Secţiunea 1 - 2.1. Unitatea de Primiri Urgenţe - Protocol din 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

M.Of. 34 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 11 Ianuarie 2019
SECŢIUNEA 1:2.1. Unitatea de Primiri Urgenţe
(1)2.1.1. La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru tratament de revascularizare, medicul de gardă din UPU va alerta:
- Serviciul de gardă Neurologie (dacă se va decide alertarea directă a medicului neurolog, responsabilitatea alertării celorlalte structuri implicate îi revine acestuia)
- Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică cerebrală
astfel încât, la sosirea ambulanţei medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă, iar computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o procedură de revascularizare
(2)2.1.2. În UPU vor exista 1-2 paturi disponibile permanent pentru pacienţii eligibili pentru tromboliză intravenoasă. Fiecare pat va avea:
- facilităţi de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraţii/min, oximetriei
- instalaţie de oxigen şi aspiraţie
Pentru managementul de caz, este necesar ca în UPU să fie disponibile pentru pacientul candidat pentru tromboliză, cel puţin o seringă automată (injectomat) şi medicaţia necesară pentru scăderea valorilor TA, în conformitate cu prevederile protocolului (vezi Anexa I.8), pentru tratamentul angioedemului (vezi Anexa I.7), precum şi alte medicamente necesare stabilizării pacientului.
(3)2.1.3. La sosirea ambulanţei:
Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali. Nu se va temporiza managementul de caz, formalităţile administrative se vor efectua în paralel cu procedurile medicale de către o persoană desemnată prin procedura operaţională de la nivelul fiecărui spital. Este recomandat ca desemnarea echipei UPU (medic + asistentă) să fie efectuată de către medicul şef UPU, astfel încât să se cunoască zilnic persoanele care se ocupă de pacienţii cu AVC ischemic acut candidaţi la terapie de revascularizare şi atribuţiile ce revin fiecăruia.
Evaluarea pacientului (clinică şi paraclinică) în vederea luării deciziei de tratament precum şi măsurile de stabilizare ale acestuia trebuie să fie efectuate de către medicul neurolog şi echipa UPU în colaborare, având drept unic scop selecţia corectă şi rapidă a pacienţilor şi administrarea într-un timp cât mai scurt, în condiţii de siguranţă, a terapiei trombolitice/endovasculare.
Echipa UPU:
- Medicul va asigura stabilizarea pacientului dacă situaţia clinică o impune
- Asistenta medicală:
-- va recolta analizele, le va transporta de urgenţă la laborator şi va comunica medicului rezultatele, imediat ce acestea sunt disponibile (vezi secţiunea 2.1.4).
-- va efectua electrocardiograma; se vor măsura TA, AV, oximetria. În cazul în care aceste informaţii au fost furnizate de către echipajul ambulanţei, nu este necesar să fie repetate înainte de efectuarea tomografiei computerizate şi a administrării alteplazei, dacă nu există modificări care să constituie contraindicaţii pentru efectuarea trombolizei i.v.
-- va monta două căi de abord venos, câte una la fiecare braţ, una fiind destinată exclusiv administrării intravenoase a rtPA, iar cealaltă pentru alte medicamente de uz i.v, perfuzii sau recoltări de analize.
-- Nu se recomandă montarea de rutină a unei sonde uretro-vezicale sau a unei sonde nazo-gastrice dacă pacientul nu prezintă o afecţiune coexistentă sau nu dezvoltă o complicaţie care să impună montarea acestor sonde.
Medicul neurolog:
- va examina rapid pacientul şi va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză i.v, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliza i.v. sunt listate în Anexa I.1).
- în cazul în care pacientul nu este eligibil pentru tromboliza intravenoasă se vor verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliza intraarterială sau trombectomie, precum şi contraindicaţiile (criteriile de eligibilitate şi de excludere pentru tromboliza intraarterială şi trombectomie sunt listate în Anexa I.9)
- în cazul în care TA > 185/110 mm Hg se vor aplica măsuri de scădere a tensiunii arteriale conform indicaţiilor din Anexa I.8
- în cazul în care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33%; Glicemiile cu valori > 200 mg/dL nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliza, dar vor fi tratate conform indicaţiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evoluţia unui pacient cu AVC acut.
- va verifica suspiciunea clinică de accident vascular cerebral, urmând ca diagnosticul să fie confirmat după efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral); suspiciunea de disecţie arterială pe vasele cervico-cerebrale (artera carotidă internă, artera vertebrală) nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliză.
- va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral şi evoluţia clinică de la debut până la momentul prezentării la camera de gardă; pacienţii cu deficite neurologice remise complet şi spontan până la momentul evaluării nu au indicaţie de tromboliză.
- pacienţii la care se constată prezenţa deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt eligibili pentru proceduri de revascularizare, deoarece nu se poate aprecia momentul exact al instalării deficitului; fac excepţie situaţiile în care durata somnului se poate aprecia exact (pacientul sau familia pot preciza ora de culcare şi ora de sculare), iar durata somnului este scurtă şi pacientul se încadrează în fereastra terapeutică. Pentru cazurile cu o durata a somnului mai mare de 4, 5 ore se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi criteriile de eligibilitate pentru tratamentul endovascular).
- va examina pacientul utilizând scala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale); scala şi instrucţiunile de administrare se găsesc în Anexa I.2.
-- În conformitate cu Ghidul AHA 2018 pentru tratamentul în urgenţă al AVC acute toate accidentele vasculare cerebrale aflate în fereastra terapeutică de trei ore de la debutul simptomatologiei, au indicaţie de Clasă I A pentru tromboliză i.v, indiferent de gradul de severitate evaluat prin scala NIHSS, cu existenţa unui risc mai mare de transformare hemoragică pentru pacienţii cu scor NIHSS > 25 puncte
-- Accidentele vasculare cerebrale minore, cu scor NIHSS < 6 puncte au indicaţie de tromboliză în cazul în care se consideră că deficitele neurologice au un impact major profesional sau asupra calităţii vieţii pacientului (de exemplu afazia izolată, hemianopsia izolată sau alte deficite minore, cum ar fi inatenţia senzitivă).
- va obţine informaţii privind starea clinică a pacientului anterioară producerii AVC.
-- Pacienţii cu deficite neurologice anterioare care determinau un grad important de dizabilitate (scor Rankin 5), sau cunoscuţi anterior cu demenţă severă sau moderat severă nu vor fi eligibili pentru tratament de revascularizare, considerându-se că nu există un beneficiu semnificativ. Se va nota pe fişa pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC (scorul Rankin se găseşte în Anexa I.11).
- pacienţii cu vârsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză
- pacienţii cu vârsta peste 80 ani sunt eligibili pentru tromboliză (în fereastră terapeutică de 3 ore cu indicaţie de clasă IA, iar pentru intervalul 3- 4,5 ore cu indicaţie de clasă IIA).
Medicul neurolog va fi singurul abilitat să decidă diagnosticul şi indicaţia de tratament de revascularizare.
(4)2.1.4. Precizări privind analizele de laborator
- Asistenta medicală din UPU va recolta de urgenţă următoarele analize:
a)Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR); aceste analize vor fi efectuate pe analizoare dedicate, situate în UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolută de către laboratorul de urgenţă, în cazul în care nu sunt disponibile analizoare rapide.
În conformitate cu Ghidul AHA 2018 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, glicemia este singurul parametru biologic absolut obligatoriu a fi cunoscut înainte de tromboliza i.v. Pentru INR şi numărul de trombocite ghidul recomandă ca în cazul în care pacientul are o anamneză clară şi certă, şi nu este cunoscut cu afecţiuni hematologice sau hepatice severe, şi nu se află în tratament anticoagulant, să nu se aştepte valoarea INR (dacă nu poate fi efectuat prin testare rapidă) şi nici valoarea trombocitelor. Acestea vor fi obţinute cât mai rapid, iar în cazul în care INR > 1.7 şi/sau trombocitele sunt < 100.000/mm3 perfuzia cu Actilyse va fi oprită.
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă:
- Trombocite > 100.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR < = 1.7
- APTT < = 40 s
-PT < = 15 s
Criterii de eligibilitate pentru tromboliza intraarterială:
- Trombocite > 100.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR < = 2
Criterii de eligibilitate pentru trombectomie:
- Trombocite > 60.000/mm3
- Glicemie > 50 mg/dL
- INR < = 3
Tratamentul antiagregant plachetar prealabil (monoterapie: Aspirină/Clopidogrel/Aggrenox/Ticagrelor sau dubla terapie cu Aspirină şi Clopidogrel) nu constituie o contraindicaţie pentru tratamentul de revascularizare. Dubla terapie antiagregantă plachetară în alte combinaţii, sau monoterapia cu prasugrel sau terapia combinată cu prasugrel permite tromboliza iv, dar decizia trebuie luată cu prudenţă. Tripla terapie antitrombotică (dublă terapie antiagregantă + anticoagulant) contraindică tromboliza i.v.
La un pacient aflat în tratament cu anticoagulante orale tip antivitamină K, cu INR < = 1.7, tromboliza poate fi efectuată cu indicaţie de clasă II B în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei. Pentru valori ale INR > 1.7 se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol de tratament endovascular). Tromboliza intra-arterială poate fi efectuată dacă valoarea INR este < = 2 iar trombectomia/trombaspiraţia până la valori ale INR < = 3.
Dacă pacientul a primit tratament cu anticoagulante orale de tip antagonişti de trombină (dabigatran) sau de factor X activat (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) în ultimele 48 ore nu se poate efectua tromboliza intravenoasă sau intraarterială însă poate fi efectuată o procedură de trombaspiraţie/trombectomie. Totuşi, în cazul pacienţilor care au primit tratament cu antagonişti de trombină (dabigatran) în ultimele 48 de ore poate fi luată în considerare administrarea de Idarucizumab (2 flacoane de 2.5 mg, administrate i.v. lent pe parcursul a 5-10 minute) şi iniţierea perfuziei cu Actilyse după 10 minute de la finalizarea administrării de Idarucizumab. În unele ţări europene (de exemplu Elveţia) unde sunt disponibile analize pentru măsurarea activităţii farmacologice a anticoagulantelor non-antivitamină K (Activitate anti-IIa pentru Dabigatran, sau anti-Xa pentru Apixaban, Rivaroxaban sau Edoxaban), protocolul local prevede efectuarea trombolizei i.v. fără restricţii dacă activitatea este nedetectabilă şi posibilitatea de a efectua tromboliza i.v. dacă activitatea anti-IIa sau anti-Xa este < 50 ng/ml şi recomandă administrarea de Idarucizumab pentru antagonizarea efectului Dabigatranului doar la valori > 50 mg/ml. Pentru aplicarea acestor recomandări, clearance-ul la creatinină trebuie să fie > 30 ml/min. Administrarea de Idarucizumab pentru antagonizarea efectului anticoagulant al dabigatranului înainte de efectuarea trombolizei i.v. pentru pacienţii cu AVC ischemic acut este listată la ora actuală ca o recomandare în ghidul "European Heart and Rhythm Association (EHRA) pentru tratamentul cu anticoagulante de tip non-antivitamină K la pacienţii cu fibrilaţie atrială", publicat în martie 2018; aceasta constituie o practică obişnuită la nivel internaţional şi sunt disponibile numeroase serii de cazuri comunicate, care să sprijine această practică. Se recomandă însă selecţionarea atentă a cazurilor şi obţinerea unui consimţământ scris din partea pacientului cu AVC sau aparţinătorului legal, după ce i-au fost explicate în prealabil riscurile şi beneficiile administrării de rtPA în aceste condiţii. De asemenea, ghidul EHRA menţionează posibilitatea efectuării trombectomiei mecanice/trombaspiraţiei la pacienţii care au primit tratament cu anticoagulante orale non-antivitamină K în intervalul de 24-48 h, sau la cei la care s-a administrat Idarucizumab, dacă îndeplinesc toate celelalte criterii de eligibilitate.
În cazul pacienţilor ce urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină nefracţionată este necesară recoltarea APTT şi aşteptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparină nefracţionată permite tromboliza intravenoasă, dacă valoarea APTT < = 40 s. Pentru APTT > 40 s se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare (vezi secţiunea de Protocol de tratament endovascular).
În cazul pacienţilor care urmau în prealabil tratament anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică în doză anticoagulantă (două administrări în ultimele 24 de ore) tromboliza intravenoasă/intraarterială este contraindicată, iar în cazul celor care urmau tratament cu heparină cu greutate moleculară mică în doză profilactică (o administrare/24 de ore) tromboliza intravenoasă este permisă.
b)uree, creatinină, ALT, AST, CK, CK-MB, troponină, fibrinogen, sodiu, potasiu, coagulograma
Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi nu se vor aştepta rezultatele pentru iniţierea trombolizei.

Timpul recomandat pentru anamneză, examen clinic şi recoltare de analize (2.1.3 şi 2.1.4) este de maxim 15 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului.

(5)2.1.5. După verificarea primelor criterii clinice şi recoltarea de analize pacientul va fi transportat la computer tomograf. Se va asigura prioritatea examinării pacienţilor cu AVC, posibil candidaţi pentru proceduri de revascularizare. În funcţie de particularităţile de organizare de la nivelul fiecărei unităţi sanitare cu paturi, se poate avea în vedere transportul pacientului direct la CT (în sensul în care, evaluarea neurologică şi recoltarea de analize pe dispozitive de testare rapidă se pot efectua rapid, fără a se mai pierde timp pentru a aşeza pacientul în patul din UPU, pentru ca imediat să fie din nou pus pe brancard pentru a fi transportat la CT).
Examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată este obligatorie.
Medicul neurolog va însoţi pacientul la tomograf şi va analiza personal, împreună cu medicul radiolog, imaginile tomografice.
Tomografia cerebrală are rolul de a exclude hemoragia cerebrală sau o altă patologie care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumoră cerebrală, hematom subdural, encefalită etc.) şi de a identifica modificări imagistice cu privire la extensia şi localizarea accidentului vascular cerebral. În marea majoritate a cazurilor, tomografia cerebrală nativă oferă informaţii suficiente pentru a decide dacă pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoasă.
 
În cazul spitalelor unde există posibilitatea efectuării de tratament endovascular, examinarea cerebrală nativă prin tomografie computerizată va fi completată (dacă este disponibilă dotarea tehnică corespunzătoare) de angiografie CT dacă semnele clinice ale pacientului sugerează ocluzia unei artere de calibru mare şi/sau de CT de perfuzie dacă timpul de la debutul simptomatologiei este > de 6 ore, cu condiţia ca aceste examinări să nu întârzie semnificativ iniţierea perfuziei cu Actilyse. Poate fi luată în considerare administrarea bolusului de Actilyse după efectuarea examinării prin tomografie computerizată nativă dacă pacientul întruneşte toate criteriile de eligibilitate pentru tromboliza intravenoasă, urmând ca perfuzia continuă cu Actilyse să fie montată după finalizarea explorării prin angio-CT +/-CT de perfuzie, cu condiţia ca durata acestor examinări să nu depăşească 10 minute.
Dată fiind incidenţa scăzută a nefropatiei indusă de substanţa de contrast, nu este recomandată aşteptarea rezultatelor creatininei serice înainte de efectuarea angiografiei-CT dacă pacientul nu are istoric de insuficienţă renală.
În situaţia în care examenul angio-CT va decela o ocluzie de trunchi arterial mare, echipa formată din neurolog şi radiolog intervenţionist va individualiza indicaţia de revascularizare mecanică (vezi secţiunea de protocol endovascular).
Se vor analiza cu atenţie imaginile tomografice urmărindu-se semnele precoce de accident vascular cerebral. Identificarea acestor semne oferă informaţii suplimentare legate de extensia şi severitatea accidentului vascular cerebral. Printre acestea se numără:
- semnul arterei cerebrale medii hiperdense în segmentele M1 sau M2
- edemul focal definit ca ştergere (estompare) a şanţurilor intergirale
- efectul de masă (compresia ventriculară sau deplasarea structurilor de linie mediană)
- hipoatenuarea parenchimatoasă, definită ca o regiune cu densitate (atenuare) scăzută, comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral (de exemplu, ştergerea conturului ganglionilor bazali, ştergerea panglicii insulare, ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa albă subcorticală)
Pentru a cuantifica severitatea modificărilor ischemice cerebrale şi evaluarea prognosticului, se va utiliza scorul ASPECTS (Anexa I.3). Singura modificare luată în considerare pentru calcularea scorului ASPECTS este hipoatenuarea parenchimatoasă. În cazul în care hipodensitatea observată pe CT cerebral este francă, se recomandă verificarea suplimentară a orei de debut a simptomatologiei. În conformitate cu recomandările Ghidului AHA 2018 pentru managementul pacienţilor cu AVC acut, extensia şi severitatea modificărilor ischemice acute observate pe CT cerebral nativ şi cuantificate prin scorul ASPECTS nu constituie la ora actuală un criteriu de excludere pentru tratamentul cu Actilyse, dacă pacientul este eligibil din toate celelalte puncte de vedere. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că pe măsură ce scorul ASPECTS scade, eficienţa trombolizei diminuă şi riscul de transformare hemoragică creşte. Recomandăm ca pentru scoruri ASPECTS < 7 puncte, decizia de tromboliză i.v. să fie atent individualizată.

Timpul recomandat pentru transportul la Departamentul de Radiologie, efectuarea tomografiei cerebrale computerizate şi obţinerea interpretării imaginilor (2.1.5) este de maxim 20 min. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului.

Se recomandă ca intervalul între momentul prezentării pacientului la spital şi iniţierea tratamentului cu rt-PA să fie cât mai scurt. Se vor face eforturi pentru reducerea acestui interval prin analizarea condiţiilor specifice fiecărei unităţi spitaliceşti şi prin instruirea repetată a personalului, astfel încât la > = 50% din pacienţi tratamentul cu rt-PA să fie iniţiat la mai puţin de 60 de minute de la sosirea la spital.

(6)2.1.6. Pacientul revine în Unitatea de Primiri Urgenţe.
Ulterior protocolul se poate desfăşura în două moduri, în funcţie de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei şi criteriile de eligibilitate şi contraindicaţiile pentru tromboliza intravenoasă:
A.În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este < = 4.5 ore, pacientul este eligibil pentru tromboliza intravenoasă şi nu are contraindicaţii pentru acest tratament se va urma Protocolul de tromboliză i.v.
B.În cazul în care intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei este cuprins între 4.5-6 ore, sau în cazuri selecţionate între 6-24 de ore, SAU pacientul are contraindicaţii pentru tromboliza intravenoasă se va urma Protocolul de tratament endovascular dacă pacientul este eligibil pentru acest tratament.