Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 privind sarcina ectopică

6.1 Tratamentul chirurgical al SE

Standard

Tratamentul chirurgical al SE este indicat în prezenţa a cel puţin una dintre următoarele:

- instabilitate hemodinamică

- tabloul clinic al unei SE rupte (durere pelvină)

- semnele unei hemoragii intraperitonale.

A

Argumentare

Acestea reprezentând cele mai frecvent întâlnite semne din tabloul unei SE. ^{(28, 29)}

Ib

6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

Recomandare

Se recomandă medicului, să aleagă modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) în funcţie de experienţa sa.

C

Argumentare

Abordul laparoscopic este preferabil unui abord prin laparatomie. ⁽²⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicilor să practice abordul laparoscopic în locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecţie al SE tubare necomplicate.

A

Argumentare

Tehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea timpului intervenţiei chirurgicale, reducerea cantităţii de sânge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, durată de spitalizare mai mică. ^{(3, 22, 24-28)}

Ia

6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

Standard

La pacientele instabile hemodinamic, medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparatomia:

B

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid. ⁽³⁾

IIb

6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

Standard

Medicul trebuie să asigure reanimarea eventuală şi transportul pacientei la o unitate abilitată în managementul SE prin următoarele măsuri:

- asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care să permită administrarea medicaţiei şi echilibrarea volemică a pacientei

- monitorizarea pacientei în condiţii de securitate până la eventuala sa rezolvare chirurgicală

- poziţionarea pacientei în decubit dorsal

- transferarea pacientei într-o clinică/secţie de ginecologie

E

Standard

Medicul nu trebuie să indice tratamentul medical al SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu semne ale şocului hipovolemic. ⁽⁹⁾

C

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a stopa continuarea hemoragiei. ^{(9, 10)}

Abordul laparoscopic, în condiţiile unui hemoperitoneu trebuie efectuat de medicii operatori cu experienţă în acest domeniu. ⁽¹⁰⁾

IV

6.1.2.2 Tehnica chirurgicală

Recomandare

Medicului îi este recomandat să aleagă în tratamentul chirurgical al SE tubare între a efectua o salpingectomie sau o sapingotomie.

A

Argumentare

Tipul intervenţiei chirurgicale trebuie să vizeze starea pacientei, dorinţa de păstrare a fertilităţii şi gradul de afectare al trompei. ⁽²⁹⁾

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze salpingectomia în prezenţa unei leziuni tubare extinse şi/sau în prezenţa unei sângerări semnificative. De asemenea se recomandă să se efectueze salpingectomia la pacientele în care salpingotomia a eşuat.

B

Argumentare

Rata de recurenţă a unei SE tubare este mai mare în cazul pacientelor cu o salpingotomie în antecedente faţă de o salpingectomie, de asemenea în prezenţa unei trompe contralaterale sănătoase salpingotomia nu îmbunătăţeşte ratele de obţinere a unei sarcini intrauterine.⁽²⁹⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze salpingotomia la pacientele ce prezintă factori de risc asociaţi cu o fertilitate scăzută (antecedente de SE, trompă contralaterală patologică, antecedente de chirurgie abdominală, antecedente de boală inflamatorie pelvină).

C

Argumentare

La pacientele ce prezintă factori de risc asociaţi cu infertilitatea studiile arată o rată de obţinere a unei sarcini intrauterine ulterioare de 75% după o salpingotomie faţă de 50% după o salpingectomie.⁽³⁰⁾

IV

Standard

În cazul practicării salpingotomiei, medicul trebuie să informeze pacienta despre riscul de recidivă al SE tubare.

B

Argumentare

Persistenţa ţesutului trofoblastic după salpingotomie trebuie monitorizată prin urmărirea ulterioară şi dozarea în dinamică a valorilor -hCG, putând fi luată în calcul posibilitatea necesităţii unui tratament ulterior. ^{(31, 32)}

III

6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

Opţiune

La paciente stabile hemodinamic medicul poate efectua evacuarea sarcinii ca metodă de tratament.

B

Argumentare

Tratamentul clasic al sarcinii cervicale a fost reprezentat de curetajul uterin asociat unor metode menite să reducă sângerarea. Cu toate acestea, rata hemoragiilor importante ce necesită histerectomie sunt crescute astfel că această metodă terapeutică trebuie limitată la pacientele la care celelalte metode terapeutice nu sunt disponibile. ⁽²⁾

III

> Opţiune

Preoperator, medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea arterelor uterine.

E

> Recomandare

Postoperator se recomandă medicului plasarea intracervicală a unui cateter cu balonaş ca şi metoda de tamponament local.

E

> > Standard

Medicul trebuie să practice histerectomia de necesitate dacă nu poate fi realizată hemostaza prin tamponament local.

E

Opţiune

Medicul poate alege ca metodă de tratament histerectomia în următoarele situaţii:

- paciente instabile hemodinamic

- paciente care şi-au încheiat planificarea familială.

E

6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

Recomandare

Tratamentul chirurgical se recomandă pacientelor instabile hemodinamic, dar poate fi o alternativă terapeutică şi la pacientele stabile.

C

Argumentare

Tratamentul chirurgical este luat în considerare în cazul pacientelor cu sarcină intrauterină viabilă, care îşi doresc continuarea sarcinii. ⁽³³⁾

IV

> Opţiune

Dacă nu se constată ruptura tubară, medicul poate injecta prin ghidaj ecografic local în sacul ovular soluţie de clorură de potasiu, evitându-se astfel intervenţia chirurgicală.

E

Standard

La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

C

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid.⁽³⁾

IV

6.1.5 Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană

Recomandare

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o modalitate terapeutică specifică pentru tratamentul sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană, cu toate acestea tratamentul chirurgical pare să aibă o eficienţă superioară faţă de tratamentul medical.

E

Opţiune

Opţiunile chirurgicale includ evacuarea sarcinii prin curetaj uterin sau excizia sarcinii prin laparatomie sau laparoscopie.

E

Opţiune

Preoperator, medicul poate practica embolizarea arterelor uterine.

E

6.2 Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale

Recomandare

Se recomandă medicului să ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile.

E

Recomandare

Nu se recomandă iniţierea tratamentului de la primul consult.

B

Argumentare

Este necesară, în primul rând, excluderea cu certitudine a unei sarcini intrauterine.⁽³⁵⁾

IIb

Recomandare

În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare şi cervicale, se recomandă medicului ca acesta să fie iniţiat în spital şi efectuat doar în condiţii de monitorizare a cazului.

E

Opţiune

În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele în ambulator, atunci când este posibil.

A

Argumentare

Conduita medicală şi urmărirea pacientei în condiţii de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor de tratament.^{(5, 24)}

Ib

Standard

În cazul administrării tratamentului medical, medicul trebuie să obţină consimţământul informat (în scris) al pacientelor după informarea lor despre:

- efectele adverse caracteristice Metotrexatului, consecutive tratamentului;

- efectul teratogen al Metotrexatului;

- posibilitatea apariţiei durerii abdominale, sângerării vaginale sau spotting-ului;

- posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior.

E

Standard

Pacienta trebuie instruită de către medicul curant să se prezinte de urgenţă la spital în următoarele situaţii:

- dureri abdominale instalată brusc

- accentuarea unei dureri abdominale preexistente

- sângerare vaginală abundentă

- lipotimie sau tahicardie.

E

Standard

Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către medic în formele necomplicate de SE tubare şi cervicale când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

- pacienta hemodinamic stabilă

- pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică

- pacienta doreşte păstrarea fertilităţii

- pacienta fără contraindicaţii la administrarea de Metotrexat

- -hCG seric > 1.500 mUI/mL însă nu mai mare de 5.000 mUI/mL

- dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm

- fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV.

B

Argumentare

Prezenţa activităţii cardiace embrionare este asociată cu o şansă de succes scăzută a tratamentului medical. ^{(6, 24)} Studiile arată o rată de eşec de peste 14,3% la o valoare iniţială a -hCG > 5.000 mUI/ml faţă de 3,7% la o valoare iniţială a -hCG < 5.000 mUI/ml.⁽³¹⁾

IIa

Standard

Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile administrării Metotrexatului:

- Contraindicaţie absolută:

-- sarcina heterotopică,dacă pacienta doreşte continuarea sarcinii intrauterine

-- instabilitate hemodinamică

-- SE ruptă

- Contraindicaţii relative:

-- -hCG seric peste 5.000 ui/l

-- masă anexială > 3,5 cm

-- prezenţa activităţii cardiace embrionare

- Contraindicaţii specifice administrării Metotrexatului (vezi Anexa 3).

E

Standard

Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin respectarea următoarelor criterii:

- abstinenţă alcool;

- se contraindică vitaminele cu Acid Folinic până la resorbţia SE tubare şi cervicale;

- se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene;

- hidratare suficientă;

- se impune utilizarea unei metodă de contracepţie eficientă cel puţin 3 luni după administrarea de Metotrexat.

B

Argumentare

Contracepţia eficientă trebuie urmată din cauza posibilului risc teratogen.^{(6, 24)}

IIa

Standard

Medicul trebuie să obţină consimţământul informat al pacientelor care îndeplinesc parţial criteriile de eligibilitate asupra:

- riscului vital pe care şi-l asumă;

- posibilităţii unui tratament chirurgical ulterior şi/sau a unui tratament medical ambulatoriu;

- necesităţii monitorizării lor stricte în scopul depistării semnelor de alarmă;

- efectelor adverse consecutive tratamentului.

E

Recomandare

Este recomandat ca medicul să aleagă protocolul de Metotrexat ghidat după nivelele iniţiale ale -hCG seric.

B

Argumentare

Este importantă informarea pacientei despre riscurile şi beneficiile fiecărui protocol medical.⁽³¹⁾

IIa

Opţiune

Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Metotrexat:

- cu doză unică

- cu două doze

- cu doze multiple (vezi Anexa 3).

C

Argumentare

Protocolul cu doză unică poate fi recomandat pacientelor cu nivele iniţiale ale -hCG relativ scăzute sau în platou. Protocolul cu două doze poate fi recomandat pacientelor cu nivele iniţiale -hCG mai mari ca alternativ la protocolul cu doze multiple în vederea reducerii efectelor adverse.⁽³²⁾

IV

Opţiune

Medicul poate să indice regimul cu doze multiple când:

- sarcină este cornuală

- sarcină este cervicală

- activitatea cordului fetal este prezentă

- -hCG > 3.500 UI/L

E

Opţiune

În cazul unei sarcini extrauterine medicul poate administra local intraovular Metotrexat sau soluţie de clorură de potasiu.

E

6.3 Expectativa

Opţiune

Conduita expectativă (vezi capitolul Urmărire şi monitorizare) determinată de o incertitudine diagnostică, poate fi opţiunea medicului atunci când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

- paciente clinic stabile

- simptome minime sau asimptomatice

- sarcină cu localizare necunoscută sau semne ecografice indirecte de SE tubară

- cu un nivel descrescător de -hCG seric, iniţial < 1.500 UI/L.

B

Argumentare

Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes creşte atunci când nivelul iniţial al -hCG seric este < 1.500 UI/L. ⁽³⁵⁾

III

6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

Standard

La toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare, cu SE confirmată medicul trebuie să recomande administrarea de imunoglobulină anti-D (vezi Ghidul Clinic privind Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh).

E

6.5 Profilaxia antibiotică

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică în cazul tratamentului chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardită infecţioasă (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie).

E