Subcapitolul 2 - Etapa de spital - Protocol din 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

M.Of. 34 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 11 Ianuarie 2019
SUBCAPITOLUL 2:Etapa de spital
SECŢIUNEA 1:2.1. Unitatea de Primiri Urgenţe
(1)2.1.1. La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru tratament de revascularizare, medicul de gardă din UPU va alerta:
- Serviciul de gardă Neurologie (dacă se va decide alertarea directă a medicului neurolog, responsabilitatea alertării celorlalte structuri implicate îi revine acestuia)
- Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică cerebrală
astfel încât, la sosirea ambulanţei medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă, iar computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o procedură de revascularizare
(2)2.1.2. În UPU vor exista 1-2 paturi disponibile permanent pentru pacienţii eligibili pentru tromboliză intravenoasă. Fiecare pat va avea:
- facilităţi de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraţii/min, oximetriei
- instalaţie de oxigen şi aspiraţie
Pentru managementul de caz, este necesar ca în UPU să fie disponibile pentru pacientul candidat pentru tromboliză, cel puţin o seringă automată (injectomat) şi medicaţia necesară pentru scăderea valorilor TA, în conformitate cu prevederile protocolului (vezi Anexa I.8), pentru tratamentul angioedemului (vezi Anexa I.7), precum şi alte medicamente necesare stabilizării pacientului.
(3)2.1.3. La sosirea ambulanţei:
Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali. Nu se va temporiza managementul de caz, formalităţile administrative se vor efectua în paralel cu procedurile medicale de către o persoană desemnată prin procedura operaţională de la nivelul fiecărui spital. Este recomandat ca desemnarea echipei UPU (medic + asistentă) să fie efectuată de către medicul şef UPU, astfel încât să se cunoască zilnic persoanele care se ocupă de pacienţii cu AVC ischemic acut candidaţi la terapie de revascularizare şi atribuţiile ce revin fiecăruia.
Evaluarea pacientului (clinică şi paraclinică) în vederea luării deciziei de tratament precum şi măsurile de stabilizare ale acestuia trebuie să fie efectuate de către medicul neurolog şi echipa UPU în colaborare, având drept unic scop selecţia corectă şi rapidă a pacienţilor şi administrarea într-un timp cât mai scurt, în condiţii de siguranţă, a terapiei trombolitice/endovasculare.
Echipa UPU:
- Medicul va asigura stabilizarea pacientului dacă situaţia clinică o impune
- Asistenta medicală:
-- va recolta analizele, le va transporta de urgenţă la laborator şi va comunica medicului rezultatele, imediat ce acestea sunt disponibile (vezi secţiunea 2.1.4).
-- va efectua electrocardiograma; se vor măsura TA, AV, oximetria. În cazul în care aceste informaţii au fost furnizate de către echipajul ambulanţei, nu este necesar să fie repetate înainte de efectuarea tomografiei computerizate şi a administrării alteplazei, dacă nu există modificări care să constituie contraindicaţii pentru efectuarea trombolizei i.v.
-- va monta două căi de abord venos, câte una la fiecare braţ, una fiind destinată exclusiv administrării intravenoase a rtPA, iar cealaltă pentru alte medicamente de uz i.v, perfuzii sau recoltări de analize.
-- Nu se recomandă montarea de rutină a unei sonde uretro-vezicale sau a unei sonde nazo-gastrice dacă pacientul nu prezintă o afecţiune coexistentă sau nu dezvoltă o complicaţie care să impună montarea acestor sonde.
Medicul neurolog:
- va examina rapid pacientul şi va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză i.v, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliza i.v. sunt listate în Anexa I.1).
- în cazul în care pacientul nu este eligibil pentru tromboliza intravenoasă se vor verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliza intraarterială sau trombectomie, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliza intraarterială şi trombectomie sunt listate în Anexa I.9)
- în cazul în care TA > 185/110 mm Hg se vor aplica măsuri de scădere a tensiunii arteriale conform indicaţiilor din Anexa I.8
- în cazul în care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33%; Glicemiile cu valori > 200 mg/dL nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliza, dar vor fi tratate conform indicaţiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evoluţia unui pacient cu AVC acut.
- va verifica suspiciunea clinică de accident vascular cerebral, urmând ca diagnosticul să fie confirmat după efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral); suspiciunea de disecţie arterială pe vasele cervico-cerebrale (artera carotidă internă, artera vertebrală) nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliză.
- va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral şi evoluţia clinică de la debut până la momentul prezentării la camera de gardă; pacienţii cu deficite neurologice remise complet şi spontan până la momentul evaluării nu au indicaţie de tromboliză.
- pacienţii la care se constată prezenţa deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt eligibili pentru proceduri de revascularizare, deoarece nu se poate aprecia momentul exact al instalării deficitului; fac excepţie situaţiile în care durata somnului se poate aprecia exact (pacientul sau familia pot preciza ora de culcare şi ora de sculare), iar durata somnului este scurtă şi pacientul se încadrează în fereastra terapeutică. Pentru cazurile cu o durata a somnului mai mare de 4, 5 ore se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi criteriile de eligibilitate pentru tratamentul endovascular).
- va examina pacientul utilizând scala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale); scala şi instrucţiunile de administrare se găsesc în Anexa I.2.
-- În conformitate cu Ghidul AHA 2018 pentru tratamentul în urgenţă al AVC acute toate accidentele vasculare cerebrale aflate în fereastra terapeutică de trei ore de la debutul simptomatologiei, au indicaţie de Clasă I A pentru tromboliză i.v, indiferent de gradul de severitate evaluat prin scala NIHSS, cu existenţa unui risc mai mare de transformare hemoragică pentru pacienţii cu scor NIHSS > 25 puncte
-- Accidentele vasculare cerebrale minore, cu scor NIHSS < 6 puncte au indicaţie de tromboliză în cazul în care se consideră că deficitele neurologice au un impact major profesional sau asupra calităţii vieţii pacientului (de exemplu afazia izolată, hemianopsia izolată sau alte deficite minore, cum ar fi inatenţia senzitivă).
- va obţine informaţii privind starea clinică a pacientului anterioară producerii AVC.
-- Pacienţii cu deficite neurologice anterioare care determinau un grad important de dizabilitate (scor Rankin 5), sau cunoscuţi anterior cu demenţă severă sau moderat severă nu vor fi eligibili pentru tratament de revascularizare, considerându-se că nu există un beneficiu semnificativ. Se va nota pe fişa pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC (scorul Rankin se găseşte în Anexa I.11).
- pacienţii cu vârsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză
- pacienţii cu vârsta peste 80 ani sunt eligibili pentru tromboliză (în fereastră terapeutică de 3 ore cu indicaţie de clasă IA, iar pentru intervalul 3- 4,5 ore cu indicaţie de clasă IIA).
Medicul neurolog va fi singurul abilitat să decidă diagnosticul şi indicaţia de tratament de revascularizare.
(4)2.1.4. Precizări privind analizele de laborator
- Asistenta medicală din UPU va recolta de urgenţă următoarele analize:
a)Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR); aceste analize vor fi efectuate pe analizoare dedicate, situate în UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolută de către laboratorul de urgenţă, în cazul în care nu sunt disponibile analizoare rapide.
În conformitate cu Ghidul AHA 2018 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, glicemia este singurul parametru biologic absolut obligatoriu a fi cunoscut înainte de tromboliza i.v. Pentru INR şi numărul de trombocite ghidul recomandă ca în cazul în care pacientul are o anamneză clară şi certă, şi nu este cunoscut cu afecţiuni hematologice sau hepatice severe, şi nu se află în tratament anticoagulant, să nu se aştepte valoarea INR (dacă nu poate fi efectuat prin testare rapidă) şi nici valoarea trombocitelor. Acestea vor fi obţinute cât mai rapid, iar în cazul în care INR > 1.7 şi/sau trombocitele sunt < 100.000/mm3 perfuzia cu Actilyse va fi oprită.
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă:
- Trombocite > 100.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR < = 1.7
- APTT < = 40 s
-PT < = 15 s
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intraarterială:
- Trombocite > 100.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR < = 2
Criterii de eligibilitate pentru trombectomie:
- Trombocite > 60.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR < = 3
Tratamentul antiagregant plachetar prealabil (monoterapie: Aspirină/Clopidogrel/Aggrenox/Ticagrelor sau dubla terapie cu Aspirină şi Clopidogrel) nu constituie o contraindicaţie pentru tratamentul de revascularizare. Dubla terapie antiagregantă plachetară în alte combinaţii, sau monoterapia cu prasugrel sau terapia combinată cu prasugrel permite tromboliza iv, dar decizia trebuie luată cu prudenţă. Tripla terapie antitrombotică (dublă terapie antiagregantă + anticoagulant) contraindică tromboliza i.v.
La un pacient aflat în tratament cu anticoagulante orale tip antivitamină K, cu INR < = 1.7, tromboliza poate fi efectuată cu indicaţie de clasă II B în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei. Pentru valori ale INR > 1.7 se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol de tratament endovascular). Tromboliza intra-arterială poate fi efectuată dacă valoarea INR este < = 2 iar trombectomia/trombaspiraţia până la valori ale INR < = 3.
Dacă pacientul a primit tratament cu anticoagulante orale de tip antagonişti de trombină (dabigatran) sau de factor X activat (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) în ultimele 48 ore nu se poate efectua tromboliza intravenoasă sau intraarterială însă poate fi efectuată o procedură de trombaspiraţie/trombectomie. Totuşi, în cazul pacienţilor care au primit tratament cu antagonişti de trombină (dabigatran) în ultimele 48 de ore poate fi luată în considerare administrarea de Idarucizumab (2 flacoane de 2.5 mg, administrate i.v. lent pe parcursul a 5-10 minute) şi iniţierea perfuziei cu Actilyse după 10 minute de la finalizarea administrării de Idarucizumab. În unele ţări europene (de exemplu Elveţia) unde sunt disponibile analize pentru măsurarea activităţii farmacologice a anticoagulantelor non-antivitamină K (Activitate anti-IIa pentru Dabigatran, sau anti-Xa pentru Apixaban, Rivaroxaban sau Edoxaban), protocolul local prevede efectuarea trombolizei i.v. fără restricţii dacă activitatea este nedetectabilă şi posibilitatea de a efectua tromboliza i.v. dacă activitatea anti-IIa sau anti-Xa este < 50 ng/ml şi recomandă administrarea de Idarucizumab pentru antagonizarea efectului Dabigatranului doar la valori > 50 mg/ml. Pentru aplicarea acestor recomandări, clearance-ul la creatinină trebuie să fie > 30 ml/min. Administrarea de Idarucizumab pentru antagonizarea efectului anticoagulant al dabigatranului înainte de efectuarea trombolizei i.v. pentru pacienţii cu AVC ischemic acut este listată la ora actuală ca o recomandare în ghidul "European Heart and Rhythm Association (EHRA) pentru tratamentul cu anticoagulante de tip non-antivitamină K la pacienţii cu fibrilaţie atrială", publicat în martie 2018; aceasta constituie o practică obişnuită la nivel internaţional şi sunt disponibile numeroase serii de cazuri comunicate, care să sprijine această practică. Se recomandă însă selecţionarea atentă a cazurilor şi obţinerea unui consimţământ scris din partea pacientului cu AVC sau aparţinătorului legal, după ce i-au fost explicate în prealabil riscurile şi beneficiile administrării de rtPA în aceste condiţii. De asemenea, ghidul EHRA menţionează posibilitatea efectuării trombectomiei mecanice/trombaspiraţiei la pacienţii care au primit tratament cu anticoagulante orale non-antivitamină K în intervalul de 24-48 h, sau la cei la care s-a administrat Idarucizumab, dacă îndeplinesc toate celelalte criterii de eligibilitate.
În cazul pacienţilor ce urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină nefracţionată este necesară recoltarea APTT şi aşteptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparină nefracţionată permite tromboliza intravenoasă, dacă valoarea APTT < = 40 s. Pentru APTT > 40 s se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol de tratament endovascular).
În cazul pacienţilor care urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică în doză anticoagulantă (două administrări în ultimele 24 de ore) tromboliza intravenoasă/intraarterială este contraindicată, iar în cazul celor care urmau tratament cu heparină cu greutate moleculară mică în doză profilactică (o administrare/24 de ore) tromboliza intravenoasă este permisă.
b)uree, creatinină, ALT, AST, CK, CK-MB, troponină, fibrinogen, sodiu, potasiu, coagulograma
Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi nu se vor aştepta rezultatele pentru iniţierea trombolizei.

Timpul recomandat pentru anamneză, examen clinic şi recoltare de analize (2.1.3 şi 2.1.4) este de maxim 15 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului.

(5)2.1.5. După verificarea primelor criterii clinice şi recoltarea de analize pacientul va fi transportat la computer tomograf. Se va asigura prioritatea examinării pacienţilor cu AVC, posibil candidaţi pentru proceduri de revascularizare. În funcţie de particularităţile de organizare de la nivelul fiecărei unităţi sanitare cu paturi, se poate avea în vedere transportul pacientului direct la CT (în sensul în care, evaluarea neurologică şi recoltarea de analize pe dispozitive de testare rapidă se pot efectua rapid, fără a se mai pierde timp pentru a aşeza pacientul în patul din UPU, pentru ca imediat să fie din nou pus pe brancard pentru a fi transportat la CT).
Examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată este obligatorie.
Medicul neurolog va însoţi pacientul la tomograf şi va analiza personal, împreună cu medicul radiolog, imaginile tomografice.
Tomografia cerebrală are rolul de a exclude hemoragia cerebrală sau o altă patologie care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumoră cerebrală, hematom subdural, encefalită etc.) şi de a identifica modificări imagistice cu privire la extensia şi localizarea accidentului vascular cerebral. În marea majoritate a cazurilor, tomografia cerebrală nativă oferă informaţii suficiente pentru a decide dacă pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoasă.
 
În cazul spitalelor unde există posibilitatea efectuării de tratament endovascular, examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată va fi completată (dacă este disponibilă dotarea tehnică corespunzătoare) de angiografie CT dacă semnele clinice ale pacientului sugerează ocluzia unei artere de calibru mare şi/sau de CT de perfuzie dacă timpul de la debutul simptomatologiei este > de 6 ore, cu condiţia ca aceste examinări să nu întârzie semnificativ iniţierea perfuziei cu Actilyse. Poate fi luată în considerare administrarea bolusului de Actilyse după efectuarea examinării prin tomografie computerizată nativă dacă pacientul întruneşte toate criteriile de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă, urmând ca perfuzia continuă cu Actilyse să fie montată după finalizarea explorării prin angio-CT +/-CT de perfuzie, cu condiţia ca durata acestor examinări să nu depăşească 10 minute.
Dată fiind incidenţa scăzută a nefropatiei indusă de substanţa de contrast, nu este recomandată aşteptarea rezultatelor creatininei serice înainte de efectuarea angiografiei-CT dacă pacientul nu are istoric de insuficienţă renală.
În situaţia în care examenul angio-CT va decela o ocluzie de trunchi arterial mare, echipa formată din neurolog şi radiolog intervenţionist va individualiza indicaţia de revascularizare mecanică (vezi secţiunea de protocol endovascular).
Se vor analiza cu atenţie imaginile tomografice urmărindu-se semnele precoce de accident vascular cerebral. Identificarea acestor semne oferă informaţii suplimentare legate de extensia şi severitatea accidentului vascular cerebral. Printre acestea se numără:
- semnul arterei cerebrale medii hiperdense în segmentele M1 sau M2
- edemul focal definit ca ştergere (estompare) a şanţurilor intergirale
- efectul de masă (compresia ventriculară sau deplasarea structurilor de linie mediană)
- hipoatenuarea parenchimatoasă, definită ca o regiune cu densitate (atenuare) scăzută, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, ştergerea conturului ganglionilor bazali, ştergerea panglicii insulare, ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa albă subcorticală)
Pentru a cuantifica severitatea modificărilor ischemice cerebrale şi evaluarea prognosticului, se va utiliza scorul ASPECTS (Anexa I.3). Singura modificare luată în considerare pentru calcularea scorului ASPECTS este hipoatenuarea parenchimatoasă. În cazul în care hipodensitatea observată pe CT cerebral este francă, se recomandă verificarea suplimentară a orei de debut a simptomatologiei. În conformitate cu recomandările Ghidului AHA 2018 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, extensia şi severitatea modificărilor ischemice acute observate pe CT cerebral nativ şi cuantificate prin scorul ASPECTS nu constituie la ora actuală un criteriu de excludere pentru tratamentul cu Actilyse, dacă pacientul este eligibil din toate celelalte puncte de vedere. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că pe măsură ce scorul ASPECTS scade, eficienţa trombolizei diminuă şi riscul de transformare hemoragică creşte. Recomandăm ca pentru scoruri ASPECTS < 7 puncte, decizia de tromboliză i.v. să fie atent individualizată.

Timpul recomandat pentru transportul la Departamentul de Radiologie, efectuarea tomografiei cerebrale computerizate şi obţinerea interpretării imaginilor (2.1.5) este de maxim 20 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului.

Se recomandă ca intervalul între momentul prezentării pacientului la spital şi iniţierea tratamentului cu rt-PA să fie cât mai scurt. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului, astfel încât la > = 50% din pacienţi tratamentul cu rt-PA să fie iniţiat la mai puţin de 60 de minute de la sosirea la spital.

(6)2.1.6. Pacientul revine în Unitatea de Primiri Urgenţe.
Ulterior protocolul se poate desfăşura în două moduri, în funcţie de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei şi criteriile de eligibilitate şi contraindicaţiile pentru tromboliza intravenoasă:
A.În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este < = 4.5 ore, pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoasă şi nu are contraindicaţii pentru acest tratament se va urma Protocolul de tromboliză i.v.
B.În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este cuprins între 4.5-6 ore, sau în cazuri selecţionate între 6-24 de ore, SAU pacientul are contraindicaţii pentru tromboliza intravenoasă se va urma Protocolul de tratament endovascular dacă pacientul este eligibil pentru acest tratament.
SECŢIUNEA 2:2.2. Protocol de tromboliză i.v.
(1)2.2.1. Consimţământul informat
Pacientul conştient, autonom va fi informat despre tratamentul trombolitic şi i se va cere acordul privind administrarea medicaţiei. Consimţământul (Anexa I.4a) cuprinde informaţii despre riscurile şi beneficiile efectuării trombolizei i.v. În situaţia în care se efectuează şi tratament endovascular pacientul va semna şi consimţământul din Anexa I.4b.
În cazul în care pacientul nu poate semna (deficit motor al membrelor drepte, tulburare de vedere, sau alte motive), se va consemna doar acordul verbal de faţă cu un martor în foaia de observaţie (ex. medic UPU, asistentă etc.) şi se va iniţia tratamentul. Dacă pacientul nu poate sa îşi exprime acordul (este obnubilat, afazic), familia poate semna consimţământul sau îşi poate da acordul verbal (inclusiv telefonic), după caz.
În cazul în care nu există aparţinători, iar pacientul nu este autonom, nu este recomandată aşteptarea acestora. Aceasta ar duce la pierderea oportunităţii pacientului de a beneficia de un tratament salvator şi negarea şansei acestuia de a avea un prognostic favorabil. Medicul curant este îndreptăţit să acţioneze spre binele pacientului în conformitate cu criteriile naţionale şi internaţionale cu scopul de a îi salva viaţa, de a preveni producerea unui prejudiciu suplimentar, respectiv agravarea unui prejudiciu existent. De asemenea, se poate interveni fără consimţământ prin dublă recomandare (medic neurolog - medic UPU), dacă sunt respectate toate criteriile de includere şi excludere, tratamentul trombolitic fiind inclus în Ghidul de Diagnostic şi Tratament al AVC Ischemice cu indicaţie de Clasă I A. Pentru situaţiile în care se apreciază că beneficiul trombolizei depăşeşte riscurile dar nivelul de recomandare precizat de ghidurile internaţionale este Clasă II (prezenţa unor contraindicaţii relative) este de preferat obţinerea Consimţământului informat al pacientului sau aparţinătorilor, dar dacă acest lucru nu este posibil, tratamentul trombolitic poate fi administrat dacă medicul neurolog consideră că aceasta este cea mai bună soluţie terapeutică.
(2)2.2.2. Tromboliza intravenoasă
Tromboliza intravenoasă trebuie iniţiată cât mai rapid după efectuarea CT cerebral. În funcţie de particularităţile locale, pacientul poate fi rapid transportat în UPU pentru administrarea bolusului i.v. de Actilyse, urmat de perfuzia pe injectomat cu durată de o oră, sau, aşa cum am menţionat în secţiunea 2.1.5, bolusul poate fi administrat în departamentul de radiologie după efectuarea tomografiei computerizate native, urmând ca după administrarea bolusului de Actilyse investigaţia să fie completată cu angio-CT la pacienţii care clinic sugerează o ocluzie de vas mare. Ulterior pacientul va fi transportat în UPU unde se va continua cu perfuzia intravenoasă.
Se va iniţia tromboliza intravenoasă dacă intervalul de timp de la debutul AVC până la momentul administrării este mai mic de 4,5 ore. Eficacitatea trombolizei depinde de timp, fiind cu atât mai mare cu cât tromboliza este efectuată într-un interval de timp mai scurt de la debutul AVC.
Este recomandat să se facă toate demersurile necesare pentru ca majoritatea cazurilor să fie tratate într-o fereastră terapeutică de trei ore, iar cazurile tratate într-un interval de 3 până la 4.5 ore de la debut să constituie o minoritate.
Actilyse (DCI: Alteplase) se va administra (şi flacoanele se vor deschide şi pregăti) doar după ce au fost verificate toate criteriile de includere - excludere, inclusiv controlul valorilor tensionale în limitele cerute. De menţionat că centrele cu un număr mare de trombolize intravenoase pot păstra restul de soluţie premixată care rămâne de la o primă tromboliză timp de maxim 24 de ore din momentul reconstituirii în condiţii de siguranţă, la frigider, pentru o posibilă utilizare ulterioară la un alt pacient.
Medicul neurolog:
- va supraveghea pregătirea substanţei, administrarea acesteia conform protocolului şi va monitoriza pacientul pe tot parcursul administrării.
- va estima cât mai precis posibil greutatea corporală a pacientului (greutatea corporală a pacientului se poate aprecia ca fiind media valorilor estimate de către 2-3 persoane)
- este recomandat să fie în permanenţă disponibile tabele în care să fie pre-specificată doza de alteplază în funcţie de greutate (vezi Anexa I.5)
- fiecare spital este încurajat să stabilească un protocol pentru administrarea pe injectomat a tratamentului trombolitic în UPU în funcţie de injectomatele şi seringile disponibile local (vezi Anexa I.5)
Administrarea Actilyse
Doza Actilyse este de 0,9 mg/kg din care 10% se va administra în bolus iv în decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă timp de o oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de greutatea pacientului.
Doza şi modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaţie, din momentul în care s-a decis că pacientul are indicaţie de terapie trombolitică intravenoasă. Modul de calculare a dozelor se găseşte în Anexa I.5.
- Se vor nota în fişa pacientului: greutatea pacientului (kg), doza totală (mg), doza bolus iv (mg), doza (mg) administrată perfuzie continuă în 60 min, ora administrare bolus iv Actilyse, ora iniţierii şi ora terminării perfuziei.
- Pentru o monitorizare a indicatorilor de performanţă privind terapia trombolitică, se va înregistra pe fiecare fişă intervalul de timp de la momentul prezentării pacientului la camera de gardă până la iniţierea tratamentului trombolitic (door to needle - DTN). Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să îşi monitorizeze parametrii de calitate, pentru a putea identifica şi corecta deficienţele.
- Se va supraveghea continuu starea generală a pacientului şi funcţionarea injectomatului pe parcursul orei de perfuzie continuă (dar şi ulterior, conform recomandărilor).
- Agravarea clinică netă (creştere a scorului NIHSS cu minim 4 puncte) pe parcursul administrării Actilyse necesită întreruperea perfuziei şi CT cerebral de urgenţă. Perfuzia se poate relua dacă hemoragia este infirmată.
- În cazul în care la CT cerebral se decelează o hemoragie cerebrală nu se va relua terapia trombolitică. Se vor recolta hemogramă, INR, APTT, fibrinogen, grup sanguin şi Rh. Se recomandă administrarea de crioprecipitat, fibrinogen, acid tranexamic sau acid aminocaproic. Algoritmul de diagnostic şi tratament pentru hemoragia asociată trombolizei se găseşte în Anexa I.6.
- Cefaleea şi voma fără agravare neurologică, mai ales în caz de AVC vertebro-bazilar sau dimensiune lezională estimată mare, nu constituie un criteriu de întrerupere a perfuziei cu Actilyse.
- În cazul apariţiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa I.7.
- PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE O ORĂ SE VOR MONITORIZA: SCORUL NIHSS, TA, funcţiile vitale
- NU SE VOR ADMINISTRA HEPARINĂ/ALTE ANTICOAGULANTE/ANTIAGREGANTE ÎN URMĂTOARELE 24 DE ORE!!! (Chiar şi în cazul unor reagravări datorate unei retromboze precoce).Tratamentul antiagregant sau după caz anticoagulant nu se va începe în primele 24 de ore de la tromboliza intravenoasă cu excepţia cazurilor în care pe parcursul tratamentului intervenţional a fost necesară montarea unui stent sau a cazurilor cu AVC şi sindrom coronarian acut concomitent la care s-a realizat montare de stent coronarian (vezi secţiunea 2.4).
- Nu este recomandată efectuarea unei tomografii computerizate la finalul trombolizei în lipsa unei agravări cu peste 4 puncte pe scala NIHSS.
(3)2.2.3. Unitatea de Accidente Vasculare Cerebrale Acute (UAVCA) sau Secţia Neurologie
După terminarea perfuziei cu Actilyse pacientul se transferă în secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în UAVCA. De menţionat că în funcţie de protocolul local pacienţii pot fi monitorizaţi în primele 24 h post-tromboliză şi în UPU sau secţii ATI. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
(4)2.2.4. Monitorizarea şi tratamentul tensiunii arteriale.
Tensiunea arterială se va monitoriza:
- la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea perfuziei
- la fiecare 30 minute în următoarele 6 ore
- la fiecare 60 minute până la 24 ore de la administrare rt-PA
Se vor nota în fişa pacientului toate aceste valori, precum şi măsurile terapeutice aplicate.
Protocolul de tratament în vederea scăderii valorilor tensiunii arteriale înainte, pe parcursul şi după efectuarea trombolizei se găseşte în Anexa I.8.
Se va prefera menţinerea TA sistolice în jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scăderii severe (sub 140 mmHg) a TA sistolice în primele 24 ore de la debutul AVC. În cazul în care sunt necesare măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie), iar TA se menţine peste limita admisă de 185/110 mm Hg, nu se va efectua tromboliza, deoarece există un risc crescut de complicaţii hemoragice.
(5)2.2.5. Monitorizarea clinică
Pe tot parcursul administrării tromboliticului pacientul a fost supravegheat clinic de către medicul neurolog în UPU. Supravegherea clinică va continua pe secţia de Neurologie sau în UAVCA sau după caz în secţiile ATI/Departament UPU. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va nota obligatoriu în fişa pacientului la 2 ore, la 24 de ore şi la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Este recomandat ca la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC să se consemneze scorul NIHSS al pacientului la fiecare evaluare clinică. Aceasta va permite o rapidă identificare a unei agravări de către medicul de gardă şi reprezintă un mod standardizat de comunicare între diferiţi clinicieni.
(6)2.2.6. Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei
Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei trebuie să facă parte din protocol la toţi pacienţii cu AVC ischemice acute şi acestea trebuie menţinute în limite normale. Se recomandă o monitorizare strictă a acestor parametrii în primele 72h (o măsurare la fiecare 6 ore).
SECŢIUNEA 3:2.3. Protocol de tratament endovascular
(1)2.3.1. Criteriile de eligibilitate pentru tratamentul de revascularizare pe cale endovasculară sunt listate în Anexa I.9. Detaliem câteva aspecte:
a)Pacienţii eligibili pentru tromboliză intravenoasă trebuie să primească Actilyse chiar dacă se ia în considerare tratamentul endovascular
b)Pacienţii ar trebui să beneficieze de trombectomie mecanică cu stent retriever (Clasă I A) sau alte dispozitive de aspiraţie a trombului (Clasă II B) dacă întrunesc toate criteriile:
1.scor mRS anterior accidentului vascular cerebral de 0 sau 1
2.ocluzie simptomatică a arterei carotide interne (ACI) sau a segmentului M1 al arterei cerebrale medii (ACM)
3.vârsta > = 18 ani
4.scor NIHSS > = 6 puncte
5.scor ASPECTS > = 6 puncte
6.tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor
c)Utilizarea trombectomiei mecanice cu stent retriever poate fi acceptabilă pentru pacienţi cu AVC ischemic acut atent selecţionaţi la care tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi care au ocluzie simptomatică a segmentului M2 al ACM sau a segmentului M3 al ACM, sau a arterelor cerebrale anterioare (ACA), arterelor vertebrale (AV), arterei bazilare(AB) sau arterelor cerebrale posterioare(ACP) - (Clasă II B).
d)Deşi beneficiile sale nu sunt clare, utilizarea trombectomiei mecanice cu stent retriever poate fi acceptabilă la pacienţi cu AVC ischemic acut la care tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi care au scor mRS anterior accidentului vascular cerebral > 1 punct, ASPECTS < 6 puncte sau NIHSS < 6 puncte şi ocluzie simptomatică a arterei carotide interne sau ACM proximale (M1).
e)Pentru a efectua tratament endovascular la pacienţii aflaţi în intervalul 6-24 de ore de la debutul simptomatologiei AVC, selecţia trebuie efectuată cu respectarea strictă a criteriilor din studiile DAWN şi DEFUSE-3 (vezi Anexa I.9)
f)Pentru pacienţii cu ocluzie demonstrată imagistic de arteră bazilară, având în vedere severitatea prognosticului, se poate avea în vedere efectuarea tratamentului endovascular într-o fereastră de timp de maxim 12 ore, în funcţie de particularităţile clinice şi imagistice ale fiecărui pacient.
(2)2.3.2. Examene neuroimagistice necesare
Pentru toţi pacienţii se vor realiza examenele imagistice necesare în mod individualizat. Obiectivul major este de a administra tratamentul necesar cât mai curând posibil şi de a identifica corect pacienţii ce ar putea fi candidaţi pentru tratament endovascular.
Astfel, dacă pe tomografia iniţială scorul ASPECTS este > = 6 puncte, scorul NIHSS al pacientului este > = 6 puncte şi pacientul prezenta un scor mRS 0-1 anterior episodului acut se recomandă completarea investigaţilor imagistice cerebrale cu angio-CT dacă debutul este sub 6 ore. Dacă timpul scurs de la debut este între 6 şi 24 de ore este necesară efectuarea tomografiei computerizate de perfuzie. Ar fi de preferat examinarea angio-CT a trunchiurilor arteriale supra-aortice pentru a putea pune în evidenţă posibile modificări vasculare care ar împiedica abordul ocluziei intracraniene.
În cazul în care se evidenţiază ocluzie vasculară de vas mare (ACI, ACM-M1/M2, AB) şi după caz (ACA-A1, ACP-P1, AV) se va contacta de urgenţă serviciul de Neuroradiologie pentru a se stabili conduita terapeutică împreună cu medicul radiolog intervenţionist.
În cazul în care se decide eligibilitatea pacientului pentru tratament endovascular acesta va fi dus de urgenţă în sala de radiologie intervenţională.
În contextul în care pacientul întruneşte criterii de eligibilitate pentru trombectomie în fereastră extinsă (6-24 de ore) indicaţia de revascularizare se va baza obligatoriu pe criteriile DAWN şi DEFUSE 3 pentru teritoriul anterior (vezi Anexa I.9).
Sumarizarea indicaţiilor de tratament endovascular în funcţie de vasul ocluzat şi de intervalul de timp la pacienţii eligibili.

Ocluzie arterială

Evaluarea imagistică necesară în funcţie de intervalul de timp de la debut

 

< = 4,5 ore de la debut angio-CT

4,5-6 ore de la debut angio-CT

6-24 de ore de la debut angio-CT + CT-perfuzie sau angio IRM + IRM-DWI

ACI-C, ACI-T, ACM-M1, ACM-M2, M3*

Tromboliză i.v. + Trat. endovascular

Trat. endovascular

Trat. Endovascular în cazul în care îndeplinesc criteriile

ACP-P1, ACA-A1, AV

Tromboliză i.v. +/- Trat. endovascular

+/- Trat. endovascular

-

ACM-M4, P2, A2

Tromboliză i.v

-

-

AB

Tromboliză i.v. + Trat. endovascular

+/- Trat. endovascular

+/- Trat. endovascular (< = 12 ore)

Fără ocluzie de vas mare

Tromboliză i.v

-

-

+/- indicaţia terapeutică nu se bazează pe studii randomizate, dar poate fi luată în considerare

* decizie individualizată în cazuri particulare

ACI-C - artera carotidă internă în segmentul cervical; ACI-T artera carotidă internă capătul terminal, ACM - artera cerebrală medie, ACA - artera cerebrală anterioară, ACP - artera cerebrală posterioară, AV - artera vertebrală, AB - artera bazilară

(3)2.3.3. Transportul pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională
Pacienţii care au indicaţie de tratament endovascular per primam: timp scurs de la debutul simptomatologiei cuprins între 4.5 şi 6 ore (sau 6-24 de ore pentru cazurile selecţionate) pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior, respectiv 4.5-12 ore tromboza de arteră bazilară sau pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboliza i.v. vor fi transportaţi în Departamentul de Radiologie intervenţională după efectuarea examenului CT cerebral. Pacienţii vor semna consimţământul informat (Anexa I.4b).
La pacienţii la care se ia în considerare tratamentul endovascular nu trebuie prelungită observarea clinică a pacientului în speranţa unui răspuns favorabil. Deoarece şi succesul tratamentului endovascular depinde de timp şi ţinând cont de rata scăzută de recanalizare prin tromboliză i.v. a ocluziilor arterelor cerebrale de calibru mare se poate decide iniţierea perfuziei cu Actilyse şi transportul pacientului în sala de angiografie. Se pot iniţia manevrele de cateterizare, iar perfuzia cu Actilyse poate fi administrată în paralel până la finalizarea dozei calculate pentru pacient, sau poate fi oprită în momentul în care se obţine recanalizarea TICI 2b/3 a arterei obstruate.
Medicul neurolog va însoţi pacientul în Departamentul de Radiologie intervenţională şi va rămâne în acest departament pe tot parcursul tratamentului endovascular.
(4)2.3.4. Monitorizarea pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională
Înainte de efectuarea intervenţiei endovasculare valorile TA trebuie menţinute sub valoarea de 185/110 mm Hg, aplicându-se măsurile terapeutice prevăzute în Anexa I.8. Valorile TA trebuie monitorizate pe tot parcursul intervenţiei şi în primele 24 de ore postintervenţie. În cazul în care valorile TA depăşesc în orice moment 180/105 mmHg se va aplica Protocolul de tratament pentru scăderea valorilor TA prezentat în Anexa I.8.
În cazul în care înaintea iniţierii procedurii endovasculare valorile TA se menţin peste limita admisă de 185/110 mmHg sau necesită măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie) pentru a fi menţinute sub această limită, nu se va continua tratamentul endovascular.
Se vor nota în fişa pacientului valorile TA şi măsurile terapeutice aplicate.
(5)2.3.5. Procedura tehnică de tratament endovascular
Procedura de revascularizare şi modul de acţiune pe parcursul acestei intervenţii se va individualiza în funcţie de particularităţile fiecărui pacient şi vor fi decise de către echipa formată din neurolog şi radiolog intervenţionist. Pot fi efectuate:
- Trombectomie mecanică
-- Se indică efectuarea trombectomiei cu ajutorul dispozitivelor de tip stent retriever (Recomandare de clasă IA în Ghidul de tratament al pacienţilor cu AVC ischemic acut AHA/ASA 2018).
- Trombaspiraţie intraarterială (dispozitive de aspiraţie de tip Penumbra, cu cateter larg de aspiraţie)
- Tromboliza farmacologică (intraarterială). Se pot utiliza: rtPa doza de 0,3 mg/kgc sau o doza maximă de 24 mg. Există studii care au arătat că Eptifibatida sau Tirofiban i.v. utilizate ca terapie adjuvantă la tromboliza i.v. pot aduce un beneficiu suplimentar, dar sunt necesare studii randomizate pentru a se putea stabili eficienţa şi siguranţa administrării acestora. Tromboliza intra-arterială poate fi utilizată ca metodă de sine stătătoare pentru revascularizare pe cale endovasculară într-o fereastră terapeutică de 0-6 h, dar în condiţiile rezultatelor pozitive ale studiilor de trombectomie, se recomandă ca prima alegere să fie trombectomia sau trombaspiraţia, iar tromboliza intra-arterială să fie utilizată mai ales ca tehnică adjuvantă pentru obţinerea unei revascularizări TICI 2b/3.
- Tratament mixt, farmacologic şi mecanic
Este necesară prezenţa unui medic specialist anestezie terapie-intensivă în timpul efectuării intervenţiei endovasculare pentru a administra sedative/anestezice dacă acestea sunt indicate, în funcţie de particularităţile clinice şi evoluţia fiecărui pacient. Se vor stabili proceduri operaţionale la nivelul fiecărui spital, pentru a fi desemnat zilnic un medic de ATI responsabil pentru sedarea/anestezia acestor pacienţi, atunci când este necesară.
Rezultatele revascularizării vor fi apreciate în conformitate cu Scorul TICI (vezi Anexa I.10) urmărindu-se obţinerea unui scor final TICI 2b/3.
(6)2.3.6. Situaţii particulare
Stenozele sau ocluziile în tandem (extracranian/intracranian) determinate fie de leziuni ateromatoase severe sau de disecţii arteriale acute ridică problema accesului dispozitivelor de revascularizare la nivelul arterelor intracraniene.
În funcţie de particularităţile fiecărui caz este posibil ca pentru a permite pasajul prin zona de stenoză a dispozitivelor de trombectomie/trombaspiraţie să fie necesară efectuarea unei angioplastii cu implantare de stent, dar aceasta nu va fi efectuată de rutină ci numai în cazurile în care este absolut necesară.
(7)2.3.7. Procedura post tratament endovascular
După finalizarea tratamentului endovascular pacientul se transferă în Secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în UAVCA. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în Secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
Supravegherea clinică va continua pe secţia unde pacientul a fost admis după finalizarea tratamentului endovascular. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va repeta la 2 ore, la 24 de ore şi la 7 zile de la efectuarea tratamentului endovascular. Scorurile se vor nota în fişa pacientului.
Este recomandat ca la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC să se consemneze scorul NIHSS al pacientului la fiecare evaluare clinică. Aceasta va permite o rapidă identificare a unei agravări de către medicul de gardă şi reprezintă un mod standardizat de comunicare între diferiţi clinicieni.
SECŢIUNEA 4:2.4. Măsuri necesare după efectuarea procedurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intraarterială, trombectomie/trombaspiraţie)
SUBSECŢIUNEA 1:
- CT cerebral va fi repetat la 22- 36 ore. Dacă este disponibil şi necesar se poate efectua examinare prin rezonanţă magnetică.
- După 24-48 de ore de la încheierea trombolizei dacă CT cerebral nu evidenţiază o transformare hemoragică semnificativă se poate introduce tratamentul antiagregant cu Aspirină pentru profilaxia secundară a unui accident vascular cerebral în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. Administrarea de Aspirină la un interval mai mic de 24 de ore poate fi luată în considerare în cazul unor comorbidităţi pentru care se ştie că administrarea unui astfel de tratament în lipsa alteplazei IV aduce un beneficiu semnificativ sau că lipsa administrării unui astfel de tratament aduce un risc semnificativ.
- Pacienţii care au efectuat exclusiv tratament de revascularizare mecanică (trombectomie/trombaspiraţie) pot primi imediat postprocedural tratament antitrombotic în conformitate cu prevederile ghidurilor de tratament ale AVC acut
SUBSECŢIUNEA 2:
(1)2.4.1. Terapia antitrombotică la pacienţii cu AVC acut care au primit tromboliză intravenoasă şi care sunt supuşi unei procedurii de angioplastie cu implantare de stent în acut.
1.În situaţia particulară a angioplastiei percutane cu implantare de stent în acut, post administrare de tromboliză i.v, se va administra tratament antiagregant plachetar după angioplastie şi montarea stentului, pentru a preveni trombozarea acestuia. Nu există o schemă terapeutică unanim acceptată. Majoritatea centrelor cu experienţă în tratamentul endovascular acceptă dubla terapie antiagregantă plachetară cu Clopidogrel şi Aspirină, dar sunt acceptate şi alte variante. Se va iniţia terapia antitrombotică după cum urmează:
a)Pacienţi naivi (fără medicaţie antiagregantă la domiciliu):
- Se va administra bolus de Eptifibatide 180 mcg/kg/corp pe masa de angiografie. Nu se va administra eptifibatide pe injectomat.
- Se va administra dublă terapie antiagregantă orală pe SNG/per os pe masa de angiografie: 300 mg acid acetilsalicilic + 300 mg Clopidogrel.
b)Pacienţi aflaţi în monoterapie antiagregantă plachetară (Aspirină sau Clopidogrel):
- Se va administra doza de încărcare cu celălalt antiagregant plachetar pe masa de angiografie (300 mg Acid acetilsalicilic sau 300 mg Clopidogrel) şi o doză de 75 mg din antiagregantul pe care pacientul îl lua la domiciliu.
c)Pacienţi care au primit dublă terapie antiagregantă la domiciliu:
- Se va administra doza standard 75 mg Clopidogrel + 75 mg Aspirină oral după procedura de angiografie.
2._
Toţi pacienţii la care există incertitudinea cu privire la terapia antiagregantă la domiciliu vor fi trataţi ca pacienţi naivi. Pacienţii care urmau tratament cu Ticagrelor la domiciliu, la care există certitudinea că s-a administrat ultima doză în ultimele 24 h vor primi doza de încărcare cu acid acetilsalicilic (300 mg). Heparina nefracţionată şi heparina cu greutate moleculara mică sunt contraindicate pe durata procedurii intervenţionale sau în primele 24h.
- Investigaţiile necesare pentru stabilirea cauzelor accidentului ischemic cerebral, precum şi tratamentul patologiei asociate şi a eventualelor complicaţii se vor efectua conform indicaţiilor din Ghidurilor de Diagnostic şi Tratament al Bolilor Vasculare Cerebrale.
- După stabilizarea clinică a pacientului (deficit neurologic stabil, nu mai necesită monitorizare sau măsuri de terapie de urgenţă neurologică), în situaţia în care acesta a fost internat în UAVCA, se va proceda la transferul pacientului pe Secţia de Neurologie, sau acolo unde este posibil în Compartimentul de Recuperare Neurologică post-acută, astfel încât să se asigure în permanenţă minim două paturi cu facilităţi de monitorizare disponibile în fiecare gardă pentru pacienţii la care s-a efectuat tratament de revascularizare.
SECŢIUNEA 5:2.5. Înregistrarea cazurilor de revascularizare farmacologică sau mecanică (tromboliză intravenoasă, tromboliză intra-arterială, trombectomie)
(1)2.5.1. Înregistrarea în Registrul Naţional de Tratament Intervenţional în AVC Ischemice Acute
Toate cazurile la care s-au efectuat proceduri de revascularizare se vor înregistra obligatoriu în Registrul Naţional de Tratament Intervenţional în AVC Ischemice Acute. Toate datele care trebuie înregistrate se vor regăsi obligatoriu în fişa de observaţie a pacientului la care s-au efectuat proceduri de revascularizare. Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de performanţă pentru fiecare centru inclus în Acţiunea Prioritară pentru Tratamentul Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut.
(2)2.5.2. Urmărirea evoluţiei la trei luni
În Registrul Naţional de Tratament Intervenţional al Pacienţilor cu AVC Acut se vor nota obligatoriu la trei luni de la efectuarea trombolizei, următoarele date:
- Scorul Rankin (Anexa I.11)
- Scorul Barthel (Anexa I.12)
- Recurenţa de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic)
- Decesul (se va menţiona în măsura în care este posibil, cauza decesului)
Datele de contact (pacient/membru al familiei/medic de familie) trebuie menţionate în fişa de observaţie a pacientului, astfel încât să se poată obţine informaţiile necesare (de regulă, prin contact telefonic).