Capitolul 5 - EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - Ghid din 2019 privind boala trofoblastică gestaţională

Standard

La toate pacientele cu sângerare vaginală şi test de sarcină pozitiv, medicul trebuie să investigheze starea sarcinii prin:

- Ecografie (transvaginală)

- Dozare cantitativă a hCG (când există suspiciunea sarcinii molare)

- Examen clinic genital

- Examen clinic general.

B

Argumentare

BTG prezintă ecografic un aspect vezicular caracteristic.⁽⁸⁾

Sângerarea vaginală este simptomul cel mai frecvent în mola completă, apărând în 89% - 97% din cazuri.^{(9, 10)}

Chisturile ovariene teca-luteinice (> 5 cm diametru), cunoscute şi sub numele de hyperreactio luteinalis, sunt secundare excesului de hCG. Se întâlnesc la 50% dintre pacientele cu sarcină molară, la 10% dintre pacientele cu coriocarcinom, precum şi la pacientele cu sarcini complicate de izoimunizare sau în sarcina gemelară.^{(11, 12, 13)}

Volumul uterin mai mare comparativ cu vârsta de gestaţie se întâlneşte la 38%-51% dintre pacientele cu molă completă^{(14, 15)} şi la 8% dintre pacientele cu molă parţială.¹⁶

Înainte de utilizarea largă a ecografiei, preeclampsia era prezentă la 12%-27% dintre pacientele cu sarcină molară.^{(17, 18)}

Semne de insuficienţă respiratorie pot apărea la 2%-27% dintre pacientele cu sarcină molară, atunci când diagnosticul se face tardiv, după săptămâna 16 de gestaţie.^{(18, 19)}

IIa

Standard

Atunci când există suspiciunea sarcinii molare, medicul trebuie să indice dozarea cantitativă a hCG-ului la toate pacientele cu sângerare vaginală şi test de sarcină pozitiv.

B

Argumentare

Determinarea cantitativă a hCG-ului seric, la momentul ecografiei, ajută în diferenţierea unei mole complete de un avort incomplet de prim trimestru.⁽⁴⁾

IIa

Standard

În suspiciunea de sarcină molară, medicul trebuie să indice ca bilanţul pre-terapeutic să cuprindă ca investigaţii minime obligatorii:

- ecografia transvaginală

- dozarea cantitativă a hCG

- ecografia abdomenului superior şi inferior

- radiografia pulmonară

- analize de laborator:

-- HLG completă

-- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

-- glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree.

B

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi a eventualelor metastaze.⁽⁴⁾

III

Standard

După stabilirea diagnosticului de sarcină molară, medicul trebuie să recomande următoarele examene suplimentare:

- examen clinic general, inclusiv examen neurologic, examenul fundului de ochi şi măsurarea tensiunii arteriale

- radiografie pulmonară

- analize de laborator:

-- HLG completă

-- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

-- glicemia, transaminaze, bilirubină, creatinină, uree

-- dozarea cantitativă a hCG, înainte şi după evacuarea sarcinii molare

- pulsoximetrie, determinarea gazelor sangvine, scintigrafie pulmonară sau examen tomografic atunci când se suspicionează embolie pulmonară sau metastaze pulmonare care nu se pot evidenţia pe radiografia pulmonară.

B

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile pentru determinarea statusului biologic al pacientei, dar şi a eventualelor metastaze.⁽²⁰⁾

III

Opţiune

În funcţie de simptomatologie, medicul poate indica IRM şi CT cerebral, torace, abdomen şi pelvis.

C

Argumentare

Aceste investigaţii sunt utile în evidenţierea unor metastaze şi pentru aprecierea corectă a extensiei bolii.⁽²⁰⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de neoplazie trofoblastică gestaţională (NTG), la pacientele la care, în timpul urmăririi postevacuare a sarcinii molare, se îndeplineşte cel puţin unul dintre următoarele criterii:

- patru sau mai multe măsurători ale HCG, care staţionează în platou după evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadă de cel puţin 3 săptămâni

- o creştere a nivelurilor de HCG de 10% sau mai mult, determinată prin 3 sau mai multe măsurători, într-o perioadă de cel puţin 2 săptămâni

- persistenţa unor nivele măsurabile de HCG la 6 luni după evacuarea unei sarcini molare

- prezenţa de metastaze

- diagnostic histopatologic de coriocarcinom.

B

Argumentare

La pacientele care îndeplinesc unul dintre criteriile FIGO, incidenţa tumorilor NTG este de 9-10% (vezi Anexa 3).^{(20, 21)}

III

Standard

Orice pacientă care prezintă sângerare vaginală persistentă după evacuarea unei sarcini non-molare, trebuie investigată pentru existenţa unei neoplazii trofoblastice gestaţionale.

C

Argumentare

Neoplaziile trofoblastice gestaţionale se pot dezvolta după o sarcină molară, avort, sarcină extrauterină sau după o naştere la termen.⁽⁴⁾

IV

Standard

Procesul diagnostic al unei paciente cu neoplazie trofoblastică gestaţională include obligatoriu radiografie pulmonară şi ecografie transvaginală.

B

Argumentare

Dacă radiografia pulmonară este normală, se poate pune diagnosticul de NTG non-metastatică.

Ecografia transvaginală poate stabili extensia bolii uterine.⁽²²⁾

III

Recomandare

Dacă pacienta are radiografie pulmonară normală şi există suspiciunea clinică a prezenţei metastazelor pulmonare, medicul poate recomanda efectuarea unui examen CT pulmonar.

B

Argumentare

Examenul CT pulmonar relevă prezenţa metastazelor pulmonare la 41% dintre pacientele cu radiografie pulmonară normală.⁽²³⁾

III

Standard

Dacă radiografia pulmonară arată prezenţa metastazelor pulmonare, se va proceda la examenul CT cerebral, examenul CT abdominal şi ecografie hepatică.

C

Argumentare

Este, de asemenea, necesară evaluarea tomografică cerebrală şi abdominală pentru o stadializare corectă a bolii.⁽²³⁾

III

Standard

Înaintea iniţierii tratamentului, pacientele cu neoplazie trofoblastică gestaţională trebuie stadializate şi încadrate în grupele de risc, conform clasificării mixte FIGO - OMS, prezentate în Anexele 4 şi 5.

B

Argumentare

În vederea iniţierii unui tratament corespunzător.⁽²⁰⁾

III