Subcapitolul 2 - BOLILE ESOFAGULUI - Criterii din 2012 PE BAZA CĂRORA SE STABILEŞTE APTITUDINEA ŞI ÎNCADRAREA ÎN GRADE DE INVALIDITATE PENTRU CADRELE MILITARE, SOLDAŢII ŞI GRADAŢII VOLUNTARI, POLIŢIŞTII ŞI FUNCŢIONARII PUBLICI CU STATUT SPECIAL DIN SISTEMUL ADMINISTRAŢIEI PENITENCIARE

M.Of. 117 bis

În vigoare
Versiune de la: 15 Februarie 2012
SUBCAPITOLUL 2:
SECŢIUNEA 1:BOLILE ESOFAGULUI
A.Afecţiunile motorii şi tulburările funcţionale ale esofagului:
- acalazia;
- boala de reflux gastro-esofagian;
- hernia gastrică transhiatală;
- diverticulii esofagieni;
- bolile neurologice;
- boala Parkinson;
- stenozele esofagiene post-caustice;
- colagenozele etc.
B.Tumorile esofagiene sunt:
benigne: leiomiom;
maligne:
- carcinom scuamos;
- adenocarcinom;
- melanocarcinom;
- carcinom cu celule mici;
- sarcom;
- carcinosarcom.
Simptomatologie:
- disfagie;
- dureri presternale inferioare;
- regurgitaţii;
- pirozis.
Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază şi tratamentul oncologic.
Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.
Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicaţii.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

A. Afecţiuni motorii şi tulburări funcţionale ale esofagului:

a) boala de reflux gastro-esofagian;

b) hernia gastrică transhiatală;

Fără deficienţă funcţională/Deficienţă funcţională uşoară

10-49%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează

c) diverticulii esofagieni operaţi/neoperaţi cu sau tulburări funcţionale uşoare

Fără deficienţă funcţională/Deficienţă funcţională uşoară

10-49%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează

d) achalazia, spasmul difuz esofagian, stenozele esofagiene, esofagoplastii, diverticulii esofagieni operaţi/neoperaţi cu sindrom esofagian: durere, disfagie, disfonie, deficit ponderal (25-30% din greutatea ideală), sechele după rezecţie esofagiană şi esofagoplastie cu stare nutriţională moderat alterată.

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Grad III

e) achalazia, spasmul difuz esofagian, stenozele esofagiene, esofagoplastii, diverticulii esofagieni operaţi/neoperaţi cu sindrom esofagian: durere, disfagie, disfonie, deficit ponderal (> 30% din greutatea ideală), hemoragii repetate sechele după rezecţie esofagiană şi esofagoplastie cu stare nutriţională accentuat alterată

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Grad II

B. Tumori esofagiene benigne

a) simptomatologie de intensitate mică

b) episoade rare

c) fără deficit ponderal

Fără deficienţă funcţională/Deficienţă funcţională uşoară

10-29%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează

a) simptomatologie de intensitate mică

b) episoade frecvente

c) deficit ponderal uşor

Deficienţă funcţională uşoară

30-49%

AL

Nu se încadrează

a) simptomatologie de intensitate medie

b) complicaţii: esofagită, hemoragii medii, complicaţii bronhopulmonare

c) deficit ponderal mediu

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

a) simptomatologie permanentă

b) complicaţii: ulcer esofagian, hemoragii digestive importante, stenoză peptică

c) denutriţie accentuată, anemie.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.
SECŢIUNEA 2:BOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI
(1)_
A.Gastrita cronică,indiferent de etiologie, documentată endoscopic şi histologic - se va clasa APT/AL, funcţie de frecvenţa şi intensitatea episoadelor dureroase şi de răspunsul terapeutic.
B.Ulcerul gastric şi duodenal
Se caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.
Este diagnosticat radiologic şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiază de tratament specific.
În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii.
Lipsa răspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriţia) recomandă pacientul pentru intervenţie chirurgicală.
C.Tumorile gastrice
Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.
Diagnosticate endoscopic, radiologic şi prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.
Aptitudinea se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat.
- sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.
Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală şi de tratament oncologic. Aptitudinea se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.
(2)Stomacul operat
Suferinţele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.
Suferinţele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.
Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.
Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de:
- intensitatea şi frecvenţa simptomatologiei;
- date imagistice (radiologic, endoscopic);
- deficitul ponderal;
- severitatea anemiei.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Stomac operat (fără rezecţie de organ)

a) fără simptomatologie postoperatorie

b) fără deficit ponderal

c) fără anemie

Fără deficienţă funcţională

0-19%

APT

Nu se încadrează

Stomac operat (fără rezecţie de organ sau cu rezecţie gastrică)

a) cu simptomatologie minimă

b) deficit ponderal uşor

c) anemie uşoară

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

a) deficit ponderal mediu

b) anemie feriprivă medie

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Stomacul operat

a) rezecţie gastrică:

- antrectomie

- hemigastrectomie

- gastrectomie subtotală, în funcţie de starea generală, de starea de nutriţie şi de prognostic.

b) deficit ponderal accentuat

c) anemie feriprivă severă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 3:HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ
Hepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamatie cronică, necroză hepato-celulară şi adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puţin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic. În evaluarea unui pacient cu HC se vor avea în vedere:
Examenul obiectiv;
Testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
- dozările de aminotransferaze (AT);
- fosfataza alcalină (FA);
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
- bilirubinemia totală şi fracţiuni;
- serinemia;
- gama-globulinemia.
Bilanţul hematologic:
- include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină).
Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:
- teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
- teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);
- dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
- dozări de feritină în hemocromatoză;
- dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.
Diagnosticul histologic:
- teste invazive - puncţia biopsie hepatică (PBH);
- teste non-invazive (alternative) - testul Fibromax.
Alte examene:
- ecografia abdominală; ecoendoscopie; TC etc.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Purtătorii cronici inactivi de virus B, C. HC stabilizate. Fără semne clinico-biologice de activitate la cel puţin două examinări pe an

Fără deficienţă funcţională

0-19%

APT

Nu se încadrează

HC

Cu semne minime de activitate clinico-biologice ± tratament antiviral ± PBH care confirmă diagnosticul alternativ - test Fibromax sau Fibroscan

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

HC

Cu semne moderate de activitate clinico-biologic, cu perturbarea testelor de citoliză, cifrele nedepăşind de 3 ori valoarea normală ± eventual confirmate de PBH alternativ - test Fibromax

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

HC

Cu evoluţie severă, cu teste de citoliză depăşind de 3 ori valorile normale + gamaglobuline serice ce depăşesc 20 g/l sau > 30% + hiposerinemie + creşteri stabile ale bilirubinemiei > 2 m g/dl + alungirea timpului de protrombină confirmată de PBH

PBH cu grad de fibroză >=3

Fibromax cu grad de fibroză >=3

Non-responderi la tratamente antivirale

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

De reţinut:
- Purtător cronic inactiv - noţiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcţie hepatică normală şi absenţa markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).
- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creşterea bilirubinemiei.
- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul Fibromax).
Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascită, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).
CH inactivă (staţionară) - transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale).
CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important.
Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.
În CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.
În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Parametri

Punctaj

1

2

3

Ascita

absentă

moderată

sub tensiune

Encefalopatia portală

absentă

gradul I-II

gradul III-IV

Albumina serică (g%)

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

Bilirubina serică (mg%)

< 2

2-3

> 3

Timp de protrombină (secunde peste normal)

< 4

4-6

> 6

Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

CH compensată asimptomatică sau cu semne minime clinico-biologice. Clasa Child A (fără ascită)

Deficienţă funcţională uşoară/medie

30-55%

AL/IPALR (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează/Gradul III

CH decompensată vascular şi/sau parenchimatos

Cu ascită uşor reductibilă în cantitate mică, eventual icter, dar fără hemoragii digestive, fără encefalopatie hepatică. Clasa Child B.

Deficienţă funcţională medie

56-69%

ISE

Gradul III

CH decompensată, cu ascită controlabilă, eventual peritonită bacteriană spontană, fără sângerări variceale. Clasa Child C. Encefalopatia hepatică gradul I-II, episodică, indusă de factori predispozanţi identificabili.

± hiposerinemia 3-3,5 g/L

± bilirubinemia 2-3 m g/dl

± indice de protrombină 40-50%

± semne minime de encefalopatie

± semne de citoliză

± gamaglobuline >= 30%

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

CH decompensată - gravă

- cu hemoragii prin ruptură de varice esofagiene + ascite greu de controlat ± semne de encefalopatie hepatică -> comă ± hiposerinemie < 3 g/l ± bilirubinemie > 3 m g/dl ± indice de protrombină < 40%

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

ISE

Gradul I

CH complicată cu adenocarcinom

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

ISE

Gradul I

N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
- ficatul mic;
- vârsta înaintată;
- icterul;
- hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică);
- hemoragia;
- albuminemia sub 2,5 g/l;
- echimoze spontane;
- timp de protrombină prelungit;
- ascită greu/deloc controlabilă terapeutic;
- encefalopatie cu evoluţie spre comă.
CH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: alfa fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).
SECŢIUNEA 4:BOLILE COLECISTULUI

Afecţiunea Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Colecistite cronice litiazice sau nelitiazice cu colici biliare frecvente, eventual urmate de ictere tranzitorii şi reacţii pancreatice care cedează greu la tratamentul medicamentos

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

Colecistite cronice litiazice, nelitiazice complicate, cu colici biliare repetate, reacţii pancreatice,cu infecţii biliare persistente, fenomene colestatice, bilirubinemie crescută

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Sindrom postcolecistectomie-calcul restant, stenoze coledociene obiectivate şi angiocolită cronică,când se asociază cu procese de hepatită colestatică sau ciroză biliară secundară, cu alterare funcţională hepatică, în formele intens dureroase, cu denutriţie progresivă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 5:BOLILE PANCREASULUI
Intră în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţă pancreatică gravă.
Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine
Clinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;
- semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A, D, E, K.
Biologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată) - elastaza I fecală: i. < 100 mcg/g -> insuficienţă severă; ii. > 200 mcg/g -> normal; iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insuficienţa pancreatică, dacă există şi alte criterii;
- stimulare secretină la MRCP - pentru forme de PC uşoară.
Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine
Biologic: TTGO, glicemie
Teste speciale:
Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);
- anomalii ductale - calcificări, dilataţii, stenoze;
- anomalii parenchim - calcificări, pseudochisturi;
- complicaţii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;
- utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncţia cu ac fin FNB;
- tumori.
Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.

Afecţiunea Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Pancreatită cronică uşoară şi moderată, fără diaree, fără diabet, durere controlabilă

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

Pancreatită cronică moderat-severă cu sindrom diareic moderat, fără scădere ponderală semnificativă, cu durere controlabilă

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Pancreatită cronică severă cu diaree gravă şi de nutriţie severă, dureri persistente rezistente la tratamentul medicamentos. Pacienţi cu duodeno-pancreatectomie, cu diaree controlabilă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 6:BOLILE INTESTINULUI
(1)a) Boala celiacă a adultului (enteropatia glutemică)
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
- diaree cronică cu steatoree macroscopică;
- răspuns favorabil la regimul fără gluten;
- semne de malabsorbţie globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);
- biopsie jejunal ă caracteristică (atrofie jejunală).
Pentru diagnostic este necesară evidenţierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten şi un semn clinic.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Boala celiacă a adultului - formă uşoară

Bolnavii care prezintă diaree intermitentă cu steatoree macroscopică, cu răspuns favorabil la regimul de gluten, fără tulburări de nutriţie sau cu un deficit ponderal uşor

Fără deficienţă funcţională/uşoară

10-35%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează

Idem sub aspectul manifestărilor (diagnostic pus pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie jejunală cu semne de malabsorbţie, malasimilaţie (pierdere ponderală între 5-20% din greutate), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie - uşoare, precum şi bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 ori/lună) cu semne de malasimilaţie (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii), reversibile la tratament şi malasorbţie (deficit ponderal uşor)

Deficienţă funcţională uşoară

36-49%

AL

Nu se încadrează

Boala celiacă a adultului - formă medie

Bolnavii care prezintă:

- diaree cronică cu steatoree macroscopică;

- răspuns favorabil la tratament şi regim fără gluten;

- sindrom de malabsorbţie globală cu pierdere ponderală medie;

- sindrom de malasimilaţie selectivă (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie

- medii).

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Boala celiacă a adultului - formă accentuată

Pacienţii care prezintă manifestările de mai sus, dar de intensitate mai mare şi cu răsunet evident nutritiv (deficit ponderal), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie, evidente şi persistente la măsurile de recuperare.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

(2)b) Enterita regională (boala Crohn - BC)
Boala Crohn (BC) reprezintă o afecţiune cronică cu etiologie necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestări extraintestinale.
Cele două metode majore de diagnostic sunt:
1.examenul radiologic cu substanţă de contrast;
2.endoscopia digestivă.
Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicaţie.
Pentru aprecierea severităţii inflamaţiei intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard.
- CDAI sub 150 -> remisiunea bolii;
- CDAI între 200-450 -> activare moderată a bolii;
- CDAI peste 450 -> boală cu activare severă.
(21)În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:
1) Formele uşoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare şi toxicitate sistemică, fără complicaţii, fără anemie, greutate normală, pacienţi cu toleranţă orală conservată, care pot fi trataţi cu succes în regim ambulatoriu.
2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greaţă, vărsături, febră, complicaţii, scădere ponderală, anemie sau pacienţi cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.
3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienţi cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, caşexie, sepsis.
4) Remisiunea: pacienţii asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervenţiilor medicamentoase sau a rezecţiilor chirurgicale.
Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţă de control şi endoscopie digestivă.
Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Boală Crohn uşoară

1) BC în remisiune

2) BC formă uşoară

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

Boală Crohn moderată

1) BC formă moderată cu deficit ponderal mediu

2) BC formă moderată, cu deficit ponderal mediu, anemie (Hb 8-10 g/dl), cu răspuns parţial la tratament

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Boală Crohn severă

1) B.C. formă severă, cu sindrom de malabsorbţie, anemie (Hb< 8 g/dl), deficit ponderal< 16 kg/m2

2) B.C. cu complicaţii:

- enterale (fistule, stenoze) sau

- sistemice (oculare, articulare, hepatice)

3) B.C. cu rezecţii intestinale şi ileostomie.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

(3)c) Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)
Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanţă de contrast şi endoscopia digestivă.
Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când există).
Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove şi Witts)
1.Forma clinică uşoară (minimă)
- paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere şi sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună;
- tuşeul rectal nesemnificativ;
- fără sau cu uşoară anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/1h).
- imagine radiologică necaracteristică.
Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, uşor edemaţiată, fragilă, uşor sângerândă.
2.Forma moderată (medie, mijlocie)
- diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glerosanguinolente, uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale), subfebrilitate, inapetenţă, greţuri, dureri abdominale şi rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);
- tuşeul rectal indică o creştere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus şi eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);
- radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;
- endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat şi ulceraţii acoperite de membrane pultacee şi polipi inflamatorii, secreţii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi şi complicaţii.
3.Forma severă (gravă)
- diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi şi sânge cu importantă deperdiţie hidroelectrolitică şi proteică consecutivă);
- febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecţios (stare generală profund alterată, stare de prostaţie, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) şi hiperleucocitoză cu neutrofilie, VSH > 30 mm/h;
- radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilităţii peretelui intestinal).
Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivă.
Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Rectocolita ulcero-hemoragică - RCUH formă regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate în antecedente, de intensitate uşoară sau medie, cu răspuns prompt la tratamentul aplicat,urmat de o perioadă de remisiune completă şi durabilă de cel puţin 1 an

Fără deficienţă funcţională/deficienţă funcţională uşoară

10 -40%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează

Rectocolita ulcero-hemoragică - forma clinică uşoară

RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate uşoară cu remisiune completă

Deficienţă funcţională uşoară

41-49%

AL

Nu se încadrează

Rectocolita ulcero-hemoragică - forma medie, mijlocie

1. RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau gravă (atestate prin documente medicale), tratată cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici, cu deficit ponderal mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl)

2. RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub tratament cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici, cu sindrom diareic şi dureros moderat, deficit ponderal mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Rectocolita ulcero-hemoragică - forma severă (gravă)

1. RCUH formă recurentă cu episoade acute frecvente (peste 27/an), de intensitate severă, care au necesitat internare într-o secţie de reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai mică de 6 luni, incompletă, care necesită corticoterapie continuă

2. RCUH cu complicaţii sistemice

3. RCUH în primele 6-12 luni după o intervenţie chirurgicală de amploare (colectomie totală cu anastomoză ileo-cecală sau ileo-anală)

4. RCUH cronică cu agravare progresivă, fără remisiuni

5. RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

(4)c) Rezecţii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne şi alte cauze

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Rezecţie de intestin subţire cu simptomatologie uşoară, anemie uşoară, deficit ponderal

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

Rezecţii de intestin subţire - sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/şi fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, malasimilaţie cu denutriţie medie (deficit ponderal mediu)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Rezecţie de intestin subţire cu dereglări severe: malabsorbţie, malasimilaţie, cu deficit ponderal sever; anemie severă (< 8 g/dl), manifestări ameliorate parţial la tratament.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

Bolnavii cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinenţă de materii fecale, stare septică, denutriţie progresivă, amendate sau ameliorate după tratamentul chirurgical

Deficienţă funcţională accentuată

80-89%

ISE

Gradul II

Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis şi cei cu agravare progresivă, anemie severă, stare de caşexie

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

ISE

Gradul I

Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori maligne, cu anus iliac definitiv

Deficienţă funcţională medie

69%

ISE

Gradul III

SECŢIUNEA 7:HERNIILE ŞI EVENTRATIILE
Hernia reprezintă o stare patologică constând în exteriorizarea totală sau parţială a unui organ din cavitatea abdominală.
Eventraţia reprezintă hernierea unei părţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Herniile

- cu orificiu mare, greu reductibile sau ireductibile cu tulburări funcţionale de tranzit intestinal

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

- multirecidivate,complicate, inoperabile

Deficienţă funcţională accentuate

70-80%

ISE

Gradul II

Eventraţii

- neoperate sau operate şi recidivate, cu posibilităţi de reintervenţie

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

- operate multiplu, recidivate, fără posibilitate de a se interveni chirurgical în prezent;

- + tulburări de tranzit

Deficienţă funcţională

Medie/accentuată

50-75%

ISE

Gradul III/II