Secţiunea 3 - HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ - Criterii din 2012 PE BAZA CĂRORA SE STABILEŞTE APTITUDINEA ŞI ÎNCADRAREA ÎN GRADE DE INVALIDITATE PENTRU CADRELE MILITARE, SOLDAŢII ŞI GRADAŢII VOLUNTARI, POLIŢIŞTII ŞI FUNCŢIONARII PUBLICI CU STATUT SPECIAL DIN SISTEMUL ADMINISTRAŢIEI PENITENCIARE

M.Of. 117 bis

În vigoare
Versiune de la: 15 Februarie 2012
SECŢIUNEA 3:HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ
Hepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamatie cronică, necroză hepato-celulară şi adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puţin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic. În evaluarea unui pacient cu HC se vor avea în vedere:
Examenul obiectiv;
Testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
- dozările de aminotransferaze (AT);
- fosfataza alcalină (FA);
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
- bilirubinemia totală şi fracţiuni;
- serinemia;
- gama-globulinemia.
Bilanţul hematologic:
- include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină).
Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:
- teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
- teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);
- dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
- dozări de feritină în hemocromatoză;
- dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.
Diagnosticul histologic:
- teste invazive - puncţia biopsie hepatică (PBH);
- teste non-invazive (alternative) - testul Fibromax.
Alte examene:
- ecografia abdominală; ecoendoscopie; TC etc.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Purtătorii cronici inactivi de virus B, C. HC stabilizate. Fără semne clinico-biologice de activitate la cel puţin două examinări pe an

Fără deficienţă funcţională

0-19%

APT

Nu se încadrează

HC

Cu semne minime de activitate clinico-biologice ± tratament antiviral ± PBH care confirmă diagnosticul alternativ - test Fibromax sau Fibroscan

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează

HC

Cu semne moderate de activitate clinico-biologic, cu perturbarea testelor de citoliză, cifrele nedepăşind de 3 ori valoarea normală ± eventual confirmate de PBH alternativ - test Fibromax

Deficienţă funcţională medie

50-69%

IPALR

Gradul III

HC

Cu evoluţie severă, cu teste de citoliză depăşind de 3 ori valorile normale + gamaglobuline serice ce depăşesc 20 g/l sau > 30% + hiposerinemie + creşteri stabile ale bilirubinemiei > 2 m g/dl + alungirea timpului de protrombină confirmată de PBH

PBH cu grad de fibroză >=3

Fibromax cu grad de fibroză >=3

Non-responderi la tratamente antivirale

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

De reţinut:
- Purtător cronic inactiv - noţiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcţie hepatică normală şi absenţa markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).
- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creşterea bilirubinemiei.
- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul Fibromax).
Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascită, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).
CH inactivă (staţionară) - transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale).
CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important.
Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.
În CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.
În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Parametri

Punctaj

1

2

3

Ascita

absentă

moderată

sub tensiune

Encefalopatia portală

absentă

gradul I-II

gradul III-IV

Albumina serică (g%)

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

Bilirubina serică (mg%)

< 2

2-3

> 3

Timp de protrombină (secunde peste normal)

< 4

4-6

> 6

Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

CH compensată asimptomatică sau cu semne minime clinico-biologice. Clasa Child A (fără ascită)

Deficienţă funcţională uşoară/medie

30-55%

AL/IPALR (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează/Gradul III

CH decompensată vascular şi/sau parenchimatos

Cu ascită uşor reductibilă în cantitate mică, eventual icter, dar fără hemoragii digestive, fără encefalopatie hepatică. Clasa Child B.

Deficienţă funcţională medie

56-69%

ISE

Gradul III

CH decompensată, cu ascită controlabilă, eventual peritonită bacteriană spontană, fără sângerări variceale. Clasa Child C. Encefalopatia hepatică gradul I-II, episodică, indusă de factori predispozanţi identificabili.

± hiposerinemia 3-3,5 g/L

± bilirubinemia 2-3 m g/dl

± indice de protrombină 40-50%

± semne minime de encefalopatie

± semne de citoliză

± gamaglobuline >= 30%

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

CH decompensată - gravă

- cu hemoragii prin ruptură de varice esofagiene + ascite greu de controlat ± semne de encefalopatie hepatică -> comă ± hiposerinemie < 3 g/l ± bilirubinemie > 3 m g/dl ± indice de protrombină < 40%

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

ISE

Gradul I

CH complicată cu adenocarcinom

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

ISE

Gradul I

N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
- ficatul mic;
- vârsta înaintată;
- icterul;
- hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică);
- hemoragia;
- albuminemia sub 2,5 g/l;
- echimoze spontane;
- timp de protrombină prelungit;
- ascită greu/deloc controlabilă terapeutic;
- encefalopatie cu evoluţie spre comă.
CH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: alfa fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).