Partea 2 - INTRODUCERE - Ghid din 2019 privind sarcina ectopică

M.Of. 738 bis

În vigoare
Versiune de la: 10 Septembrie 2019
PARTEA 2:
CAPITOLUL 1:INTRODUCERE
Sarcina ectopică (SE) se defineşte ca implantarea şi dezvoltarea unui blastocist în afara cavităţii uterine. Prevalenţa sarcinii ectopice variază între 6 şi 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidenţa în creştere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca şi a sarcinilor obţinute după tehnici de reproducere asistată. (1, 2, 3)
Conduita actuală are la bază diagnosticul şi tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6,5% din totalul deceselor materne). (2)
Forme anatomo-clinice:
- Sarcina tubară - sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porţiunea ampulară (reprezintă 98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)
Forme rare:
- Sarcina interstiţială - sarcina este localizată în porţiunea interstiţială a trompei.
- Sarcina cu localizare la nivelul cicatricii post operaţie cezariană - sarcină cu implantare la nivelul defectului miometrial rezultat în urma unei operaţii cezariene anterioare.
- Sarcina abdominală:
-- primară - implantarea se realizează de la început pe suprafaţa peritoneală;
-- secundară - implantarea iniţială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar şi reimplantarea pe suprafaţa peritoneală.
- Sarcina cervicală - implantarea produsului de concepţie în canalul cervical.
- Sarcina ligamentară - forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele şi se localizează între foiţele ligamentului larg.
- Sarcina heterotopică - condiţie în care coexistă o SE şi una intrauterină.
- Sarcina ovariană - SE se implantează în cortexul ovarian. (2)
CAPITOLUL 2:SCOP
Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă.
Prezentul ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de urgenţă, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
CAPITOLUL 3:METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
SECŢIUNEA 1:3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
SECŢIUNEA 2:3.2 Principii
Ghidul clinic pentru "Sarcina Ectopică" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
SECŢIUNEA 3:3.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ........... şi de Colegiul Medicilor prin documentul............. şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
SECŢIUNEA 4:3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
CAPITOLUL 4:STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
- Conduită (prevenţie şi tratament)
- Urmărire şi monitorizare
- Aspecte administrative.
CAPITOLUL 5:EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

5.1 Suspiciunea de SE

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- pacientă de vârsta reproductivă cu viaţă sexuală prezentă;

- amenoree;

- durere abdominală şi/sau sângerare vaginală secundară unei perioade de amenoree;

- test de sarcină pozitiv (-hCG seric sau urinar);

- sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină;

- existenţa următorilor factori de risc:

-- paciente cu SE în antecedente;

-- chirurgie tubară în antecedente;

-- BIP în antecedente ;

-- DIU cu test de sarcină pozitiv;

-- sarcina este obţinută prin tehnici de reproducere umană asistată;

-- intervenţii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (în cazul sarcinii ectopice cervicale).

B

Argumentare

Jumătate din femeile care sunt diagnosticate cu sarcină ectopică nu au factori de risc cunoscuţi. Femeile cu un istoric de sarcină ectopică prezintă un risc crescut de recurenţă. O sarcină ectopică în antecedente creşte riscul de recurenţă cu 10%, iar două sau mai multe sarcini ectopice cresc riscul cu 25%. Alţi factori de risc importanţi sunt leziunile anterioare ale trompelor uterine, secundare ascensiunii unor infecţii pelvine sau în urma chirurgiei tubare. Femeile ce obţin o sarcină prin tehnici de reproducere asistată prezintă de asemenea un risc crescut de sarcină ectopică.

IIb

Alţi factori de risc mai puţin semnificativi sunt fumatul şi vârsta peste 35 ani. Femeile cu utilizează un dispozitiv intrauterin prezintă un risc mai scăzut de sarcină ectopică decât o femeie ce nu utilizează o metodă contraceptivă. Totuşi, 53% din sarcinile obţinute de acestea sunt ectopice. (1)

III

 

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE heterotopică în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- durere abdominală;

- semne de iritaţie peritoneală;

- masa anexială;

- uter mărit de volum;

- sarcină obţinută după FIV;

- asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate.

B

Argumentare

Sarcina heterotopică trebuie suspectată la toate femeile cu o sarcină obţinută prin tehnici de reproducere asistată şi la toate femeile ce se prezintă cu o sarcină intrauterină şi cu dureri abdominale persistente sau la femeile ce prezintă nivele crescute ale hCG-ul după un avort spontan sau le cerere. (2)

III

 

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- sângerare vaginală abundentă nedureroasă;

- durere în hipogastru;

- crampe abdominale.

E

 

5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE, în faţa următoarelor criterii anamnestice (variabil asociate):

- amenoree de durată variabilă;

- durere sub formă de colică în una din fosele iliace;

- metroragie negricioasă, redusă cantitativ;

- semne neurovegetative de sarcină;

- antecedente de SE tratată conservator, BIP.

E

 

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- discordanţa dintre mărimea uterului şi durata amenoreei;

- decelarea unei formaţiuni separate de uter, mobilă şi dureroasă, într-una din zonele anexiale.

E

 

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE cervicală în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizării de ţesut ovular;

- la tuşeul vaginal: cervix de consistenţă redusă, mărit de volum disproporţionat comparativ cu mărimea uterului.

E

 

> Recomandare

În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă medicului evitarea explorării digitale a canalului cervical, această manevră putând determina apariţia unei hemoragii importante.

E

 

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE heterotopică în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- durere abdominal;

- masa anexială laterouterină;

- uter mărit de volum.

- asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate

E

 

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea complicaţiilor materne în cazul formelor necomplicate de SE.

C

Argumentare

În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, trompa uterină se poate rupe, rezultând o hemoragie severă cu risc vital. (1, 2)

IV

 

5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în faţa următoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu):

- amenoree sau metroragii capricioase negricioase;

- durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace;

- lipotimie.

E

 

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu):

Pentru SE tubară sau heterotopică:

- TA şi pulsul au caracteristicile unui şoc hipovolemic;

- abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în hipogastru şi într-o fosa iliacă;

- semn Bloomberg pozitiv;

- apărare musculară în etajul abdominal inferior;

- zona anexială împăstată difuz şi dureroasă;

- formaţiunea anexială nu poate fi delimitată cu exactitate la palpare

- fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează către vagin şi este foarte sensibil -"ţipătul Douglas-ului"

Pentru SE cervicală:

- sângerare vaginală importantă;

- durere în etajul abdominal inferior;

- cervix de consistenţă redusă mărit de volum, disproporţionat comparativ cu mărimea uterului.

E

 

5.2 Diagnostic paraclinic

Standard

Ecografia transvaginală este investigaţia de elecţie pentru diagnosticul SE tubare.

B

Argumentare

Ecografia transvaginală are o sensibilitate raportată de 73,9% şi o specificitate de 99,9% cu o valoare predicitivă pozitivă 96,7% şi o valoare predictivă negativă de 99,4%. (3)

IIb

 

Recomandare

În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor la care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată se recomandă medicului să indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginală cât mai curând după întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HCG.

B

Argumentare

Incidenţa sarcinii ectopice după FIV variază între 2,1 şi 8,6% din totalitatea sarcinilor obţinute. Mai mult, în grupul pacientelor cu infertilitate de cauză tubară, incidenţa ajunge până la 11%. (4)

IIb

 

Recomandare

Se recomandă medicului să indice utilizarea examenului ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor directe şi indirecte de SE tubară:

- Sac gestaţional extrauterin cu sau fără embrion ce poate să prezinte sau nu activitate cardiacă;

- Masă anexială ce se deplasează separat de ovar la presiunea cu transducerul, frecvent având aspect în "cocardă".

B

Argumentare

Vizualizarea sacului gestaţional intrauterin exclude de cele mai multe ori prezenţa unei SE (excepţie sarcina heterotopică, sarcina cornuală).(5, 6) Spectrul markerilor ecografici în SE este larg. Nu există un aspect endometrial sau o grosime endometrială specifică pentru a susţine diagnosticul de SE. În până la 20% din cazuri în cavitatea uterină poate fi observat un pseudosac gestaţional.(7-9) Lichidul liber în cavitatea peritoneală este observat frecvent, putând semnifica ruptură tubară sau de cele mai multe ori se datorează eliminării de sânge din trompa uterină.(10, 11)

IIa

IIb

 

Standard

Medicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în faţa unui examen ecografic neconcludent.

E

 

> Recomandare

Când examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopică a sarcinii, sarcina se va clasifica drept sarcină cu localizare neprecizată şi se recomandă medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziţie.

B

> Argumentare

În cazul suspiciunii unei SE, repetarea ecografiei transvaginale şi determinarea în dinamică a -hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea cazurilor. (12, 13)

III

 

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE heterotopică în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice:

- evidenţierea sacului ovular atât în cavitatea uterină cât şi în afara acesteia;

- evidenţierea sacului ovular în cavitatea uterină şi a hematocelului în fundul de sac Douglas.

E

 

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE cervicală în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice şi Doppler:

- cavitate uterină goală;

- col sub formă de "butoiaş";

- sac gestaţional localizat sub nivelul orificiului cervical intern;

- absenţa "sliding sign";

- flux vascular în jurul sacului gestaţional la ecografia Doppler.

B

Argumentare

"Sliding sign" permite diferenţierea de un avort în curs. La presiunea cu transducerul în cazul unui avort, sacul gestaţional se va deplasa în canalul cervical, o SE cervicală va rămân fixă. (14)

III

 

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de sarcină cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice şi Doppler:

- cavitate uterină goală;

- sac gestaţional sau masă trofoblastică localizate anterior la nivelul orificiului cervical intern, implantate în cicatricea operaţiei cezariene anterioare;

- canal endocervical gol.

E

 

> Recomandare

Se recomandă medicului sa indice determinări seriate la 48 ore ale -hCG.

B

> Argumentare

-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile sau SE, în care -hCG se dublează mai lent.(15, 16)

IIa

 

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca determinările seriate de -hCG să fie realizate la acelaşi laborator.

B

> Argumentare

Se are în vedere variabilitatea determinărilor între diferite laboratoare şi posibilitatea unor rezultate fals pozitive.(17-19)

IIa

 

Recomandare

Dacă se utilizează conceptul de zona discriminatorie a -hCG, valoarea utilizată trebuie să fie suficient de mare (până la 3.500 UI/L) pentru a se evita un diagnostic eronat şi întreruperea unei posibile sarcini intrauterine.

B

Argumentare

La pacientele cu sarcină multiplă, nivele -hCG sunt mai mari decât cele ale unei sarcini unice, putând depăşi valoarea de 2.000 UI/L înainte de vizualizarea ecografică a sarcinilor. (20, 21)

IIa

 

> Recomandare

În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină şi a unei valori a -hCG sub zona discriminatorie, se recomandă medicului a avea în vedere următoarele posibilităţi:

- sarcina precoce intrauterină viabilă;

- SE;

- sarcina intrauterină neviabilă.

C

Argumentare

În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină o singura valoare a -hCG sub zona discriminatorie nu poate exclude SE. (22)

IV

 

Recomandare

Se recomandă medicului ca, în cazurile în care nu poate fi determinat nivelul de -hCG, ci doar existenţa sa, să se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziţie.

E

 

Recomandare

Determinarea valorii progesteronemiei serice nu este predictivă pentru diagnosticul SE.

B

Argumentare

Valoarea progesteronului seric este un bun predictor al viabilităţii sarcinii şi nu al localizării sale. (23)

IIa

 

Standard

Medicului nu trebuie să efectueze curetajul uterin pentru diagnosticul SE tubare.

B

Argumentare

Efectuarea curetajului uterin, ca metodă de diagnostic a SE tubare, nu tranşează diagnosticul, şi este grevată de complicaţii. (22, 24)

III

 

Opţiune

În stabilirea diagnosticului de SE tubară, medicul poate practica culdocenteza.

E

 

Opţiune

Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă de diagnostic al SE tubară când examinarea ecografică transvaginală şi determinările -hCG au fost neconcludente.

E

CAPITOLUL 6:CONDUITĂ

6.1 Tratamentul chirurgical al SE

Standard

Tratamentul chirurgical al SE este indicat în prezenţa a cel puţin una dintre următoarele:

- instabilitate hemodinamică

- tabloul clinic al unei SE rupte (durere pelvină)

- semnele unei hemoragii intraperitonale.

A

Argumentare

Acestea reprezentând cele mai frecvent întâlnite semne din tabloul unei SE. (28, 29)

Ib

 

6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

Recomandare

Se recomandă medicului, să aleagă modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) în funcţie de experienţa sa.

C

Argumentare

Abordul laparoscopic este preferabil unui abord prin laparatomie. (2)

IV

 

Recomandare

Se recomandă medicilor să practice abordul laparoscopic în locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecţie al SE tubare necomplicate.

A

Argumentare

Tehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea timpului intervenţiei chirurgicale, reducerea cantităţii de sânge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, durată de spitalizare mai mică. (3, 22, 24-28)

Ia

 

6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

Standard

La pacientele instabile hemodinamic, medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparatomia:

B

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid. (3)

IIb

 

6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

Standard

Medicul trebuie să asigure reanimarea eventuală şi transportul pacientei la o unitate abilitată în managementul SE prin următoarele măsuri:

- asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care să permită administrarea medicaţiei şi echilibrarea volemică a pacientei

- monitorizarea pacientei în condiţii de securitate până la eventuala sa rezolvare chirurgicală

- poziţionarea pacientei în decubit dorsal

- transferarea pacientei într-o clinică/secţie de ginecologie

E

 

Standard

Medicul nu trebuie să indice tratamentul medical al SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu semne ale şocului hipovolemic. (9)

C

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a stopa continuarea hemoragiei. (9, 10)

Abordul laparoscopic, în condiţiile unui hemoperitoneu trebuie efectuat de medicii operatori cu experienţă în acest domeniu. (10)

IV

 

6.1.2.2 Tehnica chirurgicală

Recomandare

Medicului îi este recomandat să aleagă în tratamentul chirurgical al SE tubare între a efectua o salpingectomie sau o sapingotomie.

A

Argumentare

Tipul intervenţiei chirurgicale trebuie să vizeze starea pacientei, dorinţa de păstrare a fertilităţii şi gradul de afectare al trompei. (29)

Ib

   

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze salpingectomia în prezenţa unei leziuni tubare extinse şi/sau în prezenţa unei sângerări semnificative. De asemenea se recomandă să se efectueze salpingectomia la pacientele în care salpingotomia a eşuat.

B

Argumentare

Rata de recurenţă a unei SE tubare este mai mare în cazul pacientelor cu o salpingotomie în antecedente faţă de o salpingectomie, de asemenea în prezenţa unei trompe contralaterale sănătoase salpingotomia nu îmbunătăţeşte ratele de obţinere a unei sarcini intrauterine.(29)

IIb

 

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze salpingotomia la pacientele ce prezintă factori de risc asociaţi cu o fertilitate scăzută (antecedente de SE, trompă contralaterală patologică, antecedente de chirurgie abdominală, antecedente de boală inflamatorie pelvină).

C

Argumentare

La pacientele ce prezintă factori de risc asociaţi cu infertilitatea studiile arată o rată de obţinere a unei sarcini intrauterine ulterioare de 75% după o salpingotomie faţă de 50% după o salpingectomie.(30)

IV

 

Standard

În cazul practicării salpingotomiei, medicul trebuie să informeze pacienta despre riscul de recidivă al SE tubare.

B

Argumentare

Persistenţa ţesutului trofoblastic după salpingotomie trebuie monitorizată prin urmărirea ulterioară şi dozarea în dinamică a valorilor -hCG, putând fi luată în calcul posibilitatea necesităţii unui tratament ulterior. (31, 32)

III

 

6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

Opţiune

La paciente stabile hemodinamic medicul poate efectua evacuarea sarcinii ca metodă de tratament.

B

Argumentare

Tratamentul clasic al sarcinii cervicale a fost reprezentat de curetajul uterin asociat unor metode menite să reducă sângerarea. Cu toate acestea, rata hemoragiilor importante ce necesită histerectomie sunt crescute astfel că această metodă terapeutică trebuie limitată la pacientele la care celelalte metode terapeutice nu sunt disponibile. (2)

III

 

> Opţiune

Preoperator, medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea arterelor uterine.

E

 

> Recomandare

Postoperator se recomandă medicului plasarea intracervicală a unui cateter cu balonaş ca şi metoda de tamponament local.

E

 

> > Standard

Medicul trebuie să practice histerectomia de necesitate dacă nu poate fi realizată hemostaza prin tamponament local.

E

 

Opţiune

Medicul poate alege ca metodă de tratament histerectomia în următoarele situaţii:

- paciente instabile hemodinamic

- paciente care şi-au încheiat planificarea familială.

E

 

6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

Recomandare

Tratamentul chirurgical se recomandă pacientelor instabile hemodinamic, dar poate fi o alternativă terapeutică şi la pacientele stabile.

C

Argumentare

Tratamentul chirurgical este luat în considerare în cazul pacientelor cu sarcină intrauterină viabilă, care îşi doresc continuarea sarcinii. (33)

IV

 

> Opţiune

Dacă nu se constată ruptura tubară, medicul poate injecta prin ghidaj ecografic local în sacul ovular soluţie de clorură de potasiu, evitându-se astfel intervenţia chirurgicală.

E

 

Standard

La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

C

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid.(3)

IV

 

6.1.5 Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană

Recomandare

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o modalitate terapeutică specifică pentru tratamentul sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană, cu toate acestea tratamentul chirurgical pare să aibă o eficienţă superioară faţă de tratamentul medical.

E

 

Opţiune

Opţiunile chirurgicale includ evacuarea sarcinii prin curetaj uterin sau excizia sarcinii prin laparatomie sau laparoscopie.

E

 

Opţiune

Preoperator, medicul poate practica embolizarea arterelor uterine.

E

 

6.2 Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale

Recomandare

Se recomandă medicului să ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile.

E

 

Recomandare

Nu se recomandă iniţierea tratamentului de la primul consult.

B

Argumentare

Este necesară, în primul rând, excluderea cu certitudine a unei sarcini intrauterine.(35)

IIb

 

Recomandare

În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare şi cervicale, se recomandă medicului ca acesta să fie iniţiat în spital şi efectuat doar în condiţii de monitorizare a cazului.

E

 

Opţiune

În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele în ambulator, atunci când este posibil.

A

Argumentare

Conduita medicală şi urmărirea pacientei în condiţii de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor de tratament.(5, 24)

Ib

 

Standard

În cazul administrării tratamentului medical, medicul trebuie să obţină consimţământul informat (în scris) al pacientelor după informarea lor despre:

- efectele adverse caracteristice Metotrexatului, consecutive tratamentului;

- efectul teratogen al Metotrexatului;

- posibilitatea apariţiei durerii abdominale, sângerării vaginale sau spotting-ului;

- posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior.

E

 

Standard

Pacienta trebuie instruită de către medicul curant să se prezinte de urgenţă la spital în următoarele situaţii:

- dureri abdominale instalată brusc

- accentuarea unei dureri abdominale preexistente

- sângerare vaginală abundentă

- lipotimie sau tahicardie.

E

 

Standard

Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către medic în formele necomplicate de SE tubare şi cervicale când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

- pacienta hemodinamic stabilă

- pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică

- pacienta doreşte păstrarea fertilităţii

- pacienta fără contraindicaţii la administrarea de Metotrexat

- -hCG seric > 1.500 mUI/mL însă nu mai mare de 5.000 mUI/mL

- dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm

- fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV.

B

Argumentare

Prezenţa activităţii cardiace embrionare este asociată cu o şansă de succes scăzută a tratamentului medical. (6, 24) Studiile arată o rată de eşec de peste 14,3% la o valoare iniţială a -hCG > 5.000 mUI/ml faţă de 3,7% la o valoare iniţială a -hCG < 5.000 mUI/ml.(31)

IIa

 

Standard

Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile administrării Metotrexatului:

- Contraindicaţie absolută:

-- sarcina heterotopică,dacă pacienta doreşte continuarea sarcinii intrauterine

-- instabilitate hemodinamică

-- SE ruptă

- Contraindicaţii relative:

-- -hCG seric peste 5.000 ui/l

-- masă anexială > 3,5 cm

-- prezenţa activităţii cardiace embrionare

- Contraindicaţii specifice administrării Metotrexatului (vezi Anexa 3).

E

 

Standard

Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin respectarea următoarelor criterii:

- abstinenţă alcool;

- se contraindică vitaminele cu Acid Folinic până la resorbţia SE tubare şi cervicale;

- se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene;

- hidratare suficientă;

- se impune utilizarea unei metodă de contracepţie eficientă cel puţin 3 luni după administrarea de Metotrexat.

B

Argumentare

Contracepţia eficientă trebuie urmată din cauza posibilului risc teratogen.(6, 24)

IIa

 

Standard

Medicul trebuie să obţină consimţământul informat al pacientelor care îndeplinesc parţial criteriile de eligibilitate asupra:

- riscului vital pe care şi-l asumă;

- posibilităţii unui tratament chirurgical ulterior şi/sau a unui tratament medical ambulatoriu;

- necesităţii monitorizării lor stricte în scopul depistării semnelor de alarmă;

- efectelor adverse consecutive tratamentului.

E

 

Recomandare

Este recomandat ca medicul să aleagă protocolul de Metotrexat ghidat după nivelele iniţiale ale -hCG seric.

B

Argumentare

Este importantă informarea pacientei despre riscurile şi beneficiile fiecărui protocol medical.(31)

IIa

 

Opţiune

Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Metotrexat:

- cu doză unică

- cu două doze

- cu doze multiple (vezi Anexa 3).

C

Argumentare

Protocolul cu doză unică poate fi recomandat pacientelor cu nivele iniţiale ale -hCG relativ scăzute sau în platou. Protocolul cu două doze poate fi recomandat pacientelor cu nivele iniţiale -hCG mai mari ca alternativ la protocolul cu doze multiple în vederea reducerii efectelor adverse.(32)

IV

 

Opţiune

Medicul poate să indice regimul cu doze multiple când:

- sarcină este cornuală

- sarcină este cervicală

- activitatea cordului fetal este prezentă

- -hCG > 3.500 UI/L

E

 

Opţiune

În cazul unei sarcini extrauterine medicul poate administra local intraovular Metotrexat sau soluţie de clorură de potasiu.

E

 

6.3 Expectativa

Opţiune

Conduita expectativă (vezi capitolul Urmărire şi monitorizare) determinată de o incertitudine diagnostică, poate fi opţiunea medicului atunci când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

- paciente clinic stabile

- simptome minime sau asimptomatice

- sarcină cu localizare necunoscută sau semne ecografice indirecte de SE tubară

- cu un nivel descrescător de -hCG seric, iniţial < 1.500 UI/L.

B

Argumentare

Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes creşte atunci când nivelul iniţial al -hCG seric este < 1.500 UI/L. (35)

III

 

6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

Standard

La toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare, cu SE confirmată medicul trebuie să recomande administrarea de imunoglobulină anti-D (vezi Ghidul Clinic privind Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh).

E

 

6.5 Profilaxia antibiotică

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică în cazul tratamentului chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardită infecţioasă (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie).

E

CAPITOLUL 7:URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard

Evoluţia pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ trebuie monitorizată de către medicul curant, săptămânal:

- prin dozarea -hCG (până ce nivelul -hCG seric < 20 UI/L)

şi

- ecografie transvaginală.

B

Argumentare

S-au raportat cazuri de ruptură tubară la niveluri scăzute de -hCG. (24)

III

 

7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze apariţia semnelor de alarmă după administrarea tratamentului medical:

- creşterea -hCG seric în următoarele 3 zile de la administrare

- pelvialgiile moderat-uşoare, de scurtă durată

- pelvialgiile severe indiferent de modificările concentraţiei -hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formării unui hematom cu distensia tubei)

- sângerarea vaginală în cazul SE cervicale

- instabilitatea hemodinamică

- concentraţia -hCG nu scade cu mai mult de 15% între ziua a 4-a şi ziua a 7-a de la administrare

- creşterea sau menţinerea în platou a concentraţiei -hCG după prima săptămână de tratament. (36)

E

 

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze îndeaproape pacientele cu durere pelvină, hemodinamic stabile.

B

Argumentare

Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe baza scăderii concentraţiei -hCG după terapia medicamentoasă. (24)

IIa

 

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice reinternarea pentru monitorizare şi evaluare ecografică endovaginală după terapia cu Metotrexat, a pacientelor tratate în ambulatoriu, cu durere pelvină persistentă.

E

 

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze după tratamentul medical cu Metotrexatum, apariţia efectelor secundare: (22, 25)

- stomatită

- greţuri, vărsături

- fotosensibilitate

- creşterea transaminazelor

- gastrită, enterită, dermatită

- pneumopatie

- neutropenie

- alopecie

- stare febrilă.

E

 

7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

Standard

În cazul conduitei expectative medicul trebuie sa monitorizeze pacienta prin:

- determinare în dinamică a -hCG de 2 ori pe săptămână

- ecografie transvaginală săptămânală.

B

Argumentare

Acest protocol de monitorizare va urmări reducerea nivelului -hCG cu cel puÎin 50% ca şi reducerea în dimensiuni a formaţiunii anexiale în următoarele 7 zile. (24)

III

 

Standard

În cazul conduitei expectative medicul va indica determinarea -hCG seric în dinamică până ce nivelul -hCG < 20 UI/L.

C

Argumentare

Se descriu cazuri de ruptură tubară la nivele scăzute ale -hCG. (26)

IV

 

Standard

În cazul conduitei expectative, determinată de o incertitudine diagnostic, medicul trebuie să intervină dacă:

- apare simptomatologia SE tubară

- dacă nivelul -hCG seric se ridică deasupra zonei discriminatorii

- dacă nivelul -hCG seric se menţine la aceeaşi valoare.

B

Argumentare

Apariţia simptomatologiei SE sau menţinerea valorii -hCG peste nivelul zonei discriminatorii susÎin diagnosticul de SE şi impun o atitudine activă. (27, 28)

III

CAPITOLUL 8:ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard

Fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul SE îşi va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

 

Standard

Unităţile medicale trebuie să aibă la dispoziţie protocoale de tratament şi monitorizare după tratament, pentru utilizarea Metotrexatului în tratamentul SE tubare şi cervicale.

E

 

Standard

SE trebuie considerată ca fiind o urgenţă medico-chirurgicală.

E

 

Recomandare

Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie, medicul curant să elaboreze un plan de conduită.

E

 

Standard

Medicii trebuie să alegă planul de conduită ţinând cont şi de opţiunea pacientei.

E

 

Standard

Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, beneficii la fiecare din posibilităţile terapeutice.

E

 

Standard

Medicul trebuie să consemneze opţiunea pacientei, în documentele medicale (foaia de observaţie, registru de consultaţii), sub semnătura acesteia.

E

 

Standard

Consimţământul informat trebuie obţinut de medic, înainte adoptării tratamentului.

E

CAPITOLUL 9:BIBLIOGRAFIE
(1)Introducere
1.Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
2.Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.
3.Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.
(2)Diagnostic, conduită şi urmărire, Anexa 3
1.ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;
2.Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016 Dec; 123(13):e15-55.
3.Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: Positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;
4.Chang HJ, Suh CS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Jun; 22(3):202-7.
5.Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1983.
6.Wallach EE, Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996;
7.Marks WM, Filly RA, Callen PW, Laing FC. The decidual cast of ectopic pregnancy: a confusing ultrasonographic appearance. Radiology. 1979;
8.Frates MC, Laing FC. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy: An update. American Journal of Roentgenology. 1995.
9.Benson CB, Doubilet PM, Peters HE, Frates MC. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy a reappraisal. J Ultrasound Med. 2013;
10.Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS, Worrell JA, Keefe B, Herbert CM, et al. Ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography. Radiology. 1990;
11.Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991;
12.Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, Allen-Taylor L, Oberfoell NL, Takacs P, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: Exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012;
13.Barnhart KT. Early pregnancy failure: Beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril. 2012;
14.Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Dec 1; 8(6):373-80.
15.Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;
16.Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156-61. Obstetrics and Gynecology. 2003.
17.Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet. 2000;
18.Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol. 1998;
19.Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol. 2001;
20.Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Obstetrical and Gynecological Survey. 2014.
21.Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum/beta-hCG in early pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013.
22.Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Cal State J Med. 2005;
23.Verhaegen J, Gallos ID, Van Mello NM, Abdel-Aziz M, Takwoingi Y, Harb H, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: Meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2012;
24.Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertility and Sterility. 1997.
25.Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2000;
26.Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J. Ruptured tubal ectopic pregnancy: Risk factors and reproductive outcome: Results of a population-based study in France. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999.
27.Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;
28.Shalev E, Yarom I, Bustan M, Weiner E, Ben-Shlomo I. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: Experience with 840 cases. Fertil Steril. 1998;
29.Mol F, Van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): An open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;
30.Becker S, Solomayer E, Hornung R, Kurek R, Banys M, Aydeniz B, et al. Optimal treatment for patients with ectopic pregnancies and a history of fertility-reducing factors. Arch Gynecol Obstet. 2011;
31.Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;
32.Pregnancy TE. Tubal Ectopic Pregnancy ACOG PRACTICE BULLET IN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Replace Pract Bull Number. 2018;
33.Rulin MC. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstetrics and Gynecology. 1995.
34.Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, Hammers LW, Scoutt LM, Ramos IM, et al. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology. 1992;
35.Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, Hoo W, Jauniaux E, Jurkovic D. Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;
36.Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D. The expectant management of women with early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Oct 1; 14(4):231-6.
CAPITOLUL 10:ANEXE
- Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
- Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
- Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul SE