Ghid din 2019 privind sarcina ectopică

5.1 Suspiciunea de SE

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- pacientă de vârsta reproductivă cu viaţă sexuală prezentă;

- amenoree;

- durere abdominală şi/sau sângerare vaginală secundară unei perioade de amenoree;

- test de sarcină pozitiv (-hCG seric sau urinar);

- sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină;

- existenţa următorilor factori de risc:

-- paciente cu SE în antecedente;

-- chirurgie tubară în antecedente;

-- BIP în antecedente ;

-- DIU cu test de sarcină pozitiv;

-- sarcina este obţinută prin tehnici de reproducere umană asistată;

-- intervenţii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (în cazul sarcinii ectopice cervicale).

B

Argumentare

Jumătate din femeile care sunt diagnosticate cu sarcină ectopică nu au factori de risc cunoscuţi. Femeile cu un istoric de sarcină ectopică prezintă un risc crescut de recurenţă. O sarcină ectopică în antecedente creşte riscul de recurenţă cu 10%, iar două sau mai multe sarcini ectopice cresc riscul cu 25%. Alţi factori de risc importanţi sunt leziunile anterioare ale trompelor uterine, secundare ascensiunii unor infecţii pelvine sau în urma chirurgiei tubare. Femeile ce obţin o sarcină prin tehnici de reproducere asistată prezintă de asemenea un risc crescut de sarcină ectopică.

IIb

Alţi factori de risc mai puţin semnificativi sunt fumatul şi vârsta peste 35 ani. Femeile cu utilizează un dispozitiv intrauterin prezintă un risc mai scăzut de sarcină ectopică decât o femeie ce nu utilizează o metodă contraceptivă. Totuşi, 53% din sarcinile obţinute de acestea sunt ectopice. ⁽¹⁾

III

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE heterotopică în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- durere abdominală;

- semne de iritaţie peritoneală;

- masa anexială;

- uter mărit de volum;

- sarcină obţinută după FIV;

- asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate.

B

Argumentare

Sarcina heterotopică trebuie suspectată la toate femeile cu o sarcină obţinută prin tehnici de reproducere asistată şi la toate femeile ce se prezintă cu o sarcină intrauterină şi cu dureri abdominale persistente sau la femeile ce prezintă nivele crescute ale hCG-ul după un avort spontan sau le cerere. ⁽²⁾

III

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- sângerare vaginală abundentă nedureroasă;

- durere în hipogastru;

- crampe abdominale.

E

5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE, în faţa următoarelor criterii anamnestice (variabil asociate):

- amenoree de durată variabilă;

- durere sub formă de colică în una din fosele iliace;

- metroragie negricioasă, redusă cantitativ;

- semne neurovegetative de sarcină;

- antecedente de SE tratată conservator, BIP.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- discordanţa dintre mărimea uterului şi durata amenoreei;

- decelarea unei formaţiuni separate de uter, mobilă şi dureroasă, într-una din zonele anexiale.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE cervicală în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizării de ţesut ovular;

- la tuşeul vaginal: cervix de consistenţă redusă, mărit de volum disproporţionat comparativ cu mărimea uterului.

E

> Recomandare

În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă medicului evitarea explorării digitale a canalului cervical, această manevră putând determina apariţia unei hemoragii importante.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE heterotopică în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- durere abdominal;

- masa anexială laterouterină;

- uter mărit de volum.

- asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate

E

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea complicaţiilor materne în cazul formelor necomplicate de SE.

C

Argumentare

În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, trompa uterină se poate rupe, rezultând o hemoragie severă cu risc vital. ^{(1, 2)}

IV

5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în faţa următoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu):

- amenoree sau metroragii capricioase negricioase;

- durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace;

- lipotimie.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu):

Pentru SE tubară sau heterotopică:

- TA şi pulsul au caracteristicile unui şoc hipovolemic;

- abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în hipogastru şi într-o fosa iliacă;

- semn Bloomberg pozitiv;

- apărare musculară în etajul abdominal inferior;

- zona anexială împăstată difuz şi dureroasă;

- formaţiunea anexială nu poate fi delimitată cu exactitate la palpare

- fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează către vagin şi este foarte sensibil -"ţipătul Douglas-ului"

Pentru SE cervicală:

- sângerare vaginală importantă;

- durere în etajul abdominal inferior;

- cervix de consistenţă redusă mărit de volum, disproporţionat comparativ cu mărimea uterului.

E

5.2 Diagnostic paraclinic

Standard

Ecografia transvaginală este investigaţia de elecţie pentru diagnosticul SE tubare.

B

Argumentare

Ecografia transvaginală are o sensibilitate raportată de 73,9% şi o specificitate de 99,9% cu o valoare predicitivă pozitivă 96,7% şi o valoare predictivă negativă de 99,4%. ⁽³⁾

IIb

Recomandare

În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor la care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată se recomandă medicului să indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginală cât mai curând după întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HCG.

B

Argumentare

Incidenţa sarcinii ectopice după FIV variază între 2,1 şi 8,6% din totalitatea sarcinilor obţinute. Mai mult, în grupul pacientelor cu infertilitate de cauză tubară, incidenţa ajunge până la 11%. ⁽⁴⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să indice utilizarea examenului ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor directe şi indirecte de SE tubară:

- Sac gestaţional extrauterin cu sau fără embrion ce poate să prezinte sau nu activitate cardiacă;

- Masă anexială ce se deplasează separat de ovar la presiunea cu transducerul, frecvent având aspect în "cocardă".

B

Argumentare

Vizualizarea sacului gestaţional intrauterin exclude de cele mai multe ori prezenţa unei SE (excepţie sarcina heterotopică, sarcina cornuală).^{(5, 6)} Spectrul markerilor ecografici în SE este larg. Nu există un aspect endometrial sau o grosime endometrială specifică pentru a susţine diagnosticul de SE. În până la 20% din cazuri în cavitatea uterină poate fi observat un pseudosac gestaţional.^(7-9) Lichidul liber în cavitatea peritoneală este observat frecvent, putând semnifica ruptură tubară sau de cele mai multe ori se datorează eliminării de sânge din trompa uterină.^{(10, 11)}

IIa

IIb

Standard

Medicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în faţa unui examen ecografic neconcludent.

E

> Recomandare

Când examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopică a sarcinii, sarcina se va clasifica drept sarcină cu localizare neprecizată şi se recomandă medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziţie.

B

> Argumentare

În cazul suspiciunii unei SE, repetarea ecografiei transvaginale şi determinarea în dinamică a -hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea cazurilor. ^{(12, 13)}

III

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE heterotopică în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice:

- evidenţierea sacului ovular atât în cavitatea uterină cât şi în afara acesteia;

- evidenţierea sacului ovular în cavitatea uterină şi a hematocelului în fundul de sac Douglas.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE cervicală în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice şi Doppler:

- cavitate uterină goală;

- col sub formă de "butoiaş";

- sac gestaţional localizat sub nivelul orificiului cervical intern;

- absenţa "sliding sign";

- flux vascular în jurul sacului gestaţional la ecografia Doppler.

B

Argumentare

"Sliding sign" permite diferenţierea de un avort în curs. La presiunea cu transducerul în cazul unui avort, sacul gestaţional se va deplasa în canalul cervical, o SE cervicală va rămân fixă. ⁽¹⁴⁾

III

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de sarcină cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice şi Doppler:

- cavitate uterină goală;

- sac gestaţional sau masă trofoblastică localizate anterior la nivelul orificiului cervical intern, implantate în cicatricea operaţiei cezariene anterioare;

- canal endocervical gol.

E

> Recomandare

Se recomandă medicului sa indice determinări seriate la 48 ore ale -hCG.

B

> Argumentare

-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile sau SE, în care -hCG se dublează mai lent.^{(15, 16)}

IIa

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca determinările seriate de -hCG să fie realizate la acelaşi laborator.

B

> Argumentare

Se are în vedere variabilitatea determinărilor între diferite laboratoare şi posibilitatea unor rezultate fals pozitive.^(17-19)

IIa

Recomandare

Dacă se utilizează conceptul de zona discriminatorie a -hCG, valoarea utilizată trebuie să fie suficient de mare (până la 3.500 UI/L) pentru a se evita un diagnostic eronat şi întreruperea unei posibile sarcini intrauterine.

B

Argumentare

La pacientele cu sarcină multiplă, nivele -hCG sunt mai mari decât cele ale unei sarcini unice, putând depăşi valoarea de 2.000 UI/L înainte de vizualizarea ecografică a sarcinilor. ^{(20, 21)}

IIa

> Recomandare

În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină şi a unei valori a -hCG sub zona discriminatorie, se recomandă medicului a avea în vedere următoarele posibilităţi:

- sarcina precoce intrauterină viabilă;

- SE;

- sarcina intrauterină neviabilă.

C

Argumentare

În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină o singura valoare a -hCG sub zona discriminatorie nu poate exclude SE. ⁽²²⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului ca, în cazurile în care nu poate fi determinat nivelul de -hCG, ci doar existenţa sa, să se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziţie.

E

Recomandare

Determinarea valorii progesteronemiei serice nu este predictivă pentru diagnosticul SE.

B

Argumentare

Valoarea progesteronului seric este un bun predictor al viabilităţii sarcinii şi nu al localizării sale. ⁽²³⁾

IIa

Standard

Medicului nu trebuie să efectueze curetajul uterin pentru diagnosticul SE tubare.

B

Argumentare

Efectuarea curetajului uterin, ca metodă de diagnostic a SE tubare, nu tranşează diagnosticul, şi este grevată de complicaţii. ^{(22, 24)}

III

Opţiune

În stabilirea diagnosticului de SE tubară, medicul poate practica culdocenteza.

E

Opţiune

Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă de diagnostic al SE tubară când examinarea ecografică transvaginală şi determinările -hCG au fost neconcludente.

E

6.1 Tratamentul chirurgical al SE

Standard

Tratamentul chirurgical al SE este indicat în prezenţa a cel puţin una dintre următoarele:

- instabilitate hemodinamică

- tabloul clinic al unei SE rupte (durere pelvină)

- semnele unei hemoragii intraperitonale.

A

Argumentare

Acestea reprezentând cele mai frecvent întâlnite semne din tabloul unei SE. ^{(28, 29)}

Ib

6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate

Recomandare

Se recomandă medicului, să aleagă modalitatea abordului chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) în funcţie de experienţa sa.

C

Argumentare

Abordul laparoscopic este preferabil unui abord prin laparatomie. ⁽²⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicilor să practice abordul laparoscopic în locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecţie al SE tubare necomplicate.

A

Argumentare

Tehnica laparoscopică a fost asociată cu reducerea timpului intervenţiei chirurgicale, reducerea cantităţii de sânge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai redus, durată de spitalizare mai mică. ^{(3, 22, 24-28)}

Ia

6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate

Standard

La pacientele instabile hemodinamic, medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparatomia:

B

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid. ⁽³⁾

IIb

6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată

Standard

Medicul trebuie să asigure reanimarea eventuală şi transportul pacientei la o unitate abilitată în managementul SE prin următoarele măsuri:

- asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasă care să permită administrarea medicaţiei şi echilibrarea volemică a pacientei

- monitorizarea pacientei în condiţii de securitate până la eventuala sa rezolvare chirurgicală

- poziţionarea pacientei în decubit dorsal

- transferarea pacientei într-o clinică/secţie de ginecologie

E

Standard

Medicul nu trebuie să indice tratamentul medical al SE tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu semne ale şocului hipovolemic. ⁽⁹⁾

C

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a stopa continuarea hemoragiei. ^{(9, 10)}

Abordul laparoscopic, în condiţiile unui hemoperitoneu trebuie efectuat de medicii operatori cu experienţă în acest domeniu. ⁽¹⁰⁾

IV

6.1.2.2 Tehnica chirurgicală

Recomandare

Medicului îi este recomandat să aleagă în tratamentul chirurgical al SE tubare între a efectua o salpingectomie sau o sapingotomie.

A

Argumentare

Tipul intervenţiei chirurgicale trebuie să vizeze starea pacientei, dorinţa de păstrare a fertilităţii şi gradul de afectare al trompei. ⁽²⁹⁾

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze salpingectomia în prezenţa unei leziuni tubare extinse şi/sau în prezenţa unei sângerări semnificative. De asemenea se recomandă să se efectueze salpingectomia la pacientele în care salpingotomia a eşuat.

B

Argumentare

Rata de recurenţă a unei SE tubare este mai mare în cazul pacientelor cu o salpingotomie în antecedente faţă de o salpingectomie, de asemenea în prezenţa unei trompe contralaterale sănătoase salpingotomia nu îmbunătăţeşte ratele de obţinere a unei sarcini intrauterine.⁽²⁹⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze salpingotomia la pacientele ce prezintă factori de risc asociaţi cu o fertilitate scăzută (antecedente de SE, trompă contralaterală patologică, antecedente de chirurgie abdominală, antecedente de boală inflamatorie pelvină).

C

Argumentare

La pacientele ce prezintă factori de risc asociaţi cu infertilitatea studiile arată o rată de obţinere a unei sarcini intrauterine ulterioare de 75% după o salpingotomie faţă de 50% după o salpingectomie.⁽³⁰⁾

IV

Standard

În cazul practicării salpingotomiei, medicul trebuie să informeze pacienta despre riscul de recidivă al SE tubare.

B

Argumentare

Persistenţa ţesutului trofoblastic după salpingotomie trebuie monitorizată prin urmărirea ulterioară şi dozarea în dinamică a valorilor -hCG, putând fi luată în calcul posibilitatea necesităţii unui tratament ulterior. ^{(31, 32)}

III

6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale

Opţiune

La paciente stabile hemodinamic medicul poate efectua evacuarea sarcinii ca metodă de tratament.

B

Argumentare

Tratamentul clasic al sarcinii cervicale a fost reprezentat de curetajul uterin asociat unor metode menite să reducă sângerarea. Cu toate acestea, rata hemoragiilor importante ce necesită histerectomie sunt crescute astfel că această metodă terapeutică trebuie limitată la pacientele la care celelalte metode terapeutice nu sunt disponibile. ⁽²⁾

III

> Opţiune

Preoperator, medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea arterelor uterine.

E

> Recomandare

Postoperator se recomandă medicului plasarea intracervicală a unui cateter cu balonaş ca şi metoda de tamponament local.

E

> > Standard

Medicul trebuie să practice histerectomia de necesitate dacă nu poate fi realizată hemostaza prin tamponament local.

E

Opţiune

Medicul poate alege ca metodă de tratament histerectomia în următoarele situaţii:

- paciente instabile hemodinamic

- paciente care şi-au încheiat planificarea familială.

E

6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice

Recomandare

Tratamentul chirurgical se recomandă pacientelor instabile hemodinamic, dar poate fi o alternativă terapeutică şi la pacientele stabile.

C

Argumentare

Tratamentul chirurgical este luat în considerare în cazul pacientelor cu sarcină intrauterină viabilă, care îşi doresc continuarea sarcinii. ⁽³³⁾

IV

> Opţiune

Dacă nu se constată ruptura tubară, medicul poate injecta prin ghidaj ecografic local în sacul ovular soluţie de clorură de potasiu, evitându-se astfel intervenţia chirurgicală.

E

Standard

La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă metodă terapeutică, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.

C

Argumentare

Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai rapid.⁽³⁾

IV

6.1.5 Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană

Recomandare

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o modalitate terapeutică specifică pentru tratamentul sarcinii cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană, cu toate acestea tratamentul chirurgical pare să aibă o eficienţă superioară faţă de tratamentul medical.

E

Opţiune

Opţiunile chirurgicale includ evacuarea sarcinii prin curetaj uterin sau excizia sarcinii prin laparatomie sau laparoscopie.

E

Opţiune

Preoperator, medicul poate practica embolizarea arterelor uterine.

E

6.2 Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale

Recomandare

Se recomandă medicului să ofere alternativa tratamentului medical tuturor pacientelor eligibile.

E

Recomandare

Nu se recomandă iniţierea tratamentului de la primul consult.

B

Argumentare

Este necesară, în primul rând, excluderea cu certitudine a unei sarcini intrauterine.⁽³⁵⁾

IIb

Recomandare

În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare şi cervicale, se recomandă medicului ca acesta să fie iniţiat în spital şi efectuat doar în condiţii de monitorizare a cazului.

E

Opţiune

În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele în ambulator, atunci când este posibil.

A

Argumentare

Conduita medicală şi urmărirea pacientei în condiţii de ambulator se asociază cu o reducere a costurilor de tratament.^{(5, 24)}

Ib

Standard

În cazul administrării tratamentului medical, medicul trebuie să obţină consimţământul informat (în scris) al pacientelor după informarea lor despre:

- efectele adverse caracteristice Metotrexatului, consecutive tratamentului;

- efectul teratogen al Metotrexatului;

- posibilitatea apariţiei durerii abdominale, sângerării vaginale sau spotting-ului;

- posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior.

E

Standard

Pacienta trebuie instruită de către medicul curant să se prezinte de urgenţă la spital în următoarele situaţii:

- dureri abdominale instalată brusc

- accentuarea unei dureri abdominale preexistente

- sângerare vaginală abundentă

- lipotimie sau tahicardie.

E

Standard

Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de către medic în formele necomplicate de SE tubare şi cervicale când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

- pacienta hemodinamic stabilă

- pacienta compliantă la monitorizarea postterapeutică

- pacienta doreşte păstrarea fertilităţii

- pacienta fără contraindicaţii la administrarea de Metotrexat

- -hCG seric > 1.500 mUI/mL însă nu mai mare de 5.000 mUI/mL

- dimensiunea masei anexiale < 3,5 cm

- fără activitate cardiacă embrionară ectopică la EEV.

B

Argumentare

Prezenţa activităţii cardiace embrionare este asociată cu o şansă de succes scăzută a tratamentului medical. ^{(6, 24)} Studiile arată o rată de eşec de peste 14,3% la o valoare iniţială a -hCG > 5.000 mUI/ml faţă de 3,7% la o valoare iniţială a -hCG < 5.000 mUI/ml.⁽³¹⁾

IIa

Standard

Medicul trebuie să respecte contraindicaţiile administrării Metotrexatului:

- Contraindicaţie absolută:

-- sarcina heterotopică,dacă pacienta doreşte continuarea sarcinii intrauterine

-- instabilitate hemodinamică

-- SE ruptă

- Contraindicaţii relative:

-- -hCG seric peste 5.000 ui/l

-- masă anexială > 3,5 cm

-- prezenţa activităţii cardiace embrionare

- Contraindicaţii specifice administrării Metotrexatului (vezi Anexa 3).

E

Standard

Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente compliante/definite prin respectarea următoarelor criterii:

- abstinenţă alcool;

- se contraindică vitaminele cu Acid Folinic până la resorbţia SE tubare şi cervicale;

- se contraindică antiinflamatoarele nesteroidiene;

- hidratare suficientă;

- se impune utilizarea unei metodă de contracepţie eficientă cel puţin 3 luni după administrarea de Metotrexat.

B

Argumentare

Contracepţia eficientă trebuie urmată din cauza posibilului risc teratogen.^{(6, 24)}

IIa

Standard

Medicul trebuie să obţină consimţământul informat al pacientelor care îndeplinesc parţial criteriile de eligibilitate asupra:

- riscului vital pe care şi-l asumă;

- posibilităţii unui tratament chirurgical ulterior şi/sau a unui tratament medical ambulatoriu;

- necesităţii monitorizării lor stricte în scopul depistării semnelor de alarmă;

- efectelor adverse consecutive tratamentului.

E

Recomandare

Este recomandat ca medicul să aleagă protocolul de Metotrexat ghidat după nivelele iniţiale ale -hCG seric.

B

Argumentare

Este importantă informarea pacientei despre riscurile şi beneficiile fiecărui protocol medical.⁽³¹⁾

IIa

Opţiune

Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu Metotrexat:

- cu doză unică

- cu două doze

- cu doze multiple (vezi Anexa 3).

C

Argumentare

Protocolul cu doză unică poate fi recomandat pacientelor cu nivele iniţiale ale -hCG relativ scăzute sau în platou. Protocolul cu două doze poate fi recomandat pacientelor cu nivele iniţiale -hCG mai mari ca alternativ la protocolul cu doze multiple în vederea reducerii efectelor adverse.⁽³²⁾

IV

Opţiune

Medicul poate să indice regimul cu doze multiple când:

- sarcină este cornuală

- sarcină este cervicală

- activitatea cordului fetal este prezentă

- -hCG > 3.500 UI/L

E

Opţiune

În cazul unei sarcini extrauterine medicul poate administra local intraovular Metotrexat sau soluţie de clorură de potasiu.

E

6.3 Expectativa

Opţiune

Conduita expectativă (vezi capitolul Urmărire şi monitorizare) determinată de o incertitudine diagnostică, poate fi opţiunea medicului atunci când sunt îndeplinite concomitent următoarele criterii:

- paciente clinic stabile

- simptome minime sau asimptomatice

- sarcină cu localizare necunoscută sau semne ecografice indirecte de SE tubară

- cu un nivel descrescător de -hCG seric, iniţial < 1.500 UI/L.

B

Argumentare

Conduita expectativă trebuie aleasă în cazuri în care implică riscuri reduse pentru pacientă. Rata de succes creşte atunci când nivelul iniţial al -hCG seric este < 1.500 UI/L. ⁽³⁵⁾

III

6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh

Standard

La toate pacientele Rh negative, fără izoimunizare, cu SE confirmată medicul trebuie să recomande administrarea de imunoglobulină anti-D (vezi Ghidul Clinic privind Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh).

E

6.5 Profilaxia antibiotică

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică în cazul tratamentului chirurgical al SE, la pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocardită infecţioasă (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie).

E

Standard

Evoluţia pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ trebuie monitorizată de către medicul curant, săptămânal:

- prin dozarea -hCG (până ce nivelul -hCG seric < 20 UI/L)

şi

- ecografie transvaginală.

B

Argumentare

S-au raportat cazuri de ruptură tubară la niveluri scăzute de -hCG. ⁽²⁴⁾

III

7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze apariţia semnelor de alarmă după administrarea tratamentului medical:

- creşterea -hCG seric în următoarele 3 zile de la administrare

- pelvialgiile moderat-uşoare, de scurtă durată

- pelvialgiile severe indiferent de modificările concentraţiei -hCG (pot fi rezultatul unui avort tubar sau al formării unui hematom cu distensia tubei)

- sângerarea vaginală în cazul SE cervicale

- instabilitatea hemodinamică

- concentraţia -hCG nu scade cu mai mult de 15% între ziua a 4-a şi ziua a 7-a de la administrare

- creşterea sau menţinerea în platou a concentraţiei -hCG după prima săptămână de tratament. ⁽³⁶⁾

E

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze îndeaproape pacientele cu durere pelvină, hemodinamic stabile.

B

Argumentare

Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe baza scăderii concentraţiei -hCG după terapia medicamentoasă. ⁽²⁴⁾

IIa

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice reinternarea pentru monitorizare şi evaluare ecografică endovaginală după terapia cu Metotrexat, a pacientelor tratate în ambulatoriu, cu durere pelvină persistentă.

E

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze după tratamentul medical cu Metotrexatum, apariţia efectelor secundare: ^{(22, 25)}

- stomatită

- greţuri, vărsături

- fotosensibilitate

- creşterea transaminazelor

- gastrită, enterită, dermatită

- pneumopatie

- neutropenie

- alopecie

- stare febrilă.

E

7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ

Standard

În cazul conduitei expectative medicul trebuie sa monitorizeze pacienta prin:

- determinare în dinamică a -hCG de 2 ori pe săptămână

- ecografie transvaginală săptămânală.

B

Argumentare

Acest protocol de monitorizare va urmări reducerea nivelului -hCG cu cel puÎin 50% ca şi reducerea în dimensiuni a formaţiunii anexiale în următoarele 7 zile. ⁽²⁴⁾

III

Standard

În cazul conduitei expectative medicul va indica determinarea -hCG seric în dinamică până ce nivelul -hCG < 20 UI/L.

C

Argumentare

Se descriu cazuri de ruptură tubară la nivele scăzute ale -hCG. ⁽²⁶⁾

IV

Standard

În cazul conduitei expectative, determinată de o incertitudine diagnostic, medicul trebuie să intervină dacă:

- apare simptomatologia SE tubară

- dacă nivelul -hCG seric se ridică deasupra zonei discriminatorii

- dacă nivelul -hCG seric se menţine la aceeaşi valoare.

B

Argumentare

Apariţia simptomatologiei SE sau menţinerea valorii -hCG peste nivelul zonei discriminatorii susÎin diagnosticul de SE şi impun o atitudine activă. ^{(27, 28)}

III

Standard

Fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul SE îşi va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Unităţile medicale trebuie să aibă la dispoziţie protocoale de tratament şi monitorizare după tratament, pentru utilizarea Metotrexatului în tratamentul SE tubare şi cervicale.

E

Standard

SE trebuie considerată ca fiind o urgenţă medico-chirurgicală.

E

Recomandare

Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie, medicul curant să elaboreze un plan de conduită.

E

Standard

Medicii trebuie să alegă planul de conduită ţinând cont şi de opţiunea pacientei.

E

Standard

Medicul trebuie să consilieze pacienta referitor la monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri, beneficii la fiecare din posibilităţile terapeutice.

E

Standard

Medicul trebuie să consemneze opţiunea pacientei, în documentele medicale (foaia de observaţie, registru de consultaţii), sub semnătura acesteia.

E

Standard

Consimţământul informat trebuie obţinut de medic, înainte adoptării tratamentului.

E