Secţiunea 2 - 2.2. Protocol de tromboliză i.v. - Protocol din 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

M.Of. 34 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 11 Ianuarie 2019
SECŢIUNEA 2:2.2. Protocol de tromboliză i.v.
(1)2.2.1. Consimţământul informat
Pacientul conştient, autonom va fi informat despre tratamentul trombolitic şi i se va cere acordul privind administrarea medicaţiei. Consimţământul (Anexa I.4a) cuprinde informaţii despre riscurile şi beneficiile efectuării trombolizei i.v. În situaţia în care se efectuează şi tratament endovascular pacientul va semna şi consimţământul din Anexa I.4b.
În cazul în care pacientul nu poate semna (deficit motor al membrelor drepte, tulburare de vedere, sau alte motive), se va consemna doar acordul verbal de faţă cu un martor în foaia de observaţie (ex. medic UPU, asistentă etc.) şi se va iniţia tratamentul. Dacă pacientul nu poate sa îşi exprime acordul (este obnubilat, afazic), familia poate semna consimţământul sau îşi poate da acordul verbal (inclusiv telefonic), după caz.
În cazul în care nu există aparţinători, iar pacientul nu este autonom, nu este recomandată aşteptarea acestora. Aceasta ar duce la pierderea oportunităţii pacientului de a beneficia de un tratament salvator şi negarea şansei acestuia de a avea un prognostic favorabil. Medicul curant este îndreptăţit să acţioneze spre binele pacientului în conformitate cu criteriile naţionale şi internaţionale cu scopul de a îi salva viaţa, de a preveni producerea unui prejudiciu suplimentar, respectiv agravarea unui prejudiciu existent. De asemenea, se poate interveni fără consimţământ prin dublă recomandare (medic neurolog - medic UPU), dacă sunt respectate toate criteriile de includere şi excludere, tratamentul trombolitic fiind inclus în Ghidul de Diagnostic şi Tratament al AVC Ischemice cu indicaţie de Clasă I A. Pentru situaţiile în care se apreciază că beneficiul trombolizei depăşeşte riscurile dar nivelul de recomandare precizat de ghidurile internaţionale este Clasă II (prezenţa unor contraindicaţii relative) este de preferat obţinerea Consimţământului informat al pacientului sau aparţinătorilor, dar dacă acest lucru nu este posibil, tratamentul trombolitic poate fi administrat dacă medicul neurolog consideră că aceasta este cea mai bună soluţie terapeutică.
(2)2.2.2. Tromboliza intravenoasă
Tromboliza intravenoasă trebuie iniţiată cât mai rapid după efectuarea CT cerebral. În funcţie de particularităţile locale, pacientul poate fi rapid transportat în UPU pentru administrarea bolusului i.v. de Actilyse, urmat de perfuzia pe injectomat cu durată de o oră, sau, aşa cum am menţionat în secţiunea 2.1.5, bolusul poate fi administrat în departamentul de radiologie după efectuarea tomografiei computerizate native, urmând ca după administrarea bolusului de Actilyse investigaţia să fie completată cu angio-CT la pacienţii care clinic sugerează o ocluzie de vas mare. Ulterior pacientul va fi transportat în UPU unde se va continua cu perfuzia intravenoasă.
Se va iniţia tromboliza intravenoasă dacă intervalul de timp de la debutul AVC până la momentul administrării este mai mic de 4,5 ore. Eficacitatea trombolizei depinde de timp, fiind cu atât mai mare cu cât tromboliza este efectuată într-un interval de timp mai scurt de la debutul AVC.
Este recomandat să se facă toate demersurile necesare pentru ca majoritatea cazurilor să fie tratate într-o fereastră terapeutică de trei ore, iar cazurile tratate într-un interval de 3 până la 4.5 ore de la debut să constituie o minoritate.
Actilyse (DCI: Alteplase) se va administra (şi flacoanele se vor deschide şi pregăti) doar după ce au fost verificate toate criteriile de includere - excludere, inclusiv controlul valorilor tensionale în limitele cerute. De menţionat că centrele cu un număr mare de trombolize intravenoase pot păstra restul de soluţie premixată care rămâne de la o primă tromboliză timp de maxim 24 de ore din momentul reconstituirii în condiţii de siguranţă, la frigider, pentru o posibilă utilizare ulterioară la un alt pacient.
Medicul neurolog:
- va supraveghea pregătirea substanţei, administrarea acesteia conform protocolului şi va monitoriza pacientul pe tot parcursul administrării.
- va estima cât mai precis posibil greutatea corporală a pacientului (greutatea corporală a pacientului se poate aprecia ca fiind media valorilor estimate de către 2-3 persoane)
- este recomandat să fie în permanenţă disponibile tabele în care să fie pre-specificată doza de alteplază în funcţie de greutate (vezi Anexa I.5)
- fiecare spital este încurajat să stabilească un protocol pentru administrarea pe injectomat a tratamentului trombolitic în UPU în funcţie de injectomatele şi seringile disponibile local (vezi Anexa I.5)
Administrarea Actilyse
Doza Actilyse este de 0,9 mg/kg din care 10% se va administra în bolus iv în decurs de 1 minut, iar restul de 90% în perfuzie continuă timp de o oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de greutatea pacientului.
Doza şi modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaţie, din momentul în care s-a decis că pacientul are indicaţie de terapie trombolitică intravenoasă. Modul de calculare a dozelor se găseşte în Anexa I.5.
- Se vor nota în fişa pacientului: greutatea pacientului (kg), doza totală (mg), doza bolus iv (mg), doza (mg) administrată perfuzie continuă în 60 min, ora administrare bolus iv Actilyse, ora iniţierii şi ora terminării perfuziei.
- Pentru o monitorizare a indicatorilor de performanţă privind terapia trombolitică, se va înregistra pe fiecare fişă intervalul de timp de la momentul prezentării pacientului la camera de gardă până la iniţierea tratamentului trombolitic (door to needle - DTN). Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să îşi monitorizeze parametrii de calitate, pentru a putea identifica şi corecta deficienţele.
- Se va supraveghea continuu starea generală a pacientului şi funcţionarea injectomatului pe parcursul orei de perfuzie continuă (dar şi ulterior, conform recomandărilor).
- Agravarea clinică netă (creştere a scorului NIHSS cu minim 4 puncte) pe parcursul administrării Actilyse necesită întreruperea perfuziei şi CT cerebral de urgenţă. Perfuzia se poate relua dacă hemoragia este infirmată.
- În cazul în care la CT cerebral se decelează o hemoragie cerebrală nu se va relua terapia trombolitică. Se vor recolta hemogramă, INR, APTT, fibrinogen, grup sanguin şi Rh. Se recomandă administrarea de crioprecipitat, fibrinogen, acid tranexamic sau acid aminocaproic. Algoritmul de diagnostic şi tratament pentru hemoragia asociată trombolizei se găseşte în Anexa I.6.
- Cefaleea şi voma fără agravare neurologică, mai ales în caz de AVC vertebro-bazilar sau dimensiune lezională estimată mare, nu constituie un criteriu de întrerupere a perfuziei cu Actilyse.
- În cazul apariţiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa I.7.
- PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE O ORĂ SE VOR MONITORIZA: SCORUL NIHSS, TA, funcţiile vitale
- NU SE VOR ADMINISTRA HEPARINĂ/ALTE ANTICOAGULANTE/ANTIAGREGANTE ÎN URMĂTOARELE 24 DE ORE!!! (Chiar şi în cazul unor reagravări datorate unei retromboze precoce).Tratamentul antiagregant sau după caz anticoagulant nu se va începe în primele 24 de ore de la tromboliza intravenoasă cu excepţia cazurilor în care pe parcursul tratamentului intervenţional a fost necesară montarea unui stent sau a cazurilor cu AVC şi sindrom coronarian acut concomitent la care s-a realizat montare de stent coronarian (vezi secţiunea 2.4).
- Nu este recomandată efectuarea unei tomografii computerizate la finalul trombolizei în lipsa unei agravări cu peste 4 puncte pe scala NIHSS.
(3)2.2.3. Unitatea de Accidente Vasculare Cerebrale Acute (UAVCA) sau Secţia Neurologie
După terminarea perfuziei cu Actilyse pacientul se transferă în secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în UAVCA. De menţionat că în funcţie de protocolul local pacienţii pot fi monitorizaţi în primele 24 h post-tromboliză şi în UPU sau secţii ATI. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
(4)2.2.4. Monitorizarea şi tratamentul tensiunii arteriale.
Tensiunea arterială se va monitoriza:
- la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea perfuziei
- la fiecare 30 minute în următoarele 6 ore
- la fiecare 60 minute până la 24 ore de la administrare rt-PA
Se vor nota în fişa pacientului toate aceste valori, precum şi măsurile terapeutice aplicate.
Protocolul de tratament în vederea scăderii valorilor tensiunii arteriale înainte, pe parcursul şi după efectuarea trombolizei se găseşte în Anexa I.8.
Se va prefera menţinerea TA sistolice în jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scăderii severe (sub 140 mmHg) a TA sistolice în primele 24 ore de la debutul AVC. În cazul în care sunt necesare măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie), iar TA se menţine peste limita admisă de 185/110 mm Hg, nu se va efectua tromboliza, deoarece există un risc crescut de complicaţii hemoragice.
(5)2.2.5. Monitorizarea clinică
Pe tot parcursul administrării tromboliticului pacientul a fost supravegheat clinic de către medicul neurolog în UPU. Supravegherea clinică va continua pe secţia de Neurologie sau în UAVCA sau după caz în secţiile ATI/Departament UPU. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va nota obligatoriu în fişa pacientului la 2 ore, la 24 de ore şi la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Este recomandat ca la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC să se consemneze scorul NIHSS al pacientului la fiecare evaluare clinică. Aceasta va permite o rapidă identificare a unei agravări de către medicul de gardă şi reprezintă un mod standardizat de comunicare între diferiţi clinicieni.
(6)2.2.6. Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei
Monitorizarea temperaturii şi a glicemiei trebuie să facă parte din protocol la toţi pacienţii cu AVC ischemice acute şi acestea trebuie menţinute în limite normale. Se recomandă o monitorizare strictă a acestor parametrii în primele 72h (o măsurare la fiecare 6 ore).