune

În colaborare cu medicul oncolog, medicul poate opta pentru secvenţa de chimioterapie combinată MAC.

C

Argumentare

Mai multe centre de oncologie din lume se reîntorc la secvenţa MAC, din cauza riscurilor crescute de leucemie, asociate cu administrarea a mai mult de 6 cicluri de EMA-CO.^{(14, 15)}

IV

Standard

După obţinerea primului nivel nedetectabil de hCG se vor administra cel puţin trei cicluri de chimioterapie, dintre care primul este cel de chimioterapie combinată sub care s-a obţinut remisia (în colaborare cu medicul oncolog).

B

Argumentare

Titrurile nedectectabile de HCG înseamnă că numărul celulelor tumorale din organism este mai mic de 10. Primul titru netectectabil de hCG nu înseamnă că boala a fost complet eradicată.^{(6, 7)}

III

Opţiune

În cazul în care pacienta nu doreşte prezervarea fertilităţii, medicul poate efectua histerectomie totală.

C

Argumentare

Histerectomia totală previne riscul de invazie locală (dar nu previne metastazele).^{(8, 16)}

IV

Standard

Medicul trebuie sa abordeze în echipă multidisciplinară cazurile de NTG cu localizări metastatice, eventual procedându-se la modificarea dozelor standard de chimioterapie combinată.

C

Argumentare

Metastazele cerebrale pot necesita:

- doze crescute de metotrexat

- intervenţie chirurgicală sau radioterapie externă totală a creierului (25-30 Gy), în funcţie de numărul de metastaze.

Metastazele hepatice pot necesita:

- iradiere externă cu dozele până la 20 Gy

- injectarea intraarterială în artera hepatică de chimioterapice.

Metastazele localizate în creier, plămâni, ficat şi alte organe, care nu răspund la chimioterapia combinată, pot necesita excizie chirurgicală.^{(15, 16)}

IV

Standard

Tumora trofoblastică de situs placentar şi tumora trofoblastică epitelioidă, forme rare ale NTG, trebuie tratate într-un centru terţiar, prin abordare duală şi individualizată: histerectomie totală şi limfadenectomie pelvină +/- chimioterapie combinată.

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de hCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă şi de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de hCG.^{(15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)}

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.⁽¹²⁾ Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(22, 23)}

IV

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN ABSENŢA metastazelor şi a factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală, cu limfadenectomie pelvină.

C

Argumentare

Incidenţa metastazelor în ganglionii limfatici pelvini în cazul TTSP/TTE în stadiul I al bolii este de aproximativ 5-15%, de aceea limfadenectomia pelvină este obligatorie, mai ales în cazul tumorilor de dimensiuni mari şi cu invazie profundă a miometrului.^{(15, 16)}

IV

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN ABSENŢA metastazelor şi ÎN PREZENŢA factorilor de prognostic nefavorabil (vezi Anexa 7), se practică histerectomie totală cu limfadenectomie pelvină şi se iniţiază chimioterapia, în colaborare cu medicul oncolog, similar cu tratamentul TTI în prezenţa metastazelor.

C

Argumentare

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(15, 16, 19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamană clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.⁽¹²⁾ Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(22, 23)}

IV

Standard

În cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE, ÎN PREZENŢA metastazelor (boala extinsă dincolo de corpul uterin), se indică histerectomie totală şi limfadenectomie pelvină, cu excizia bolii metastice, dacă este posibil şi, în colaborare cu medicul oncolog, se iniţiază chimioterapie de tipul EMA/EP (vezi Anexa 6).

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de hCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă şi de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de hCG.^{(15, 16, 18, 19, 20, 21)}

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.^{(18, 19, 20)} Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(17, 18, 19, 20, 23)}

IV

Standard

Schema de chimioterapie în TTI, prescrisă de medicul oncolog, în colaborare cu medicul ginecolog, va fi EMA/EP.

C

Argumentare

În cazul TTSP, titrurile de hCG nu reflectă încărcarea tumorală, deoarece, spre deosebire de mola invazivă şi de coriocarcinom, TTSP secretă nivele foarte scăzute de hCG.^{(16, 17, 18, 19, 20, 21)}

TTSP răspunde nesatisfăcător la chimioterapie combinată, de aceea histerectomia totală este indicată (în special când boala este limitată la uter) pentru a reduce masa tumorală.^{(19, 20, 21, 22)}

TTE se aseamănă clinic cu TTSP, diagnosticul fiind tardiv.⁽¹²⁾ Din această cauză, la momentul diagnosticului, pacientele prezintă metastaze în aproximativ 50% din cazuri.^{(22, 23)}

IV