Capitolul 9 - A DOUA PERIOADĂ A NAŞTERII (FRECVENT ÎNTÂLNITĂ ŞI SUB DENUMIREA DE AL DOILEA STADIU AL TRAVALIULUI) - Ghid din 2019 privind asistenţa naşterii în prezentaţia craniană

M.Of. 738 bis

În vigoare
Versiune de la: 10 Septembrie 2019
CAPITOLUL 9:A DOUA PERIOADĂ A NAŞTERII (FRECVENT ÎNTÂLNITĂ ŞI SUB DENUMIREA DE AL DOILEA STADIU AL TRAVALIULUI)
SECŢIUNEA 1:9.1 Definiţie
9.1.1.În sensul prezentului ghid, se utilizează următoarele definiţii:
- Faza pasivă a perioadei a doua a travaliului: constatarea dilataţiei complete a colului uterin înainte sau în absenţa contracţiilor uterine cu caracter expulziv.
- Debutul fazei active a celei de-a doua perioade a travaliului: constatarea dilataţiei complete a colului uterin, însoţită de contracţii cu caracter expulziv sau a efortului matern activ. (34)
SECŢIUNEA 2:9.2 Evaluări în timpul celei de-a doua perioade a naşterii
9.2.1.Realizaţi următoarele observaţii în a doua perioadă a naşterii, notaţi-le în partogramă şi evaluaţi dacă este necesar transferul pacientei către un centru cu asistenţă medicală superioară (grad superior):
- Documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenţei contracţiilor
- Determinarea tensiunii arteriale la o oră
- Determinarea temperaturii la 4 ore
- Frecvenţa micţiunilor
- Practicaţi o examinare vaginală la o oră în timpul fazei active a perioadei a 2-a a naşterii sau ca răspuns la dorinţele gravidei, după palparea abdominală şi evaluarea unei pierderilor vaginale.
Suplimentar:
- Continuaţi să ţineţi cont de nevoile emoţionale şi psihologice ale gravidei.
- Evaluaţi progresul, care ar trebui să includă comportamentul femeii, eficienţa efortului de screamăt al acesteia şi bunăstarea fătului, luând în considerare poziţia şi staţia părţii prezentate la debutul celei de-a doua perioade. Aceşti factori vor contribui la stabilirea frecvenţei examinărilor vaginale ulterioare şi la stabilirea managementului ulterior.
- Efectuaţi auscultaţia intermitentă a frecvenţei cardiace fetale imediat după o contracţie timp de cel puţin 1 minut, cel puţin la fiecare 5 minute. Evaluaţi pulsul femeii la fiecare 15 minute pentru a diferenţia între cele două frecvente cardiace.
- Ar trebui acordată o atenţie continuă poziţiei gravidei, hidratării, strategiilor de ameliorare a durerii. (46)
SECŢIUNEA 3:9.3 Durata celei de-a doua perioade a travaliului şi definirea prelungirii acesteia
9.3.1.Pentru nulipare:
- La majoritatea gravidelor naşterea ar trebui să aibă loc în cel mult 1-2 ore spontan şi 2-3 ore cu anestezie peridurală - de la începutul fazei active a celei de-a doua perioade a naşterii;
- Diagnosticaţi prelungirea fazei active a celei de-a doua perioade a naşterii atunci când durează 2 ore şi asiguraţi prezenţa unui specialist în realizarea unei naşteri operatorii dacă naşterea spontană nu este iminentă.
9.3.2.Pentru multipare:
- La majoritatea gravidelor naşterea ar trebui sa aibă loc în maxim 1-2 ore de la începutul fazei active a celei de-a doua perioade a naşterii.
- Diagnosticaţi prelungirea fazei active a celei de-a doua perioade atunci când durează o oră şi asiguraţi prezenţa unui specialist în realizarea unei naşteri operatorii dacă naşterea spontană nu este iminentă.
9.3.3.La o gravida nulipară, suspectăm o prelungire dacă progresul (în ceea ce priveşte rotaţia şi/sau coborârea părţii prezentate) este inadecvat după o oră de fază activă perioadei a doua. Practicaţi examinarea vaginală şi apoi amniotomia dacă membranele sunt intacte.
9.3.4.La o gravidă multipară, prelungirea este suspectată dacă progresul (în ceea ce priveşte rotaţia şi/sau coborârea părţii prezentate) este inadecvat după 30 de minute de fază activă din perioada a doua a naşterii. Practicaţi examinarea vaginală şi apoi amniotomia în cazul membranelor intacte.
9.4.5.Dacă dilataţia completă a colului uterin a fost confirmată la o gravidă fără anestezie regională, dar care nu prezintă senzaţia de screamăt, se efectuează o evaluare suplimentară după 1 oră. (42, 46)
SECŢIUNEA 4:9.4 Folosirea oxitocinei în perioada a doua a naşterii
9.4.1.Ar trebui să se ia în considerare utilizarea oxitocinei, în combinaţie cu anestezia regională, la gravidele nulipare, dacă contracţiile uterine sunt inadecvate la începutul celui de-al doilea stadiu al travaliului. (35)
SECŢIUNEA 5:9.5 Poziţia femeii şi efortul expulziv în perioada a doua a naşterii
9.5.1.Descurajaţi poziţia decubit dorsal sau semi-flexia trunchiului în al doilea stadiu al travaliului, deoarece uterul voluminos determină comprimarea venei cave inferioare, astfel că fluxul sanguin poate fi drastic redus, ceea ce poate conduce la un debit cardiac şi tensiune scăzute şi alterarea perfuziei utero-placentare şi oxigenării fetale; încurajaţi gravida să adopte orice altă poziţie care îi este cel mai confortabilă.
9.5.2.Informaţi gravida că în a doua perioadă a naşterii ar trebui să ia în considerare propriul impuls de a screme.
9.5.3.Dacă efortul de scremăt este ineficient sau dacă gravida solicită, oferiţi strategii de asistenţă a naşterii, cum ar fi sprijinul, schimbarea poziţiei, golirea vezicii şi încurajarea/îndrumarea. (36, 43)
SECŢIUNEA 6:9.6 Intervenţii intrapartum pentru reducerea traumatismelor perineale
1.9.6.1. Nu efectuaţi masaj perineal în al doilea stadiu al travaliului.
2.9.6.2. Fie tehnica "mâinile pe" (protejarea perineului şi flectarea craniului fetal) sau "mâini pasive" (absenţa mâinilor de pe perineu şi de pe craniul fătului, dar cu ele pregătite sa acţioneze) pot fi folosite pentru a facilita naşterea spontană.
3.9.6.3. Nu pulverizaţi anestezic local (lidocaine) pentru a reduce durerea în al doilea stadiu al travaliului.
4.9.6.4. Nu efectuaţi o epiziotomie de rutină în timpul naşterii vaginale spontane.
5.9.6.5. Informaţi toate gravidele cu antecedente de traumatism perineal sever că riscul de a repeta traume severe perineale nu este crescut la naşterea ulterioară, comparativ cu primiparele.
6.9.6.6. Nu efectuaţi epiziotomie de rutină la naşterea vaginală după un traumatism perineal de gradul III sau IV. (44, 48) Decizia depinde de comportamentul perineului cicatriceal în timpul expulziei.
7.9.6.7. Pentru ca o femeie, care a suferit rupturi perineale anterioare de gradul trei sau patru, se face o alegere în cunoştinţă de cauză, discutaţi cu ea despre posibila cale de naştere, cuprinzând:
- simptomele de incontinenţă urinară de efort sau prin micţiuni imperioase, asociate acestei complicaţii a naşterii
- gradul rupturii perineale precedente
- riscul de recurenţă
- succesul reparaţiei efectuate
- efectul psihologic al traumatismului anterior
- management-ul travaliului
8.9.6.8. Informaţi gravidele cu mutilare genitală cu privire la riscurile date de dificultatea examinării vaginale şi a cateterizării. Informaţi-o despre riscul prelungirii celui de-al doilea stadiu şi despre o posibilă laceraţie spontană.
9.9.6.9. Dacă se efectuează o epiziotomie, tehnica recomandată este cea mediolaterală care provine de la comisura vaginală posterioară şi se îndreaptă de obicei spre partea dreapta. Unghiul faţă de axa verticală trebuie să fie între 45 şi 60 de grade în momentul epiziotomiei.
10.9.6.10. Efectuaţi o epiziotomie dacă există o necesitate clinică, cum ar fi naşterea instrumentală sau se suspectează o suferinţă fetală.
11.9.6.11. Efectuaţi o analgezie eficientă înainte de a efectua o epiziotomie, cu excepţia unei urgenţe date de o suferinţă fetală acută. (45)
SECŢIUNEA 7:9.7 Naşterea în apă
S-a observat o tendinţă a gravidelor de a alege efectuarea băilor calde în timpul travaliului sau chiar de a naşte în apă. Există unele controverse cu privire la naşterea în apă. Orientările Institutului Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire (NICE) recomandă personalului medical să "informeze femeile că nu există suficiente dovezi de înaltă calitate care să sprijine sau să descurajeze naşterea în apă". (7) Colegiul American de Obstetricieni şi Ginecologi (ACOG) ia o abordare mai prudentă în ceea ce priveşte naşterea pe apă şi recomandă să nu se nască în apă până când nu există date suficiente pentru a susţine această practică. (49, 50)
SECŢIUNEA 8:9.8 Prelungirea perioadei a doua a naşterii
9.8.1.Dacă există o prelungire a stadiului al doilea al travaliului sau dacă gravida este foarte stresată, sprijinul şi suportul emoţional al gravidei precum şi necesitatea analgeziei/anesteziei sunt deosebit de importante.
9.8.2.După evaluarea obstetricală iniţială a unei gravide cu prelungirea celei de a doua perioade a naşterii, menţineţi examinarea obstetricală continuă la fiecare 15-30 minute.
SECŢIUNEA 9:9.9 Naşterea asistată instrumental şi prelungirea perioadei a doua a travaliului
9.9.1.Luaţi în considerare naşterea asistată instrumental dacă există îngrijorări cu privire la starea de bine a fătului sau dacă există prelungirea celui de-al doilea stadiu al travaliului.
9.9.2.Conştientizarea faptului că, în cazuri rare, poate fi necesar un ajutor şi indicată naşterea instrumentală atunci când asistenţa suportivă nu a ajutat.
9.9.3.Alegerea instrumentului depinde de un echilibru între modificările clinice şi experienţa practicianului.
9.9.4.Deoarece naşterea instrumentală este o manevra invazivă, consiliaţi gravida în vederea unei anestezii eficiente.
9.9.5.Dacă o gravidă refuză anestezia, practicaţi un bloc pudendal combinat cu anestezia locală la nivelul perineului în timpul naşterii instrumentale.
9.9.6.Dacă există suspiciune de compromitere fetală, practicaţi fie anestezie eficientă sau, dacă timpul nu permite acest lucru, un bloc pudendal combinat cu anestezia locală a perineului în timpul naşterii instrumentale.
9.9.7.Indicaţi operaţia cezariană dacă naşterea vaginală nu este posibilă. (6, 51)
SECŢIUNEA 10:9.10 Finalizarea naşterii
1.9.10.1 Dacă naşterea trebuie finalizată din motive materne sau fetale, evaluaţi atât siguranţa mamei cât şi riscurile pentru făt. Evaluările trebuie să includă:
- gradul urgenţei
- constatări clinice la examinarea abdominală şi vaginală
- alegerea modului de naştere (şi dacă sa se utilizeze forcepsul sau ventuza în cazul în care se indică naşterea asistată instrumental)
- anticiparea gradului de dificultate, inclusiv probabilitatea succesului în cazul în care se tentează naşterea instrumentală
- locaţia
- posibilitatea efectuării transferului asistenţei medicale către o unitate obstetricală superioară dacă acest lucru ar fi necesar
- necesitatea suplimentară a analgeziei sau anesteziei
- preferinţele gravidei.
2.9.10.2 Discutaţi cu gravida şi cu partenerul ei de naştere despre motivul pentru care naşterea trebuie finalizată şi care sunt opţiunile.
3.9.10.3 Informaţi echipa despre gradul urgenţei.
4.9.10.4 Înregistraţi momentul în care se ia decizia de a finaliza naşterea.