Capitolul 5 - EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - Ghid din 2019 privind sarcina ectopică

5.1 Suspiciunea de SE

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- pacientă de vârsta reproductivă cu viaţă sexuală prezentă;

- amenoree;

- durere abdominală şi/sau sângerare vaginală secundară unei perioade de amenoree;

- test de sarcină pozitiv (-hCG seric sau urinar);

- sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină;

- existenţa următorilor factori de risc:

-- paciente cu SE în antecedente;

-- chirurgie tubară în antecedente;

-- BIP în antecedente ;

-- DIU cu test de sarcină pozitiv;

-- sarcina este obţinută prin tehnici de reproducere umană asistată;

-- intervenţii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (în cazul sarcinii ectopice cervicale).

B

Argumentare

Jumătate din femeile care sunt diagnosticate cu sarcină ectopică nu au factori de risc cunoscuţi. Femeile cu un istoric de sarcină ectopică prezintă un risc crescut de recurenţă. O sarcină ectopică în antecedente creşte riscul de recurenţă cu 10%, iar două sau mai multe sarcini ectopice cresc riscul cu 25%. Alţi factori de risc importanţi sunt leziunile anterioare ale trompelor uterine, secundare ascensiunii unor infecţii pelvine sau în urma chirurgiei tubare. Femeile ce obţin o sarcină prin tehnici de reproducere asistată prezintă de asemenea un risc crescut de sarcină ectopică.

IIb

Alţi factori de risc mai puţin semnificativi sunt fumatul şi vârsta peste 35 ani. Femeile cu utilizează un dispozitiv intrauterin prezintă un risc mai scăzut de sarcină ectopică decât o femeie ce nu utilizează o metodă contraceptivă. Totuşi, 53% din sarcinile obţinute de acestea sunt ectopice. ⁽¹⁾

III

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE heterotopică în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- durere abdominală;

- semne de iritaţie peritoneală;

- masa anexială;

- uter mărit de volum;

- sarcină obţinută după FIV;

- asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate.

B

Argumentare

Sarcina heterotopică trebuie suspectată la toate femeile cu o sarcină obţinută prin tehnici de reproducere asistată şi la toate femeile ce se prezintă cu o sarcină intrauterină şi cu dureri abdominale persistente sau la femeile ce prezintă nivele crescute ale hCG-ul după un avort spontan sau le cerere. ⁽²⁾

III

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală în faţa asocierii unora din următoarele criterii:

- sângerare vaginală abundentă nedureroasă;

- durere în hipogastru;

- crampe abdominale.

E

5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE, în faţa următoarelor criterii anamnestice (variabil asociate):

- amenoree de durată variabilă;

- durere sub formă de colică în una din fosele iliace;

- metroragie negricioasă, redusă cantitativ;

- semne neurovegetative de sarcină;

- antecedente de SE tratată conservator, BIP.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- discordanţa dintre mărimea uterului şi durata amenoreei;

- decelarea unei formaţiuni separate de uter, mobilă şi dureroasă, într-una din zonele anexiale.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE cervicală în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis cu posibilitatea vizualizării de ţesut ovular;

- la tuşeul vaginal: cervix de consistenţă redusă, mărit de volum disproporţionat comparativ cu mărimea uterului.

E

> Recomandare

În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandă medicului evitarea explorării digitale a canalului cervical, această manevră putând determina apariţia unei hemoragii importante.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă necomplicată de SE heterotopică în faţa următoarelor criterii clinice/TV asociate:

- durere abdominal;

- masa anexială laterouterină;

- uter mărit de volum.

- asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate

E

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere posibilitatea complicaţiilor materne în cazul formelor necomplicate de SE.

C

Argumentare

În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la timp, trompa uterină se poate rupe, rezultând o hemoragie severă cu risc vital. ^{(1, 2)}

IV

5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în faţa următoarelor criterii anamnestice (asociate sau nu):

- amenoree sau metroragii capricioase negricioase;

- durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace;

- lipotimie.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o formă complicată de SE în faţa următoarelor criterii clinice/TV (asociate sau nu):

Pentru SE tubară sau heterotopică:

- TA şi pulsul au caracteristicile unui şoc hipovolemic;

- abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în hipogastru şi într-o fosa iliacă;

- semn Bloomberg pozitiv;

- apărare musculară în etajul abdominal inferior;

- zona anexială împăstată difuz şi dureroasă;

- formaţiunea anexială nu poate fi delimitată cu exactitate la palpare

- fundul de sac vaginal posterior Douglas bombează către vagin şi este foarte sensibil -"ţipătul Douglas-ului"

Pentru SE cervicală:

- sângerare vaginală importantă;

- durere în etajul abdominal inferior;

- cervix de consistenţă redusă mărit de volum, disproporţionat comparativ cu mărimea uterului.

E

5.2 Diagnostic paraclinic

Standard

Ecografia transvaginală este investigaţia de elecţie pentru diagnosticul SE tubare.

B

Argumentare

Ecografia transvaginală are o sensibilitate raportată de 73,9% şi o specificitate de 99,9% cu o valoare predicitivă pozitivă 96,7% şi o valoare predictivă negativă de 99,4%. ⁽³⁾

IIb

Recomandare

În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor la care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată se recomandă medicului să indice monitorizarea acestora prin ecografie transvaginală cât mai curând după întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HCG.

B

Argumentare

Incidenţa sarcinii ectopice după FIV variază între 2,1 şi 8,6% din totalitatea sarcinilor obţinute. Mai mult, în grupul pacientelor cu infertilitate de cauză tubară, incidenţa ajunge până la 11%. ⁽⁴⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să indice utilizarea examenului ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor directe şi indirecte de SE tubară:

- Sac gestaţional extrauterin cu sau fără embrion ce poate să prezinte sau nu activitate cardiacă;

- Masă anexială ce se deplasează separat de ovar la presiunea cu transducerul, frecvent având aspect în "cocardă".

B

Argumentare

Vizualizarea sacului gestaţional intrauterin exclude de cele mai multe ori prezenţa unei SE (excepţie sarcina heterotopică, sarcina cornuală).^{(5, 6)} Spectrul markerilor ecografici în SE este larg. Nu există un aspect endometrial sau o grosime endometrială specifică pentru a susţine diagnosticul de SE. În până la 20% din cazuri în cavitatea uterină poate fi observat un pseudosac gestaţional.^(7-9) Lichidul liber în cavitatea peritoneală este observat frecvent, putând semnifica ruptură tubară sau de cele mai multe ori se datorează eliminării de sânge din trompa uterină.^{(10, 11)}

IIa

IIb

Standard

Medicul nu trebuie să excludă diagnosticul de SE în faţa unui examen ecografic neconcludent.

E

> Recomandare

Când examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopică a sarcinii, sarcina se va clasifica drept sarcină cu localizare neprecizată şi se recomandă medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziţie.

B

> Argumentare

În cazul suspiciunii unei SE, repetarea ecografiei transvaginale şi determinarea în dinamică a -hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea cazurilor. ^{(12, 13)}

III

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE heterotopică în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice:

- evidenţierea sacului ovular atât în cavitatea uterină cât şi în afara acesteia;

- evidenţierea sacului ovular în cavitatea uterină şi a hematocelului în fundul de sac Douglas.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de SE cervicală în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice şi Doppler:

- cavitate uterină goală;

- col sub formă de "butoiaş";

- sac gestaţional localizat sub nivelul orificiului cervical intern;

- absenţa "sliding sign";

- flux vascular în jurul sacului gestaţional la ecografia Doppler.

B

Argumentare

"Sliding sign" permite diferenţierea de un avort în curs. La presiunea cu transducerul în cazul unui avort, sacul gestaţional se va deplasa în canalul cervical, o SE cervicală va rămân fixă. ⁽¹⁴⁾

III

Recomandare

Se recomandă medicului să considere diagnosticul de sarcină cu implantare în cicatricea post operaţie cezariană în cazul vizualizării următoarelor elemente ecografice şi Doppler:

- cavitate uterină goală;

- sac gestaţional sau masă trofoblastică localizate anterior la nivelul orificiului cervical intern, implantate în cicatricea operaţiei cezariene anterioare;

- canal endocervical gol.

E

> Recomandare

Se recomandă medicului sa indice determinări seriate la 48 ore ale -hCG.

B

> Argumentare

-hCG în cazul sarcinilor normale, se dublează la aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile sau SE, în care -hCG se dublează mai lent.^{(15, 16)}

IIa

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca determinările seriate de -hCG să fie realizate la acelaşi laborator.

B

> Argumentare

Se are în vedere variabilitatea determinărilor între diferite laboratoare şi posibilitatea unor rezultate fals pozitive.^(17-19)

IIa

Recomandare

Dacă se utilizează conceptul de zona discriminatorie a -hCG, valoarea utilizată trebuie să fie suficient de mare (până la 3.500 UI/L) pentru a se evita un diagnostic eronat şi întreruperea unei posibile sarcini intrauterine.

B

Argumentare

La pacientele cu sarcină multiplă, nivele -hCG sunt mai mari decât cele ale unei sarcini unice, putând depăşi valoarea de 2.000 UI/L înainte de vizualizarea ecografică a sarcinilor. ^{(20, 21)}

IIa

> Recomandare

În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină şi a unei valori a -hCG sub zona discriminatorie, se recomandă medicului a avea în vedere următoarele posibilităţi:

- sarcina precoce intrauterină viabilă;

- SE;

- sarcina intrauterină neviabilă.

C

Argumentare

În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină o singura valoare a -hCG sub zona discriminatorie nu poate exclude SE. ⁽²²⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului ca, în cazurile în care nu poate fi determinat nivelul de -hCG, ci doar existenţa sa, să se utilizeze celelalte criterii avute la dispoziţie.

E

Recomandare

Determinarea valorii progesteronemiei serice nu este predictivă pentru diagnosticul SE.

B

Argumentare

Valoarea progesteronului seric este un bun predictor al viabilităţii sarcinii şi nu al localizării sale. ⁽²³⁾

IIa

Standard

Medicului nu trebuie să efectueze curetajul uterin pentru diagnosticul SE tubare.

B

Argumentare

Efectuarea curetajului uterin, ca metodă de diagnostic a SE tubare, nu tranşează diagnosticul, şi este grevată de complicaţii. ^{(22, 24)}

III

Opţiune

În stabilirea diagnosticului de SE tubară, medicul poate practica culdocenteza.

E

Opţiune

Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă de diagnostic al SE tubară când examinarea ecografică transvaginală şi determinările -hCG au fost neconcludente.

E