Capitolul 2 - Modulul II - Etapele managementului de caz (standardele 1-7) - Standarde din 2023 - STANDARDE MINIME DE CALITATE privind managementul de caz în serviciile sociale acordate persoanelor vârstnice
M.Of. 1173
În vigoare Versiune de la: 22 Decembrie 2023
CAPITOLUL 2:Modulul II - Etapele managementului de caz (standardele 1-7)
Managementul de caz se aplică în toate etapele procesului de acordare a serviciilor sociale prevăzute la art. 46 din Legea asistenţei sociale nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
În conformitate cu prevederile art. 4 alin. (4) din Legea nr. 17/2000 privind asistenţa socială a persoanelor vârstnice, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, coordonarea intervenţiilor din diferite domenii pentru realizarea integrată a evaluării nevoilor şi a resurselor, a planificării şi intervenţiei, a monitorizării şi evaluării impactului serviciilor comunitare asigurate persoanelor vârstnice se asigură în cadrul managementului de caz.
SECŢIUNEA 1:Standardul 1 - Identificarea şi consilierea iniţială
(1)SPAS utilizează o metodologie de evaluare a nevoilor de servicii sociale şi de identificare a cazurilor şi asigură consilierea iniţială a persoanelor vârstnice.
(2)Rezultat: Persoanele vârstnice care au nevoie de suport sunt identificate şi consiliate de asistentul social.
(3)Cerinţe minime
1.SPAS publică pe pagina de internet proprie/a primăriei/unităţii administrativ-teritoriale informaţii destinate publicului cu privire la dreptul la asistenţă socială al persoanelor vârstnice şi serviciile sociale disponibile în comunitate.
2.SPAS/FSS identifică un caz prin cel puţin una dintre următoarele forme:
a)telefonul vârstnicului;
b)cererea persoanei vârstnice/reprezentanţilor legali ai acestei depusă la SPAS/FSS pentru servicii sociale sau pentru venit minim de incluziune;
c)informarea primită de la un FSS cu privire la:
(i)încheierea unui contract de servicii sociale pentru prestarea unor servicii sociale persoanei vârstnice;
(ii)suspendarea acordării serviciilor pe perioadă determinată;
(iii)încetarea acordării serviciilor;
d)referirea din partea asistentului medical comunitar, din partea unui alt serviciu public sau a unei organizaţii private;
e)autosesizarea SPAS/FSS;
f)sesizarea din partea îngrijitorilor informali.
3.SPAS/FSS înregistrează solicitările conform sistemului propriu de înregistrare, cu respectarea legislaţiei în vigoare. Registrul de evidenţă a persoanelor beneficiare trebuie să fie protejat împotriva încercărilor deliberate sau accidentale de acces neautorizat la datele pe care acesta le gestionează. Soluţia de securitate trebuie să asigure securitatea şi confidenţialitatea datelor cu caracter personal ale cetăţenilor existente în bazele de date.
4.Asistentul social al SPAS asigură consilierea persoanei vârstnice ca drept fundamental al acesteia.
5.În urma analizei solicitărilor şi prevederilor cadrului legal, SPAS/FSS emite dispoziţia de desemnare a MC; dispoziţia de desemnare este inclusă în original în dosarul profesional al MC, iar o copie este inclusă în dosarul administrativ al beneficiarului pentru care a fost desemnat.
6.În desemnarea MC, FSS ia în considerare cel puţin: complexitatea cazului respectiv, nevoia de a asigura continuitate în relaţia dintre beneficiar şi SPAS/FSS, experienţa profesională şi cunoştinţele MC privind tipologia serviciilor sociale pentru persoanele vârstnice, abilităţile MC de coordonare, comunicare şi colaborare, precum şi cronologia înregistrării solicitărilor.
7.Referirea cazului/cazurilor de către SPAS/FSS către MC/RC se face prin adresă scrisă.
8.SPAS/FSS pune la dispoziţia MC documentele din dosarul beneficiarului, contactele profesioniştilor care participă la implementarea planului de servicii sociale/PIA, alte documente relevante pentru diferite etape în procesul de acordare a asistenţei sociale.
9.FSS comunică SPAS datele privind încheierea de contracte de servicii sociale pentru persoanele vârstnice.
10.SPAS/FSS pune la dispoziţia MC informaţii privind beneficiarii incluşi în procesul de management de caz pentru a permite gestionarea eficientă a informaţiei având în vedere implicarea unui număr mare de participanţi la proces.
11.SPAS/FSS pune la dispoziţia MC informaţii privind serviciile sociale pentru persoanele vârstnice, privind îngrijitorii informali care şi-au asumat responsabilitatea îngrijirii unei/unor persoane vârstnice, aflate în situaţia de dependenţă sociomedicală şi care au încheiat un contract cu SPAS, informaţii privind contractele de servicii sociale încheiate de furnizorii privaţi de servicii sociale.
12.SPAS/FSS încheie protocoale de colaborare cu alte SPAS, cu alţi FSS în vederea stabilirii procedurilor de referire/sesizare/identificare a persoanelor vârstnice care au nevoie de servicii sociale/sunt beneficiare de servicii sociale.
13.SPAS utilizează o metodologie de estimare a nevoilor de servicii sociale pentru persoane vârstnice în comunitate şi de identificare a cazurilor.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. Pe pagina de internet a primăriei sunt publicate informaţii cu privire la dreptul persoanelor vârstnice la asistenţă socială.
Im. 2. SPAS/FSS deţine şi aplică metodologia de evaluare a nevoilor de servicii sociale pentru persoane vârstnice în comunitate şi de identificare a cazurilor.
Im. 3. SPAS are încheiate protocoale de colaborare cu alte SPAS/FSS.
Im. 4. SPAS deţine baza de date cu informaţii privind contractele de servicii sociale încheiate de furnizorii privaţi, cu persoanele vârstnice, îngrijitorii informali care şi-au asumat responsabilitatea îngrijirii unei/unor persoane vârstnice, aflate în situaţia de dependenţă sociomedicală.
Im. 5. Dispoziţia de desemnare a MC este inclusă în original în dosarul personal al MC, iar o copie este inclusă în dosarul administrativ al beneficiarului.
SECŢIUNEA 2:Standardul 2 - Evaluarea iniţială a nevoilor persoanei vârstnice şi elaborarea planului de intervenţie
(1)_
MC identifică toate aspectele legate de starea şi nevoile specifice ale persoanei vârstnice ca posibil beneficiar de asistenţă socială.
Evaluarea persoanei vârstnice în vederea acordării asistenţei sociale şi întocmirea planului de intervenţie, respectiv a PIA se realizează cu respectarea prevederilor art. 27 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi ale art. 44, 47, art. 48 alin. (1) şi (2), art. 50 şi 98 din Legea asistenţei sociale nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
(2)Rezultat: Persoanele vârstnice care au nevoie de suport sunt evaluate de asistentul social şi au un plan de intervenţie care conţine măsurile de asistenţă socială, respectiv serviciile recomandate pentru soluţionarea situaţiilor de nevoie sau risc social identificate, precum şi beneficiile de asistenţă socială la care persoana are dreptul. Planul de intervenţie este revizuit pe baza informaţiilor rezultate din procesul de evaluare complexă.
(3)Cerinţe minime
1.Pe parcursul procesului de evaluare, MC implică persoana vârstnică şi, după caz, alte persoane apropiate acesteia, într-un proces continuu de colectare a informaţiilor şi de luare a deciziilor pentru a ajuta persoana vârstnică să îşi identifice obiectivele, să îşi înţeleagă punctele forte şi dificultăţile.
2.În vederea obţinerii de informaţii privind situaţia persoanei vârstnice dependente, MC utilizează competenţele de evaluare a nevoilor, de înţelegere a problemelor beneficiarilor, competenţele de analiză şi documentare şi de stabilire a obiectivelor şi planurilor de intervenţie, descrise în Codul de bună practică al asistentului social, adoptat prin Hotărârea Congresului Naţional al Colegiului Naţional al Asistenţilor Sociali nr. 2/2019.
3.Evaluarea situaţiei acoperă toate aspectele vieţii beneficiarului şi are în vedere şi identificarea nevoii urgente de intervenţie conform modelului fişei de evaluare iniţială prevăzut în anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezentele standarde.
4.În cadrul procesului de evaluare iniţială, persoana primeşte gratuit informaţiile referitoare la riscurile sociale şi drepturile de protecţie socială de care poate beneficia, precum şi, după caz, consilierea necesară în vederea depăşirii situaţiilor de dificultate. Setul minim de informaţii puse la dispoziţia persoanei beneficiare în cadrul consilierii iniţiale este prevăzut în anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentele standarde.
5.Planul de intervenţie cuprinde măsurile de asistenţă socială, respectiv serviciile recomandate pentru soluţionarea situaţiilor de nevoie sau risc social identificate, precum şi beneficiile de asistenţă socială la care persoana are dreptul. Modelul planului de intervenţie este prevăzut în anexa nr. 3 care face parte integrantă din prezentele standarde.
6.Planul de intervenţie este completat/revizuit pe baza informaţiilor rezultate din procesul de evaluare complexă.
7.MC evaluează resursele de care dispune beneficiarul şi/sau grupul informal din jurul său pentru a pune în practică activităţile şi serviciile recomandate, utilizând ca tehnici de lucru: interviul, vizita, observaţia, convorbirea telefonică, genograma, ecomapa, altele.
8.MC identifică/coordonează procesul de identificare a serviciilor sociale, medicale, de locuire etc., care există în localitatea în care stă beneficiarul şi/sau în proximitate, inclusiv modul în care persoana vârstnică poate avea acces la aceste servicii.
9.În situaţia în care cazul este referit de către FSS, evaluarea are loc în maximum 15 zile de la referirea cazului.
10.MC consemnează rezultatele evaluării în fişa de evaluare iniţială şi în ancheta socială etc.
11.MC recomandă ca beneficiarul să participe la realizarea unei evaluări complexe, în sensul completării evaluării din perspectiva asistenţei sociale cu alte perspective considerate utile: psihologică, medicală, psihiatrică etc.
12.MC sprijină beneficiarul în realizarea unei noi evaluări în vederea încadrării în grad de dependenţă, după caz.
13.MC sprijină beneficiarul în identificarea activităţilor, serviciilor sau măsurilor necesare în funcţie de rezultatele evaluării/evaluărilor.
14.MC participă, împreună cu echipa multidisciplinară, la revizuirea periodică a PIA pentru beneficiarul din sistemul rezidenţial.
15.MC completează fişa de identificare a riscurilor cu informaţii privind suspiciunea de risc/vulnerabilitate/dificultate a persoanei. MC completează "Nu este cazul." în situaţia în care nu a identificat astfel de informaţii.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. Conţinutul fişei de evaluare iniţială şi al anchetei sociale respectă cerinţele minime ale standardului de calitate.
Im. 2. Fişa de evaluare iniţială şi ancheta socială se găsesc în dosarul de caz.
Im. 3. Planul de intervenţie iniţial şi, după caz, revizuit se găseşte în dosarul de caz şi dovada că un exemplar a fost înmânat persoanei beneficiare.
SECŢIUNEA 3:Standardul 3 - Evaluarea complexă a nevoilor persoanei vârstnice şi elaborarea planului de servicii sociale/planului de îngrijire şi asistenţă
(1)MC identifică toţi/toate specialiştii/instituţiile care ar trebui să participe la evaluarea complexă şi elaborează planul de îngrijire şi asistenţă pe baza rezultatelor evaluării complexe.
(2)Rezultat: Persoanele vârstnice încadrate într-un grad de dependenţă, potrivit Grilei de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice, au un plan de îngrijire şi asistenţă elaborat pe baza rezultatelor evaluării complexe şi ţinând cont de toate informaţiile disponibile, prin preocuparea MC.
(3)Cerinţe minime
1.În condiţiile în care evaluarea iniţială evidenţiază existenţa unor nevoi speciale pentru a căror rezolvare se impune participarea unei echipe interdisciplinare şi/sau implicarea altor instituţii, asistentul social din SPAS face demersurile pentru efectuarea evaluării complexe şi participă la realizarea acesteia.
2.Personalul de specialitate din cadrul echipelor interdisciplinare, în activitatea de evaluare desfăşurată, utilizează, de regulă, instrumente şi tehnici standardizate, specifice domeniului propriu de activitate.
3.La realizarea evaluării complexe sunt respectate prevederile art. 49 şi 98 din Legea asistenţei sociale nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
4.Rezultatul evaluării complexe se consemnează, prin grija MC, în fişa de evaluare sociomedicală prevăzută în anexa nr. 3 la Hotărârea Guvernului nr. 886/2000 pentru aprobarea Grilei naţionale de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice, cu modificările ulterioare.
5.Rezultatele evaluării complexe se comunică, în scris, în toate cazurile, în termen de 5 zile, serviciului public de asistenţă socială din subordinea autorităţilor administraţiei publice locale care a efectuat evaluarea iniţială, în conformitate cu prevederile art. 34 alin. (1) din Ordonanţa Guvernului nr. 68/2003 privind serviciile sociale, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 515/2003, cu modificările şi completările ulterioare.
6.Planul de îngrijire şi asistenţă se elaborează împreună cu beneficiarul, cu respectarea prevederilor art. 50 din Legea nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare, şi cuprinde informaţii despre beneficiar/reprezentant legal, nevoile specifice evaluate, detalii despre beneficiile şi serviciile recomandate şi furnizorii acestora, secţiunea privind pregătirea şi transferul beneficiarului, rezultatele aşteptate pe o durată estimată de timp, organizarea revizuirii şi monitorizării planului, intervenţia în caz de urgenţă, obiective, termene de realizare a acestora şi acţiuni care trebuie realizate pentru atingerea acestor obiective, activităţile pentru fiecare parte implicată în implementarea planului - persoana beneficiară, familia/reprezentanţii legali, îngrijitorii informali, furnizorul/furnizorii de servicii sociale, asistentul medical comunitar, medicul de familie, furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu etc., măsuri concrete de activare a resurselor din jurul său sau din comunitate etc. Modelul planului de îngrijire şi asistenţă este prevăzut în anexa nr. 4 care face parte integrantă din prezentele standarde.
7.Planul de îngrijire şi asistenţă este redactat într-un limbaj comun, accesibil şi este datat şi semnat de beneficiar/reprezentantul legal, MC, specialiştii implicaţi şi, după caz, de îngrijitorii informali.
8.Beneficiarului i se prezintă lista furnizorilor acreditaţi de servicii existenţi, care pot acoperi total sau parţial nevoile identificate. Beneficiarul are dreptul să aleagă în mod liber dintre furnizorii de servicii acreditaţi.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. Evaluarea autonomiei funcţionale s-a realizat la domiciliul persoanei de o echipă mobilă de evaluatori sau la patul bolnavului, în cazul persoanelor asistate în unităţi sanitare.
Im. 2. Conţinutul fişei sociomedicale respectă modelul prevăzut în Grila naţională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 886/2000, cu modificările şi completările ulterioare.
Im. 3. Fişa de evaluare sociomedicală se găseşte în dosarul de caz.
Im. 4. Planul de îngrijire şi asistenţă se găseşte în dosarul de caz, cu dovada că un exemplar a fost înmânat persoanei beneficiare.
SECŢIUNEA 4:Standardul 4 - Stabilirea dreptului la servicii sociale ca măsură de asistenţă socială
(1)MC pe baza planului de îngrijire şi asistenţă actualizează planul de intervenţie şi elaborează dispoziţia primarului/directorului SPAS pentru stabilirea dreptului la servicii sociale ca măsură de asistenţă socială.
(2)Rezultat: Persoanele vârstnice care au dreptul la asistenţă socială stabilită conform Legii nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, primesc dispoziţia de stabilire a dreptului la servicii sociale ca măsură de asistenţă socială.
(3)Cerinţe minime
1.Potrivit prevederilor art. 4 alin. (3) din Legea nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pe baza planului de intervenţie sau, după caz, a PIA, elaborate potrivit dispoziţiilor Legii nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare, se emite dispoziţia primarului sau, după caz, a directorului SPAS pentru stabilirea dreptului la servicii sociale acordate ca măsură de asistenţă socială.
2.Dreptul la servicii sociale ca măsură de asistenţă socială se estimează şi în lei, ca procent din standardul minim de cost aferent serviciului social respectiv, după ce se scade, din costul serviciilor sociale, contribuţia estimată a persoanei beneficiare/susţinătorilor legali; se precizează suma care se fundamentează din bugetul local şi, după caz, suma care se fundamentează din bugetul de stat.
3.La stabilirea dreptului la servicii sociale acordate ca măsură de asistenţă socială, SPAS are în vedere cel puţin următoarele informaţii:
a)costul mediu lunar al serviciilor/costul mediu lunar de întreţinere aprobat prin hotărârea consiliului local/judeţean, conform prevederilor Legii nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
b)venitul persoanelor vârstnice/venitul lunar pe membru de familie al susţinătorilor legali, cu respectarea prevederilor Legii nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
4.În conformitate cu prevederile art. 29 din Legea nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, aprobarea, respingerea, suspendarea sau încetarea dreptului la serviciile sociale pentru persoanele vârstnice se realizează de către SPAS, cu respectarea prevederilor referitoare la procesul de acordare a serviciilor sociale şi măsurile integrate de asistenţă socială a persoanelor vârstnice, prevăzute la art. 44-52 şi art. 92-103 din Legea nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. Dosarele beneficiarilor conţin dispoziţiile de stabilire a dreptului la servicii sociale ca măsură de asistenţă socială şi dovada înmânării unui exemplar persoanei beneficiare.
Im. 2. Baza de date a SPAS cu persoanele vârstnice beneficiare de servicii sociale este actualizată cu dispoziţiile emise şi cu situaţia contractelor de servicii sociale încheiate între FSS şi beneficiari, contractelor de servicii sociale încheiate între SPAS şi îngrijitorii informali etc.
SECŢIUNEA 5:Standardul 5 - Implementarea planului de îngrijire şi asistenţă
(1)MC/RC coordonează şi monitorizează implementarea planului de îngrijire şi asistenţă şi actualizează planul de intervenţie.
(2)Rezultat: Persoanele vârstnice care au dreptul la asistenţă socială stabilită conform Legii nr. 17/2000, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, primesc serviciile sociale în conformitate cu nevoile identificate, într-un mod integrat, limitându-se problemele care pot apărea din cauza fragmentării serviciilor, coordonarea neadecvată între diverşi furnizori de servicii şi lipsa personalului.
(3)Cerinţe minime
1.MC coordonează echipa multidisciplinară pentru cazurile al căror management îl asigură, urmărind, în acelaşi timp, intervenţiile particularizate pentru fiecare beneficiar, indiferent că sunt realizate de unul sau mai multe centre/unul sau mai mulţi furnizori, în situaţia serviciilor organizate în reţea, ţinând cont de evaluarea nevoilor specifice ale acestuia.
2.MC analizează documente din dosarul personal al beneficiarului, are întâlniri cu beneficiarul/reprezentantul legal, cu profesioniştii implicaţi, cu membri ai familiei, ai personalului, din comunitate etc.
3.MC organizează şi coordonează şedinţe de caz în care, împreună cu membrii echipei implicate, se asigură că beneficiile, activităţile şi serviciile recomandate răspund nevoilor reale şi priorităţilor beneficiarului.
4.MC identifică persoanele responsabile în furnizarea activităţilor şi serviciilor şi trece în fişa de monitorizare numele complet şi datele de contact ale acestora.
5.MC face propuneri către FSS pentru echipa multidisciplinară sau pentru intervenţii specializate suplimentare.
6.Pe baza fişelor de monitorizare decide revizuirea PIA şi face propuneri concrete de completare/modificare.
7.MC aduce la cunoştinţa membrilor echipei multidisciplinare orice modificare survenită în situaţia beneficiarului.
8.MC/RC din cadrul centrului de servicii sociale întocmeşte fişele de monitorizare a implementării PIA.
9.FSS transmit trimestrial SPAS în a cărui rază teritorială locuieşte beneficiarul raportul cu privire la rezultatele implementării PIA; modelul raportului cu privire la rezultatele implementării PIA este prevăzut în anexa nr. 5 care face parte integrantă din prezentele standarde. În situaţia în care FSS are încheiat un contract de servicii sociale în baza prevederilor art. 141 alin. (3) din Legea asistenţei sociale nr. 292/2011, cu modificările şi completările ulterioare, raportarea se realizează conform prevederilor contractului de servicii sociale, cel puţin lunar.
10.SPAS, prin MC, ţine baza de date cu serviciile sociale acordate persoanelor vârstnice care au domiciliul pe raza teritorială a acestuia.
11.Aplicarea managementului de caz în cadrul centrelor de servicii sociale presupune, conform standardelor minime de calitate privind serviciile sociale, desemnarea de către FSS a MC/RC, cu rol în coordonarea şi monitorizarea implementării măsurilor din PIA, indiferent că sunt realizate de unul sau mai multe centre/unul sau mai mulţi furnizori, în situaţia serviciilor organizate în reţea, precum şi comunicarea cu şi raportarea către SPAS.
12.MC susţine "cauza beneficiarului" prin promovarea nevoilor, intereselor şi priorităţilor acestuia în relaţia cu familia, grupul informal din jurul său, membrii din comunitate, personalul implicat.
13.MC urmăreşte ca, prin acţiunile, activităţile şi serviciile sociale, persoana vârstnică să trăiască o viaţă independentă cât mai mult timp posibil pe măsură ce îmbătrâneşte şi să îmbunătăţească accesul acesteia la servicii adecvate de îngrijire de lungă durată.
14.MC comunică cu şi sprijină beneficiarul/reprezentantul legal în realizarea demersurilor necesare pentru implementarea Planului de intervenţie şi a planului de servicii sociale/planului de îngrijire şi asistenţă.
15.MC explică beneficiarului/reprezentantului legal prevederile din contractul/contractele de servicii, în mod deosebit pe cele referitoare la responsabilităţi şi la condiţiile de modificare şi reziliere.
16.MC stabileşte, împreună cu beneficiarul şi profesioniştii implicaţi, priorităţile şi ordinea acordării serviciilor.
17.MC încurajează beneficiarul să îşi exprime opiniile cu privire la toate aspectele care îl privesc.
18.MC mediază relaţia dintre beneficiar/reprezentant legal şi profesionişti, atunci când este cazul.
19.Trimestrial, MC elaborează un raport individual de activitate, pe care îl transmite, până în data de 5 a lunii următoare, în atenţia FSS. Raportul de activitate a MC cuprinde cel puţin secţiunile: numărul de cazuri pentru care a fost desemnat, probleme în relaţionarea cu beneficiarul/reprezentantul legal şi/sau profesioniştii implicaţi în implementarea planului de intervenţie/planului de îngrijire şi asistenţă, rezultate obţinute, propuneri.
20.SPAS/FSS include rapoartele trimestriale de activitate a MC în dosarul profesional al acestuia.
21.SPAS/FSS arhivează dosarele MC în conformitate cu procedurile interne.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. MC a elaborat şi transmis trimestrial raportul propriu de activitate către SPAS/FSS.
Im. 2. Minutele întâlnirilor de lucru şi notele de informare/sesizare sunt arhivate în dosarul de caz.
Im. 3. SPAS/FSS a arhivat rapoartele de activitate a MC în conformitate cu procedurile interne.
Im. 4. SPAS a actualizat baza de date cu persoanele vârstnice beneficiare de servicii sociale.
SECŢIUNEA 6:Standardul 6 - Monitorizarea
(1)SPAS/FSS se asigură că MC urmăreşte realizarea obiectivelor prevăzute în planul de îngrijire şi asistenţă pentru fiecare beneficiar.
(2)Rezultat: Persoanele vârstnice beneficiază de intervenţiile planificate.
(3)Cerinţe minime
1.Monitorizarea presupune urmărirea şi evaluarea permanentă a situaţiei beneficiarului pentru a se asigura realizarea obiectivelor pe termen scurt, mediu şi lung stabilite.
2.Monitorizarea implică totodată verificarea modului de furnizare a serviciilor către beneficiar şi asigurarea fluxului de informaţii între toţi cei implicaţi, astfel încât activităţile şi serviciile să se desfăşoare conform planificării.
3.Prin monitorizare, MC identifică dificultăţile în implementarea Planului de acţiune, pe care le discută cu beneficiarul/reprezentantul legal şi cu profesioniştii, în vederea identificării şi aplicării soluţiilor de remediere.
4.MC realizează vizite de caz ori de câte ori consideră necesar şi completează raportul de monitorizare, care este contrasemnat de beneficiar/reprezentantul legal.
5.MC realizează vizite de monitorizare la sediile/locaţiile unde se furnizează serviciile ori de câte ori consideră necesar şi completează raportul de monitorizare, care este contrasemnat de un reprezentant al serviciului respectiv.
6.În etapa de monitorizare, MC poate utiliza: observaţia, interviul, vizita, convorbirea telefonică, alte tehnici.
7.MC evaluează şi reevaluează periodic, în colaborare cu membrii echipei multidisciplinare, efectele tuturor acţiunilor destinate persoanei vârstnice, progresele sau alte aspecte legate de îngrijire, abilitare şi reabilitare sau incluziune socială şi propune măsuri de limitare/diversificare/îmbunătăţire; propune/solicită, la nevoie şi după caz, colaborarea cu alţi specialişti din afara echipei.
8.Evoluţia progreselor beneficiarilor din sistemul rezidenţial este urmărită şi discutată lunar în întâlnirea de lucru a MC cu echipa.
9.SPAS monitorizează cel puţin trimestrial, prin intermediul MC, situaţia beneficiarului aflat într-un centru rezidenţial privat sau alt tip de serviciu social privat sau contractat de către un FSS privat.
10.PIA la încetarea acordării serviciilor şi transferul către alte servicii sociale, fişa de monitorizare, însoţită de PIA, sunt incluse în dosarul personal al beneficiarului.
11.MC înregistrează informaţiile, progresele, evoluţia cazului în fişa de monitorizare.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. Conţinutul raportului de monitorizare respectă cerinţele minime ale standardului de calitate.
Im. 2. Rapoartele de monitorizare a MC sunt arhivate la dosarul de caz.
Im. 3. Fişa de monitorizare, împreună cu PIA, este arhivată în dosarul personal al beneficiarului.
SECŢIUNEA 7:Standardul 7 - Închiderea cazului
(1)SPAS/FSS închide cazul în condiţii reglementate de actele normative în vigoare.
(2)Rezultat: Cazul beneficiarului este închis în condiţii reglementate de actele normative în vigoare.
(3)Cerinţe minime
1.Închiderea cazului se realizează la iniţiativa oricăreia dintre părţi: FSS sau MC sau beneficiar/reprezentant legal.
2.Motivele care pot determina închiderea cazului pot fi:
a)obiectivele stabilite pentru beneficiar au fost atinse şi rezultatele dorite au fost obţinute;
b)referirea către alte servicii;
c)decesul beneficiarului;
d)transferul beneficiarului;
e)la cererea beneficiarului/reprezentantului legal.
3.La închiderea cazului, MC completează cel puţin: minuta de informare a beneficiarului/reprezentantului legal, raportul de închidere a cazului, chestionarul de satisfacţie a beneficiarului.
4.Raportul de închidere a cazului cuprinde cel puţin: diagnoza iniţială, componenţa echipei multidisciplinare, durata intervenţiei, situaţia beneficiarului, datele de contact ale beneficiarului sau/şi ale reprezentantului legal la care poate fi contactat după încetarea furnizării serviciilor.
5.MC transmite raportul de închidere a cazului către FSS, care îl înregistrează conform procedurii interne.
(4)Indicatori de monitorizare
Im. 1. Raportul de închidere a cazului respectă cerinţele minime ale standardului de calitate.
Im. 2. Raportul de închidere a cazului este arhivat la dosarul de caz.