Secţiunea 3 - 2.3. Protocol de tratament endovascular - Protocol din 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut
M.Of. 34 bis
Ieşit din vigoare Versiune de la: 11 Ianuarie 2019
SECŢIUNEA 3:2.3. Protocol de tratament endovascular
(1)2.3.1. Criteriile de eligibilitate pentru tratamentul de revascularizare pe cale endovasculară sunt listate în Anexa I.9. Detaliem câteva aspecte:
a)Pacienţii eligibili pentru tromboliză intravenoasă trebuie să primească Actilyse chiar dacă se ia în considerare tratamentul endovascular
b)Pacienţii ar trebui să beneficieze de trombectomie mecanică cu stent retriever (Clasă I A) sau alte dispozitive de aspiraţie a trombului (Clasă II B) dacă întrunesc toate criteriile:
1.scor mRS anterior accidentului vascular cerebral de 0 sau 1
2.ocluzie simptomatică a arterei carotide interne (ACI) sau a segmentului M1 al arterei cerebrale medii (ACM)
3.vârsta > = 18 ani
4.scor NIHSS > = 6 puncte
5.scor ASPECTS > = 6 puncte
6.tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor
c)Utilizarea trombectomiei mecanice cu stent retriever poate fi acceptabilă pentru pacienţi cu AVC ischemic acut atent selecţionaţi la care tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi care au ocluzie simptomatică a segmentului M2 al ACM sau a segmentului M3 al ACM, sau a arterelor cerebrale anterioare (ACA), arterelor vertebrale (AV), arterei bazilare(AB) sau arterelor cerebrale posterioare(ACP) - (Clasă II B).
d)Deşi beneficiile sale nu sunt clare, utilizarea trombectomiei mecanice cu stent retriever poate fi acceptabilă la pacienţi cu AVC ischemic acut la care tratamentul poate fi iniţiat (puncţie arterială) în primele 6 ore de la debutul simptomelor şi care au scor mRS anterior accidentului vascular cerebral > 1 punct, ASPECTS < 6 puncte sau NIHSS < 6 puncte şi ocluzie simptomatică a arterei carotide interne sau ACM proximale (M1).
e)Pentru a efectua tratament endovascular la pacienţii aflaţi în intervalul 6-24 de ore de la debutul simptomatologiei AVC, selecţia trebuie efectuată cu respectarea strictă a criteriilor din studiile DAWN şi DEFUSE-3 (vezi Anexa I.9)
f)Pentru pacienţii cu ocluzie demonstrată imagistic de arteră bazilară, având în vedere severitatea prognosticului, se poate avea în vedere efectuarea tratamentului endovascular într-o fereastră de timp de maxim 12 ore, în funcţie de particularităţile clinice şi imagistice ale fiecărui pacient.
(2)2.3.2. Examene neuroimagistice necesare
Pentru toţi pacienţii se vor realiza examenele imagistice necesare în mod individualizat. Obiectivul major este de a administra tratamentul necesar cât mai curând posibil şi de a identifica corect pacienţii ce ar putea fi candidaţi pentru tratament endovascular.
Astfel, dacă pe tomografia iniţială scorul ASPECTS este > = 6 puncte, scorul NIHSS al pacientului este > = 6 puncte şi pacientul prezenta un scor mRS 0-1 anterior episodului acut se recomandă completarea investigaţilor imagistice cerebrale cu angio-CT dacă debutul este sub 6 ore. Dacă timpul scurs de la debut este între 6 şi 24 de ore este necesară efectuarea tomografiei computerizate de perfuzie. Ar fi de preferat examinarea angio-CT a trunchiurilor arteriale supra-aortice pentru a putea pune în evidenţă posibile modificări vasculare care ar împiedica abordul ocluziei intracraniene.
În cazul în care se evidenţiază ocluzie vasculară de vas mare (ACI, ACM-M1/M2, AB) şi după caz (ACA-A1, ACP-P1, AV) se va contacta de urgenţă serviciul de Neuroradiologie pentru a se stabili conduita terapeutică împreună cu medicul radiolog intervenţionist.
În cazul în care se decide eligibilitatea pacientului pentru tratament endovascular acesta va fi dus de urgenţă în sala de radiologie intervenţională.
În contextul în care pacientul întruneşte criterii de eligibilitate pentru trombectomie în fereastră extinsă (6-24 de ore) indicaţia de revascularizare se va baza obligatoriu pe criteriile DAWN şi DEFUSE 3 pentru teritoriul anterior (vezi Anexa I.9).
Sumarizarea indicaţiilor de tratament endovascular în funcţie de vasul ocluzat şi de intervalul de timp la pacienţii eligibili.
Ocluzie arterială | Evaluarea imagistică necesară în funcţie de intervalul de timp de la debut | ||
< = 4,5 ore de la debut angio-CT | 4,5-6 ore de la debut angio-CT | 6-24 de ore de la debut angio-CT + CT-perfuzie sau angio IRM + IRM-DWI | |
ACI-C, ACI-T, ACM-M1, ACM-M2, M3* | Tromboliză i.v. + Trat. endovascular | Trat. endovascular | Trat. Endovascular în cazul în care îndeplinesc criteriile |
ACP-P1, ACA-A1, AV | Tromboliză i.v. +/- Trat. endovascular | +/- Trat. endovascular | - |
ACM-M4, P2, A2 | Tromboliză i.v | - | - |
AB | Tromboliză i.v. + Trat. endovascular | +/- Trat. endovascular | +/- Trat. endovascular (< = 12 ore) |
Fără ocluzie de vas mare | Tromboliză i.v | - | - |
+/- indicaţia terapeutică nu se bazează pe studii randomizate, dar poate fi luată în considerare * decizie individualizată în cazuri particulare ACI-C - artera carotidă internă în segmentul cervical; ACI-T artera carotidă internă capătul terminal, ACM - artera cerebrală medie, ACA - artera cerebrală anterioară, ACP - artera cerebrală posterioară, AV - artera vertebrală, AB - artera bazilară | |||
(3)2.3.3. Transportul pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională
Pacienţii care au indicaţie de tratament endovascular per primam: timp scurs de la debutul simptomatologiei cuprins între 4.5 şi 6 ore (sau 6-24 de ore pentru cazurile selecţionate) pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior, respectiv 4.5-12 ore tromboza de arteră bazilară sau pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboliza i.v. vor fi transportaţi în Departamentul de Radiologie intervenţională după efectuarea examenului CT cerebral. Pacienţii vor semna consimţământul informat (Anexa I.4b).
La pacienţii la care se ia în considerare tratamentul endovascular nu trebuie prelungită observarea clinică a pacientului în speranţa unui răspuns favorabil. Deoarece şi succesul tratamentului endovascular depinde de timp şi ţinând cont de rata scăzută de recanalizare prin tromboliză i.v. a ocluziilor arterelor cerebrale de calibru mare se poate decide iniţierea perfuziei cu Actilyse şi transportul pacientului în sala de angiografie. Se pot iniţia manevrele de cateterizare, iar perfuzia cu Actilyse poate fi administrată în paralel până la finalizarea dozei calculate pentru pacient, sau poate fi oprită în momentul în care se obţine recanalizarea TICI 2b/3 a arterei obstruate.
Medicul neurolog va însoţi pacientul în Departamentul de Radiologie intervenţională şi va rămâne în acest departament pe tot parcursul tratamentului endovascular.
(4)2.3.4. Monitorizarea pacienţilor în Departamentul de Radiologie intervenţională
Înainte de efectuarea intervenţiei endovasculare valorile TA trebuie menţinute sub valoarea de 185/110 mm Hg, aplicându-se măsurile terapeutice prevăzute în Anexa I.8. Valorile TA trebuie monitorizate pe tot parcursul intervenţiei şi în primele 24 de ore postintervenţie. În cazul în care valorile TA depăşesc în orice moment 180/105 mmHg se va aplica Protocolul de tratament pentru scăderea valorilor TA prezentat în Anexa I.8.
În cazul în care înaintea iniţierii procedurii endovasculare valorile TA se menţin peste limita admisă de 185/110 mmHg sau necesită măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie) pentru a fi menţinute sub această limită, nu se va continua tratamentul endovascular.
Se vor nota în fişa pacientului valorile TA şi măsurile terapeutice aplicate.
(5)2.3.5. Procedura tehnică de tratament endovascular
Procedura de revascularizare şi modul de acţiune pe parcursul acestei intervenţii se va individualiza în funcţie de particularităţile fiecărui pacient şi vor fi decise de către echipa formată din neurolog şi radiolog intervenţionist. Pot fi efectuate:
- Trombectomie mecanică
-- Se indică efectuarea trombectomiei cu ajutorul dispozitivelor de tip stent retriever (Recomandare de clasă IA în Ghidul de tratament al pacienţilor cu AVC ischemic acut AHA/ASA 2018).
- Trombaspiraţie intraarterială (dispozitive de aspiraţie de tip Penumbra, cu cateter larg de aspiraţie)
- Tromboliza farmacologică (intraarterială). Se pot utiliza: rtPa doza de 0,3 mg/kgc sau o doza maximă de 24 mg. Există studii care au arătat că Eptifibatida sau Tirofiban i.v. utilizate ca terapie adjuvantă la tromboliza i.v. pot aduce un beneficiu suplimentar, dar sunt necesare studii randomizate pentru a se putea stabili eficienţa şi siguranţa administrării acestora. Tromboliza intra-arterială poate fi utilizată ca metodă de sine stătătoare pentru revascularizare pe cale endovasculară într-o fereastră terapeutică de 0-6 h, dar în condiţiile rezultatelor pozitive ale studiilor de trombectomie, se recomandă ca prima alegere să fie trombectomia sau trombaspiraţia, iar tromboliza intra-arterială să fie utilizată mai ales ca tehnică adjuvantă pentru obţinerea unei revascularizări TICI 2b/3.
- Tratament mixt, farmacologic şi mecanic
Este necesară prezenţa unui medic specialist anestezie terapie-intensivă în timpul efectuării intervenţiei endovasculare pentru a administra sedative/anestezice dacă acestea sunt indicate, în funcţie de particularităţile clinice şi evoluţia fiecărui pacient. Se vor stabili proceduri operaţionale la nivelul fiecărui spital, pentru a fi desemnat zilnic un medic de ATI responsabil pentru sedarea/anestezia acestor pacienţi, atunci când este necesară.
Rezultatele revascularizării vor fi apreciate în conformitate cu Scorul TICI (vezi Anexa I.10) urmărindu-se obţinerea unui scor final TICI 2b/3.
(6)2.3.6. Situaţii particulare
Stenozele sau ocluziile în tandem (extracranian/intracranian) determinate fie de leziuni ateromatoase severe sau de disecţii arteriale acute ridică problema accesului dispozitivelor de revascularizare la nivelul arterelor intracraniene.
În funcţie de particularităţile fiecărui caz este posibil ca pentru a permite pasajul prin zona de stenoză a dispozitivelor de trombectomie/trombaspiraţie să fie necesară efectuarea unei angioplastii cu implantare de stent, dar aceasta nu va fi efectuată de rutină ci numai în cazurile în care este absolut necesară.
(7)2.3.7. Procedura post tratament endovascular
După finalizarea tratamentului endovascular pacientul se transferă în Secţia de Neurologie sau, acolo unde există, în UAVCA. În cazul în care pacientul este în stare gravă şi nu se pot asigura măsurile terapeutice necesare (susţinerea funcţiilor vitale) în Secţia de Neurologie, pacientul va fi internat în Secţia de Terapie Intensivă.
Supravegherea clinică va continua pe secţia unde pacientul a fost admis după finalizarea tratamentului endovascular. Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va repeta la 2 ore, la 24 de ore şi la 7 zile de la efectuarea tratamentului endovascular. Scorurile se vor nota în fişa pacientului.
Este recomandat ca la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC să se consemneze scorul NIHSS al pacientului la fiecare evaluare clinică. Aceasta va permite o rapidă identificare a unei agravări de către medicul de gardă şi reprezintă un mod standardizat de comunicare între diferiţi clinicieni.