Capitolul iv - INIŢIEREA ŞI ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI PRIN DIALIZĂ. TRANSFERUL ŞI SPITALIZAREA PACIENŢILOR DIALIZAŢI - Regulament din 2023 de organizare şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private

M.Of. 493 bis

În vigoare
Versiune de la: 11 Septembrie 2024
CAPITOLUL IV:INIŢIEREA ŞI ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI PRIN DIALIZĂ. TRANSFERUL ŞI SPITALIZAREA PACIENŢILOR DIALIZAŢI
Art. 7: Accesul la tratamentul prin dializă cronică
Accesul la tratamentul cu dializă trebuie asigurat tuturor pacienţilor cu boală cronică de rinichi avansată care au indicaţie medicală pentru acest tip de tratament şi nu prezintă contraindicaţii absolute.
Pacienţilor având co-morbidităţi multiple, care au şanse de supravieţuire estimate la mai puţin de 6 luni sau/şi aparţinătorilor lor, li se vor prezenta atât impactul dializei asupra supravieţuirii şi a calităţii vieţii, cât şi avantajele tratamentului paliativ.
Art. 8: Iniţierea tratamentului prin dializă cronică
8.1.Iniţierea tratamentului cronic prin dializă se face de către medicii specialişti nefrologi, conform ghidurilor de bună practică în vigoare, de regulă în regim de spitalizare continuă într-un spital cu secţie/compartiment de nefrologie cu paturi de spitalizare continuă, în care există linie de gardă de nefrologie şi/sau ATI, precum şi unitate de dializă:
1.1) Prin programare, în baza biletului de internare emis de medicul specialist nefrolog din unităţile de dializă din ambulatoriu sau din cabinetele ambulatorii de nefrologie, în a căror evidenţă se află pacientul;
2.2) La solicitarea medicului curant al pacientului spitalizat, în cazul în care acesta:
a)nu se află în evidenţele altor medici specialişti nefrologi;
b)are complicaţii ameninţătoare de viaţă şi nu poate fi solicitat/aşteptat acordul medicului specialist nefrolog în a cărui evidenţă se află pacientul.
8.2.În situaţii de forţă majoră, declarate de autorităţi (epidemii, catastrofe naturale, război), care afectează activitatea secţiilor/compartimentelor din spitalele publice şi împiedică iniţierea tratamentului prin dializă în regim de spitalizare continuă, iniţierea tratamentului prin dializă se poate face în centrele de dializă ambulatorii. În acest caz:
a)iniţierea dializei cronice se poate face într-un centru de dializă ambulatoriu numai pentru pacienţii cu uremie manifestă clinic, care îndeplinesc criteriile stabilite, sunt stabili hemodinamic şi au fistulă arteriovenoasă funcţională;
b)pentru includerea acestor pacienţi în Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică sunt necesare:
(i)un referat al medicului-şef al centrului de dializă ambulatoriu, care să cuprindă date clinice şi explorări paraclinice justificative în vederea iniţierii dializei pacientului cronic, cu evoluţia acestora în dinamică;
(ii)un referat al medicului-şef al secţiei/compartimentului de nefrologie din spitalul public, care să justifice clar motivaţia imposibilităţii iniţierii dializei în regim de spitalizare continuă, respectiv situaţia de forţă majoră.

8.3.Iniţierea dializei la copii se realizează în spitale/secţii/compartimente de Pediatrie, de către medicii specialişti în Nefrologie pediatrică, conform ghidurilor de specialitate în vigoare.
8.4.Procedurile de iniţiere a dializei
1.1) Crearea abordului pentru dializă necesită:
a)fistula arterio-venoasă maturată, funcţională - de preferat;
b)acces vascular central (cateter venos central temporar sau tunelizat) pentru hemodializă, în cazul iniţierii neprogramate;
c)cateter peritoneal pentru dializa peritoneală;
2.2) Instruirea pacientului şi
3.3) Tratamentul propriu-zis de iniţiere a dializei în regim de spitalizare:
a)Hemodializă: primele 3-6 şedinţe de dializă în spital sau în ambulatoriu (numai în situaţiile menţionate la pct. 8.2);

b)Dializă peritoneală şi tratament propriu-zis prin dializă peritoneală timp de 14-21 zile.
Art. 9: Comisia medicală de iniţiere în dializa cronică
9.1.Iniţierea programată a dializei (stabilirea indicaţiei, alegerea metodei de tratament şi momentul iniţierii dializei) se face prin realizarea unui consens între opţiunea pacientului (sau a aparţinătorilor săi legali), recomandările medicului nefrolog curant/trimiţător şi cele ale medicilor nefrologi din spitalul care realizează iniţierea dializei. Aprobarea deciziei de iniţiere se face de către Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă. În cazul în care Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă decide că din punct de vedere medical tratamentul paliativ este mai indicat decât cel prin dializă, acest aspect se comunică pacienţilor sau aparţinătorilor, în cazul pacienţilor fără discernământ.
Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă este formată din:
1)medicul specialist nefrolog curant;
2)medicul-şef al unităţii de dializă din spital;
3)medicul-şef al secţiei/compartimentului de nefrologie.
În situaţia excepţională a iniţierii dializei într-un centru ambulatoriu (vezi art. 8 pct. 8.2), Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă va fi formată din medicul specialist nefrolog curant, medicul-şef al centrului de dializă din centrul de dializă ambulatoriu, precum şi medicul-şef al unităţii de dializă din unitatea sanitară cu paturi care şi-a declinat posibilitatea de a iniţia dializa în unitatea respectivă, în contextul forţei majore.

9.2.Modul de lucru al comisiei
1.1) Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă se întruneşte şi analizează, ori de câte ori situaţia o impune, solicitările de iniţiere a dializei, realizate de către medicii curanţi şi consemnează motivaţia şi decizia într-un document-tip, prevăzut în ANEXA 7 la prezentul Regulament, care va fi semnat şi parafat de toţi membrii comisiei, apoi ataşat foii de observaţie a bolnavului.
2.2) Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă, prin medicul nefrolog curant, are obligaţia de a comunica bolnavului sau aparţinătorilor legali;
a)tipul de tratament (dializă sau tratament paliativ) pe care o indică;
b)avantajele şi dezavantajele tipului de tratament recomandat;
c)lista centrelor de dializă din judeţul respectiv, care se află într-o zonă cu raza de 100 km faţă de domiciliul pacientului, pentru a putea alege, în cunoştinţă de cauză, unitatea de dializă în care va continua tratamentul cronic prin dializă.
9.3.În situaţii de urgenţă ameninţătoare pentru viaţa pacientului, decizia de iniţiere aparţine medicului specialist nefrolog curant din spital/medicului specialist nefrolog de gardă, cu acordul pacientului sau al reprezentantului legal (în situaţia în care pacientul este cu stare de conştienţă alterată, incapabil să decidă la momentul respectiv), urmând ca întrunirea Comisiei medicale de iniţiere în programul de dializă şi completarea documentului din ANEXA 7 să aibă loc în maxim 72 ore de la iniţierea dializei.
9.4.Atunci când pacientul nu are discernământ sau starea acestuia de conştienţă este alterată, iar reprezentantul legal sau aparţinătorii nu pot fi contactaţi urgent, medicul şi întreaga echipă medicală pot acţiona fără acordul acestora, atunci când intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune în pericol, în mod ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului. În această situaţie Comisia medicală de iniţiere în programul de dializă consemnează în foaia de observaţie a pacientului motivele deciziei echipei medicale.
9.5.Pentru a dezvolta o complianţă optimă la tratament pacientul beneficiază, de oricâte ori este nevoie pe durata tratamentului prin dializă, de suport psihologic de specialitate, asigurat de către psihologul medical.
Art. 10: Consimţământul informat al pacientului
Iniţierea dializei necesită consimţământul informat semnat al pacienţilor, prin care aceştia îşi exprimă acordul atât pentru efectuarea tratamentului prin dializă, cât şi pentru efectuarea tuturor manoperelor, analizelor şi investigaţiilor ce sunt necesare pentru asigurarea suportului medical necesar terapiei de supleere a funcţiilor renale, după ce îi sunt aduse la cunoştinţă atât beneficiile, cât şi riscurile acestora.
Prin semnarea consimţământului informat, pacientul se angajează să respecte toate indicaţiile medicale primite, precum şi regulamentul de funcţionare a unităţii de dializă. Acest document va fi inclus în dosarul medical al pacientului. Atunci când pacientul nu poate semna din motive medicale, semnătura va fi obţinută de la aparţinătorii legali şi va fi reconfirmată în momentul ameliorării stării de conştienţă, conform formularului din ANEXA 8 la prezentul Regulament.
Art. 11: Validarea includerii cazului nou în Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică
După iniţierea tratamentului şi acceptarea de către pacient a modalităţii de tratament şi a unităţii de dializă:
1.1) Pacientul este înregistrat în Registrul de evidenţă a bolnavilor dializaţi cronic al unităţii de dializă în care a început tratamentul.
2.2) Iniţierea tratamentului prin dializă şi modalitatea de tratament trebuie anunţate nominal casei de asigurări de sănătate (CAS) judeţene sau a municipiului Bucureşti şi Registrului Renal Român (RRR) de către unitatea care a iniţiat tratamentul, cel târziu până la data transferului în unitatea de dializă din ambulator în care pacientul va continua tratamentul cronic prin dializă.
3.3) Documentele*) din centrul care iniţiază dializa şi care fac dovada includerii unui pacient nou în Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică sunt:
- decizia comisiei de admitere în dializă;
- consimţământul informat al pacientului; şi
- dosarul pacientului, care conţine protocoalele şedinţelor de dializă efectuate în unitatea de iniţiere a dializei cronice.
_______
*) Aceste documente se păstrează la sediul furnizorului şi sunt puse la dispoziţia instituţiilor abilitate, la solicitarea acestora.
4.4) Casele de asigurări de sănătate includ cazul nou şi decontează toate tratamentele, începând cu prima şedinţă de dializă efectuată în calitate de pacient cronic la centrul de dializă ambulatoriu pentru care a optat să continue tratamentul prin dializă, în baza referatului de transfer eliberat de către centrul de iniţiere.
5.5) Casele de asigurări de sănătate nu decontează cazurile în care iniţierea tratamentului a fost făcută în unităţi din ambulatoriu, cu excepţiile menţionate în art. 8 pct. 8.2.

Art. 12: Pregătirea pacienţilor pentru continuarea tratamentului, după iniţierea dializei cronice
Pregătirea pacientului pentru tratamentul substitutiv renal trebuie realizată din timp, în ambulatoriu, înainte de iniţierea propriu-zisă, de către medicii nefrologi care au pacientul în evidenţă. Pentru pacienţii care nu au primit sau au refuzat informaţiile legate de substituţia funcţiilor renale prin dializă, obligaţia de a-i pregăti prin programe de instruire pentru continuarea tratamentului prin dializă cronică şi de a realiza abordul de durată pentru hemodializă revine spitalului care face iniţierea în dializă, conform ANEXEI 9 la prezentul Regulament.
1.1) Înainte de externare, pacientul va semna un formular de adeziune (conform pct. 1 din anexa nr. 10 la prezentul regulament), prin care îşi exprimă opţiunea privind continuarea dializei în aceeaşi unitate de dializă în care s-a efectuat iniţierea sau, la alegere, în altă unitate de dializă publică sau privată. Acest formular trebuie realizat în trei exemplare: unul rămâne la unitatea sanitară care a iniţiat dializa, unul la pacient şi al treilea exemplar va fi transmis la unitatea de dializă spitalicească sau ambulatorie în care pacientul va continua tratamentul cronic.

2.2) Pacientul va alege singur unitatea de dializă în care va continua terapia de substituţie, în deplină cunoştinţă de cauză, după ce primeşte lista tuturor unităţilor de dializă publice şi private care se află într-o zonă cu rază de până la 100 km faţă de domiciliul acestuia; medicul curant va solicita primirea acestuia de către unitatea dorită de pacient, înainte de externarea din spitalul unde s-a realizat iniţierea dializei.
3.3) Documentele pacientului dializat cronic externat, în vederea continuării tratamentului într-o altă unitate de dializă, vor include: biletul de externare, formularul de adeziune şi datele de contact ale pacientului şi aparţinătorului desemnat, precum şi scrisoarea medicală de transfer, (conform pct. 2 din ANEXA 10 la prezentul regulament), semnată de medicul şef al unităţii sanitare care a iniţiat tratamentul prin dializă.
4.4) În situaţia în care unitatea de dializă pentru care pacientul a optat prin adeziune refuză preluarea acestuia pentru continuarea tratamentului prin dializă cronică sau se află în imposibilitatea preluării pacientului, fiind la capacitate maximă de tratament, medicul-şef al centrului respectiv trebuie să transmită unităţii sanitare solicitante (celei ce a iniţiat tratamentul prin dializă) motivaţia scrisă a refuzului, în maximum 2 zile lucrătoare de la solicitare.

5.5) La externare, pacientul hemodializat (nu şi cel tratat prin dializă peritoneală) trebuie să:
a)aibă o cale de abord vascular funcţională pe termen lung, cel puţin cateter venos central tunelizat sau să fie programat pentru montarea cateterului tunelizat sau pentru efectuarea fistulei arterio-venoase, când starea de sănătate a acestuia permite acest lucru;
b)fie instruit pentru a-şi îngriji corect accesul vascular, pentru cunoaşterea principiilor corecte de nutriţie şi a restricţiilor dietetice, a rolului şi importanţei respectării medicaţiei, a programului hemodializelor şi a necesităţii modificării stilului de viaţă.
6.6) La externare, pacientul tratat prin dializă peritoneală (DP) trebuie să aibă o cale de abord peritoneal funcţională, să-şi fi însuşit cunoştinţele obligatorii despre tratamentul prin dializă peritoneală şi să poată efectua corect, complet şi fără ezitări tehnica schimburilor.
7.7) Parcurgerea programului de iniţiere în hemodializă (HD) sau de însuşire a tehnicii schimburilor în DP va fi consemnată în biletul de externare şi în scrisoarea medicală de transfer - din ANEXA 10, pct. 2, la prezentul regulament, sub semnătura medicului curant şi a medicului şef.
Art. 13: Întreruperea tratamentului prin dializă
13.1.Întreruperea tratamentului prin dializă poate fi determinată de:
1.1) reluarea funcţiei renale (eRFG persistent peste 20 mL/min la 2-4 săptămâni după sistarea temporară a hemodializei);
2.2) efectuarea cu succes a transplantului renal;
3.3) lipsa prezentării pacientului la tratament sau dacă în termen de 30 de zile pacientul nu poate fi contactat de către unitatea de dializă;
4.4) refuzul scris, al pacientului sau al reprezentanţilor lui legali, atunci când acesta nu are discernământ, de a continua tratamentul, însoţit de retragerea consimţământului informat cu privire la metoda de tratament;
5.5) indicaţie medicală: pacienţi care dezvoltă psihoze, neoplazii în stadiul terminal, la epuizarea posibilităţilor de acces vascular sau peritoneal, precum şi în orice altă situaţie care face imposibilă continuarea tratamentul prin dializă;
6.6) decesul pacientului.
13.2.Formalităţi la întreruperea tratamentului
1.1) În cazul situaţiilor prevăzute la pct. 13.1, recomandarea de întrerupere a tratamentului prin dializă este făcută de o Comisie medicală, având în componenţă cel puţin doi medici nefrologi, unul dintre aceştia fiind medicul şef al centrului de dializă public sau privat în care pacientul efectuează tratamentul cronic, iar cel de-al doilea membru al comisiei, un medic specialist nefrolog al unităţii de dializă private sau al secţiei/compartimentului de nefrologie din unitatea sanitară cu paturi. Recomandarea comisiei este discutată cu pacientul sau cu reprezentanţii săi legali. În cazul obţinerii acordului, tratamentul este întrerupt şi recomandările comisiei sunt scrise, semnate şi parafate în documentele medicale ale pacientului. În caz contrar, opţiunea pacientului/aparţinătorilor legali primează.
2.2) Întreruperea şi cauza întreruperii tratamentului prin dializă trebuie anunţate nominal casei de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi Registrului Renal Român, în termenele stabilite de aceste instituţii.

Art. 14: Transferul pacienţilor dializaţi
14.1.Transferul pacienţilor dializaţi dintr-o unitate de dializă în alta, poate fi temporar (pentru perioade mai scurte de 12 săptămâni) sau definitiv (mai mult de 12 săptămâni)
14.2.Transferul temporar se poate face:
1.1) în situaţiile medicale în care sunt necesare intervenţii diagnostice sau terapeutice care nu sunt disponibile în unitatea de dializă curentă;
2.2) la solicitarea pacientului (călătorii, vacanţă);
3.3) la suspendarea temporară a activităţii unui centru;
4.4) în situaţii de forţă majoră, declarate de autorităţi (epidemii, catastrofe naturale, război).
14.3.Transferul definitiv se face:
1.1) după iniţierea tratamentului prin dializă în spital;
2.2) la depăşirea capacităţii de tratament a unei unităţi de dializă;
3.3) la înfiinţarea de noi unităţi de dializă;
4.4) la solicitarea pacientului (schimbarea domiciliului, preferinţă personală);
5.5) în cazuri medicale complexe, când pacientul nu este deplasabil, sau are multiple comorbidităţi, care agravează prognosticul pe un termen care depăşeşte 12 săptămâni.
14.4.Pe durata transferului temporar pacientul are aceleaşi drepturi ca în unitatea de dializă din care provine (asigurarea transportului, a medicaţiei specifice, a hranei în cursul şedinţei de hemodializă), cu respectarea condiţiilor specifice unităţii de dializă de primire.

14.5.Formalităţile de transfer
1.1) Solicitarea transferului
a)Transferul (definitiv sau temporar) al bolnavilor se face la solicitarea pacientului, prin completarea unui nou formular de adeziune, conform pct. 1 din anexa nr. 10 la prezentul regulament, vizat de către medicul-şef al unităţii din care se transferă bolnavul şi avizat de către medicul-şef al unităţii de dializă care primeşte bolnavul.
b)Pacientul poate solicita personal transferul către o altă unitate de dializă, prin depunerea formularului de adeziune, şi, după acceptul medicului-şef al unităţii respective, informează imediat medicul-şef al centrului din care pleacă.
c)Solicitarea bolnavului de transfer în alte unităţi de dializă nu poate fi obstrucţionată de medicul-şef al centrului de la care bolnavul se transferă.
2.2) Unitatea care trimite bolnavul:
a)transmite formularul de adeziune semnat al pacientului, conform pct. 1 din anexa nr. 10 la prezentul regulament;
b)întocmeşte scrisoarea medicală de transfer, conform pct. 2 din anexa nr. 10 la prezentul regulament;
c)transmite unităţii primitoare toate informaţiile medicale din documentele de evidenţă, inclusiv parametrii tratamentului curent, prin dializă, şi ai celui medicamentos;
d)scoate din evidenţă bolnavul transferat;
e)anunţă transferul casei de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi Registrului Renal Român, în termenele stabilite de aceste instituţii.
3.3) Unitatea primitoare:
a)îndosariază formularul de adeziune aprobat al pacientului transferat şi referatul de transfer;
b)înregistrează pacientul în evidenţe;
c)anunţă primirea pacientului transferat casei de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi Registrului Renal Român, cel târziu până la sfârşitul lunii curente.
4.4) Refuzul acceptării tratamentului prin dializă cronică la o unitate pentru care pacientul a optat prin formularul de adeziune trebuie motivat în scris pacientului în termenul legal.
5.5) Pacienţii transferaţi temporar sunt comunicaţi în tabel separat către casa de asigurări de sănătate judeţeană sau a municipiului Bucureşti; aceştia sunt scoşi din evidenţa centrului care îi trimite şi înregistraţi, pe toată durata transferului temporar, în centrul care îi primeşte.

Art. 15: Spitalizarea pacienţilor dializaţi cronic
15.1.Spitalizarea continuă a pacienţilor dializaţi cronic este indicată pentru:
a)iniţierea tratamentului prin hemodializă, până la echilibrarea pacientului, 3-6 şedinţe de hemodializă, respectiv 14-21 de zile, în cazul dializei peritoneale. În cazul dializei peritoneale acest interval poate fi fragmentat în două perioade:

b)tratamentul adecvat al complicaţiilor acute ale bolii renale primare, al comorbidităţilor asociate sau nu dializei şi căii de abord;
c)orice situaţie de urgenţă;
d)investigaţii şi tratament de specialitate, inclusiv intervenţii chirurgicale;
e)transplant renal.
15.2.Internarea pacienţilor dializaţi în unităţile sanitare cu paturi se face în baza calităţii de asigurat a pacientului. Biletul de internare va fi emis de medicul curant din unitatea de dializă, care va informa medicul-şef al unităţii sanitare. Atunci când pacientul dializat cronic dezvoltă o urgenţă majoră acută în timpul tratamentului prin dializă, acesta va fi îndrumat spre consult şi internare de urgenţă, preferabil la un spital care are în structură o unitate de dializă.

15.3.Condiţiile de internare a pacientului hemodializat
Deoarece tratamentul prin hemodializă nu poate fi întrerupt în perioada spitalizării, continuarea dializei cronice în cursul spitalizării poate fi asigurată în:
1.1) unităţile de dializă (adulţi sau pediatrie) ale spitalului în care este internat;
2.2) unitatea de dializă care îl are în evidenţă, dacă starea pacientului permite transport sanitar neasistat, de la spitalul în care este internat, către unitatea de dializă şi retur;
3.3) secţia de Terapie intensivă a spitalului în care este internat, dacă în spital nu există unitate de dializă şi starea generală a pacientului nu permite transportul;
4.4) dacă starea pacientului nu permite transportul şi tratamentul prin hemodializă nu poate fi continuat în secţia de Terapie intensivă a spitalului, pacientul va fi transferat, conform reglementărilor legale în vigoare, în cel mai apropiat spital care are în structură o unitate de dializă.
15.4.Condiţiile de internare a pacientului dializat peritoneal:
Din cauza necesităţilor igienico-sanitare specifice schimbului, bolnavii dializaţi peritoneal:
1.1) vor fi spitalizaţi în compartimente/spaţii cu paturi din secţia/compartimentul de nefrologie;
2.2) vor avea la dispoziţie un spaţiu care asigură condiţiile igienice necesare schimbului, dacă spitalizarea este necesară în spitale fără secţii/compartimente de nefrologie-dializă;
3.3) dacă bolnavul spitalizat nu poate să efectueze singur schimbul, schimburile trebuie efectuate de asistenţi medicali calificaţi în dializă peritoneală.
Art. 16: Drepturile şi obligaţiile pacienţilor dializaţi cronic
Fiecare unitate de dializă elaborează regulamente de ordine interioară pentru pacienţi, în conformitate cu particularităţile tratamentului prin dializă, precum şi în funcţie de condiţiile locale, specifice. Aceste regulamente cuprind drepturile, dar şi obligaţiile pacienţilor dializaţi, care vor fi aduse la cunoştinţa acestora sub semnătură şi afişate în incinta unităţii în loc vizibil. Atunci când personalul medical sau auxiliar al unităţii de dializă sau alţi pacienţi observă orice abatere de la respectarea regulamentului de ordine interioară de către un pacient, acest fapt trebuie adus la cunoştinţa medicului curant, care va analiza cauza, va discuta şi atenţiona pacientul, iar dacă situaţia se repetă, va fi necesară intervenţia psihologului unităţii de dializă şi a medicului şef al unităţii de dializă.