Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 privind ruptura uterină

Standard

Medicul trebuie să facă profilaxia RU prin identificarea şi notarea factorilor de risc la toate gravidele.

C

Argumentare

Identificarea factorilor de risc pentru RU permite luarea de măsuri adecvate pentru a evita apariţia RU şi a complicaţiilor consecutive.^{(1, 2)}

IV

Standard

Medicul trebuie să realizeze o selecţie adecvată a gravidelor cu uter cicatricial care doresc să nască pe cale vaginală.

E

Argumentare

Evaluarea posibilităţii naşterii pe cale vaginală în cazul uterului cicatricial scade riscul aparitiei RU (vezi Capitolul 6.3. Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)).

Recomandare

Se recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin evitarea utilizarii terotonicelor (oxitocin, prostaglandine (PGL)) pentru inducţie şi/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial.

C

Argumentare

Inducţia şi/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial pot fi factori determinanti ai RU.^{(1, 2)}

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial.

C

Argumentare

Aplicarea de manevre obstetricale la pacienta cu uter cicatricial aflată în travaliu creşte riscul apariţiei RU.^{(1, 2)}

IV

Standard

Pentru managementul hipercontractilităţii uterine, medicul trebuie să:

- aplice măsuri de gestionare a urgenţelor

- oprească perfuzia ocitocică dacă era montată la momentul identificării hipercontractilităţii

- plaseze pacienta în decubit lateral stâng

- se asigure că există un abord venos funcţional

- administreze solutii perfuzabile în bolus

- realizeze

monitorizarea continuă electronică a fătului şi să evidentieze semnele de suferintă fetală

- administreze oxigen pe mască pe durata existentei semnelor de suferintă fetală

- palpeze uterul pentru a determina răspunsul la managementul aplicat.

C

Argumentare

Hipercontractilitatea uterină (hiperstimularea) poate apărea şi spontan în travaliu; cu toate acestea, este frecvent asociată cu administrarea de prostaglandină sau cu perfuzie cu ocitocină.

Hipercontractilitatea uterină se defineşte prin mai mult de cinci contracţii în 10 minute, sau contracţii care durează mai mult de 2 minute şi pot sau nu pot fi asociate cu un grad de afectare fetală.^{(3, 4)}

Recunoaşterea timpurie este esenţială deoarece hiperstimularea uterină afectează perfuzia utero-placentară care duce la o scădere a oxigenării fetale şi, în cele din urmă, la compromiterea fetală. Un nivel bazal al contracţiei uterine ridicat contribuie, de asemenea, la reducerea perfuziei utero-placentare. Nivel bazal susţinut de peste 15 mmHg duce la modificări ale ritmului cardiac fetal.⁽⁵⁾ Utilizarea prelungită a terapiei materne cu oxigen pe masca facială poate fi dăunătoare pentru copil şi ar trebui evitată. Nu există dovezi ştiinţifice care să evalueze beneficiile sau riscurile asociate cu utilizarea pe termen scurt a terapiei materne de oxigen facial în cazul unui compromis fetal suspectat.⁽⁶⁾

IV

Recomandare

Dacă măsurile de gestionare a urgenţelor eşuează, se recomandă ca medicul să:

- administreze tocoliză

- salbutamol sau terbutalină - în cazurile în care compromisul fetal este susţinut în pofida măsurilor de urgenţă de mai sus, medicul trebuie să ia în considerare necesitatea de a finaliza sarcina de urgenţă.

C

Argumentare

Hiperstimularea uterului se poate manifesta fie ca tahisistolie, fie ca hipertomie uterină, ambele putând genera modificări ale cardiotocografiei. În funcţie de preparatele utilizate şi de doză, se estimează o incidenţă de 1-5% a acestei complicaţii. Nu au fost identificate în literatură studii care să evalueze efectele tocolizei în cazul hiperstimulării uterine cauzate de inducţia travaliului cu prostaglandine sau tratamentul hiperstimulării produsă de ocitocina administrată intravenos. Un studiu retrospectiv de calitate scăzută (retrospectiv) a arătat că administrarea unei doze unice de 250 micrograme de terbutalină intravenos sau subcutanat s-a soldat cu normalizarea contracţiilor uterine şi a traseului CTG în 98% din cazuri, în medie în 5 minute de la administrare.^{(7, 8)}

IV

Standard

Medicul trebuie să prezinte pacientei riscurile şi beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naştere prin operaţie cezariană repetată; el nu trebuie să oblige nici o gravidă cu cicatrice uterină anterioară să se supună unei probe de travaliu.

C

Argumentare

Riscurile şi beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naştere prin operaţie cezariană repetată trebuie să fie discutate în detaliu, iar decizia de a încerca o probă de travaliu se face de către femeia informată împreună cu medicul curant.^{(9, 10)}

IV

Standard

La pacientele care optează pentru NVOC, medicul trebuie să indice efectuarea unei probe de travaliu după naştere prin operaţie cezariană (PTNC) numai după consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor şi riscurilor potenţiale şi obţinerea acordului scris al acesteia.

C

Argumentare

Printre beneficiile potenţiale ale NVOC reuşite se numără:^{(11, 12)}

- durată mai scurtă de spitalizare

- pierderea unei cantităţi mai mici de sânge la naştere

- recuperare mai rapidă după naştere vaginală

- frecvenţă mai mică a complicaţiilor infecţioase şi tromboembolice

Printre riscurile potenţiale ale NVOC eşuate se numără:^{(11, 12)}

- complicaţii materne majore: RU, histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecvenţă mai mare a complicaţiilor infecţioase şi a hemoragiilor

- morbiditate neo-natală crescută demonstrată prin scor Apgar < 7 la 5 minute şi pH-ul din sângele ombilical

- deşi incidenţă mortalităţii perinatale este mică (< 1%), apare mai frecvent după o NVOC eşuată decât după o cezariană elective

- deces matern (0-1% în ţările dezvoltate, dar mai mare în ţările în curs de dezvoltare).

Nu există recomandări bazate pe evidenţe asupra modalităţii optime de prezentare a riscurilor şi beneficiilor NVOC către paciente.

IV

Standard

Medicul poate recomanda NVOC la femeile cu o naştere vaginală anterioară, la cele cu scor Bishop favorabil sau travaliu spontan şi la cazurile cu naştere prematură.

C

Argumentare

O naştere vaginală în antecedente, fie înainte fie după cezariană este considerată un factor care scade riscul de RU, dar nu îl anulează.⁽¹³⁾

IV

Standard

Medicul trabuie să selecteze candidatele pentru PTNC ţinând cont de următoarele aspecte:

- candidatele ideale ar fi cele cu incizie transversală joasă la cezariana anterioară

- alte potenţial candidate ar fi cele cu:

-- incizie verticală joasă în antecedente

-- 2 incizii uterine transversale joase

-- o incizie în antecedente, despre care pacienta nu poate acorda detalii.

C

Argumentare

Candidatele ideale pentru PTNC sunt pacientele care prezintă cele mai mari şanse să nască pe cale vaginală şi care prezintă cele mai puţine riscuri pentru RU.

Studiile evidenţiază faptul că, o femeie care a suferit doar o singură operaţie cezariană în antecedente printr-o histerotomie transversală au cel mai mic risc de RU în timpul travaliului la o naştere consecutivă; astfel, PTNC este o opţiune rezonabilă pentru aceste femei.^{(14, 15)} În acest context, studiile sugerează o rată de NVOC de 60-80%⁽¹⁶⁾, cu o rată de RU estimată de 0, 4⁽¹⁵⁾ până la 0, 7%.⁽¹⁷⁾

Dacă incizia anterioară nu s-a extins în porţiunea contractilă a uterului, Colegiul American de Obstetrici şi Ginecologi (ACOG) sugerează ca medicul să discute cu pacienta detalii legate de RU şi împreună pot decide în mod rezonabil să recurgă la PTNC.⁽¹⁸⁾ Deşi o revizuire a literaturii a arătat că frecvenţa rupturii pentru incizii uterine verticale mici a variat de la 1, 05 la 2, 0 procente faţă de 0, 4 la 0, 7 la sută pentru incizii uterine transversale mici⁽¹⁶⁾, dovezile au fost neconcludente datorită limitărilor studiilor şi a inconsecvenţei dintre studii.

ACOG consideră că femeile cu două cezariene sunt candidate la NVOC, cu consiliere individualizată, care contabilizează şi alţi factori care prezic probabilitatea succesului.⁽¹⁸⁾

Probabilitatea NVOC pare a fi similară pentru femeile cu una respetiv cu două cezariene în antecedente (65-75%); ^(19-21) totuşi, femeile cu mai mult de o cezariană anterioară pot avea o rată uşor mai mare de RU.⁽²²⁾

Tipul de incizie practicat la cezariana anterioară nu este întotdeauna cunoscut şi nu poate fi întotdeauna documentat de către pacientă. Deoarece majoritatea femeilor au o incizie uterină anterioară pentru indicaţii obstetricale comune au avut o histerotomie transversală mică, se consideră că, luarea deciziilor cu privire la PTNC poate fi adesea bazată pe această ipoteză.^{(18, 23, 24)}

IV

Standard

Medicul trebuie să cunoască şi să respecte criteriile de eligibilitate pentru gravida candidată pentru PTNC:

- indicaţia din antecedente să fie non-recurentă

- prezentaţie craniană

- făt unic

- declanşare spontană a travaliului

- o singură cezariană în antecedente.

E

Standard

Medicul trebuie să solicite pacientei documente şi să cunoască detalii legate de modul de desfăşurare şi evoluţia cezarianei anterioare.

C

Argumentare

Medicul obstetrician trebuie să solicite pacientei care doreste să nască natural după o cezariană anterioară documente medicale legate de cezariană pentru a documenta localizarea histerotomiei şi a altor detalii legate de acel episod medical cum ar fi: indicaţia de cezariană, evoluţie, complicaţii etc.⁽²⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să cunoască si să identifice factorii de predincţie pentru pacientele la care urmează să fie aplicată PTNC si să informeze pacienta în acest sens.

C

Argumentare

Următoarele elemente sporesc şansele de succes a NVOC: incizia transversală, nasterea vaginală în antecedente, NVOC anterioară, consilierea corespunzătoare, personal şi echipamente suficiente, rasa albă, travaliul spontan, prezentatie distocică în antecedente, lipsa indicaţiei anterioare de cezariană, cervix favorabil, nastere prematură.

Prezenţa următoarelor elemente scad şansele de succes a NVOC: obezitatea maternă, talie maternă redusă, macrosomia fetală, vârsta maternă avansată (> 40 ani), inducerea travaliului, indicaţia recurentă (disproporţia cefalopelvică, distocia uterină), cresterea plusului ponderal dintre sarcini, vârsta gestaţională > 41 săptămâni, afectiune medicală asociată - diabet zaharat pre gestaţional sau gestaţional, preeclampsie, prezentaţia pelviană, sarcina multiplă, incizia verticală joasă, incizie de tip necunoscut, nasteri cezariene multiple repetate, scolarizare < 12 clase.^{(10, 26)}

IV

Standard

În cazul decesului fetal antepartum la o pacientă cu naştere prin cezariană în antecedente, medicul trebuie să ţină cont de faptul că riscurile materne legate de naşterea vaginală sunt crescute.

B

Argumentare

Un studiu care a inclus un număr de aproape 46.000 de femei cu o cezariană în antecedente, din baza de date Network, 209 au avut deces fetal.⁽²⁷⁾ Întrun procent de 76% din cazuri a fost aplicată PTNC cu o rată de succes de 87%. În 2, 4% din cazuri au fost înregistrate rupturi uterine, 4 din 5 rupturi fiind descrise în timpul declanşării travaliului la 116 (3, 4%) femei cu o incizie transversală în antecedente.

III

Standard

Medicul trebuie să cunoască şi să respecte contraindicaţiile PTNC: cazurile documentate sau cu suspiciune majoră de histerotomie înaltă în antecedente, cazurile cu incizie clasică sau în T, RU în antecedente, refuzul pacientei, operaţie transfundică, contraindicaţii contraindicaţii absolute pentru naşterea vaginală care se aplică indiferent de prezenţa sau absenţa unei cicatrici (de ex. placenta praevia), dotări

necorespunzătoare.

B

Argumentare

Pe baza datelor observaţionale limitate, femeile care au prezentat o RU anterioară au un risc mai mare (5% sau mai mare) de RU recurentă în timpul travaliului. Prin urmare, RU în antecedente este considerată o contraindicaţie pentru NVOC.^{(1, 28, 29)}

Cazurile documentate sau cu suspiciune clinică de incizie uterină în antecedente la nivelul segmentului superior al uterului - cezariană efectuată înainte de aproximativ 28 de săptămâni sau în prezenta patologiei segmentului uterin inferior (de exemplu, leiomiom voluminos) nu beneficiază de PTNC. De asemenea, dacă pacienta afirmă că, la cezariana anterioară, medicul a recomandat să nu recurgă la nastere vaginală în viitor.⁽³⁰⁾

Prezenţa factorilor enumeraţi cresc riscul insuccesului PTNC fiind considerate contracindicaţii absolute de majoritatea.⁽¹⁾

III

Standard

Medicul trebuie să nu inducă travaliul la 39 de săptămâni de amenoree (SA) având ca unic scop evitarea PTNC după 40 SA.

B

Argumentare

Se recomandă să nu se efectueze inducerea travaliului la 39 SA pentru a evita PTNC după 40 SA. Într-un studiu amplu cuprinzând peste 12.600 de femei, deşi inducerea la 39 SA a fost asociată cu o rată mai mare a NVOC faţă de cazurile la care s-a aplicat expectativa (74 faţă de 61%), riscul de RU a fost mai mare (1, 4 versus 0, 5%).⁽³¹⁾

III

Opţiune

Medicul poate să indice utilizarea analgeziei peridurale în NVOC.

B

Argumentare

Unele studii apreciază că, analgezia peridurală optimizează evoluţia travaliului şi nu maschează simptomele unei rupturi uterine.^(32-34) Studiile demonstrează că sub 10% din femeile cu RU prezintă durere şi sângerare; decelerările ritmului cardiac fetal se remarcă a fi semnul cel mai probabil de RU.⁽³⁵⁾

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului să aplice antibioticoprofilaxia conform Ghidului Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie.

E

Standard

Medicul trebuie să nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervicală sau pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial post operaţie cezariană care optează şi se califică pentru tentativa de naştere vaginală.

B

Argumentare

Utilizarea prostaglandinelor este asociată cu o frecvenţă mai mare a RU, de 2-3 ori şi a eşecului NVOC de 1, 5 ori mai mare, în comparaţie cu travaliul spontan.^{(33, 34)}

O probă de naştere negativă la o parturientă cu uter cicatriceal creşte semnificativ riscul de RU.^{(11, 12, 36, 37)}

IIa

Recomandare

Medicul poate utiliza ocitocina pentru inducerea travaliului la cazurile care se califică pentru NVOC numai cu condiţia ca dozele utilizate şi monitorizarea pacientei să fie atent individualizate, după informarea pacientei asupra ricurilor, fără a asocia alte medicamente pentru inducerea travaliului.

A

Argumentare

Ocitocina este recomandată pentru inducerea şi augmentarea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal post operaţie cezariană, cu sublinierea că dozele utilizate şi monitorizarea pacientei trebuie atent individualizate.^(38-40)

Utilizarea concomitentă a medicamentelor ocitocice sau a altor medicamente pentru inducerea travaliului este contraindicată din cauza posibilităţii de a produce efecte uterotonice crescute (vezi Ghidul clinic Inducerea travaliului - Anexa 3. Medicamente menţionate în text şi utilizate în cazul inducerii travaliului).

Ib

Standard

Medicul poate să indice utilizarea metodelor mecanice (amniotomie sau cateter Foley) pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal.

B

Argumentare

Inducerea travaliului prin metode mecanice (amniotomie sau cateter Foley) este asociată cu un risc mai mic de RU în comparaţie cu inducerea travaliului prin utilizarea prostaglandinelor.⁽⁴¹⁾

Utilizarea sondei Foley pentru inducerea travaliului la paciente cu uter cicatriceal nu s-a asociat cu o creştere a riscului de RU.^{(7, 38, 42-46)}

III

Standard

La gravidele aflate în travaliu pentru NVOC, medicul trebuie indice monitorizarea electronică continuă fetală prin cardiotocogramă continuă, începând cu debutul contracţiilor uterine regulate.

În plus, toate gravidele care optează pentru NVOC trebuie să primească:

- o îngrijire personalizată din partea cadrelor medii

- acces intravenos

- efectuarea hemoleucogramei complete şi verificarea disponibilităţii unităţilor de sânge/produse de sânge izo-grup, izo-Rh în UTS arondată

- monitorizare regulată a simptomelor şi semnelor materne

- evaluare periodică a progresiunii travaliului utilizând partograma.

B

Argumentare

Monitorizare continuă a travaliului permite identificarea rapidă a suferinţei materne sau fetale, distociile sau ruptura cicatricei uterine.

Cardiotocografia anormală este cea mai frecventă manifestare în RU şi este prezentă în 66-76% din cazuri. Cu toate acestea, mai mult de jumătate dintre acestea prezintă o combinaţie de constatări (cel mai adesea CTG anormal şi dureri abdominale).^{(32, 37)}

III

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea unui control uterin manual după delivrenţă la pacientele cu uter cicatriceal, imediat după ce au născut pe cale vaginală.

B

Argumentare

Pentru a exclude diagnosticul de RU subclinică se recomandă control uterin manual după delivrenţă.^{(12, 32)}

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului de ruptură a uterului cicatricial:

- abordul a două linii venoase

- reechilibrare volemică

- administrare de oxigen

- mobilizarea personalului ATI, neonatologie şi al sălii de operaţie

- efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă.

B

Argumentare

Cu cât intervalul de la producerea rupturii uterine până la diagnostic şi tratamentul definitiv chirurgical e mai scurt, cu atât rezultatele sunt mai bune.⁽³³⁾

Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente.^{(33, 34)}

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominală mediană pubo-subombilicală.

B

Argumentare

Incizia pe linie mediană asigură un abord rapid, pentru realizarea rapidă a hemostazei şi permite o explorare abdominală mai bună.⁽³²⁾

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să exploreze complet uterul şi organele intraperitoneale învecinate, precum şi ligamentele largi şi spaţiul retroperitoneal.

B

Argumentare

Bilanţul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor soluţii de continuitate sau a unor hematoame la organele învecinate.^{(32, 33)}

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea de antibiotice intra şi postoperator (vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie).

E

Standard

Cu ocazia intervenţiei medicul poate opta pentru practicarea în continuarea operaţiei cezariene a următoarelor proceduri chirurgicale:

- refacerea defectului structural

- histerectomie de necesitate

Sunt obligatorii următoarele proceduri:

- drenajul eventualelor hematoame subperitoneale

- repararea eventualelor leziuni ale viscerelor din jur.

C

Argumentare

Refacerea defectului structural reprezintă o opţiune a medicului dacă ruptura uterină este liniară şi limitată la cicatricea uterină:^{(12, 36)}

- ruptura este liniară, transversă şi limitată la nivelul segmentului inferior

- hemoragia este uşor controlabilă

- starea generală maternă este bună

- există dorinţa unor sarcini ulterioare

- nu există semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii

Histerectomia de necesitate se justifică atunci când:

- ruptura este anfractuoasă şi interesează arterele uterine

- există:

-- atonie uterină

-- hemoragie masivă (alterarea statusului hemodinamic matern)

-- aderenţă anormală a placentei

Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta.

Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuată dacă leziunea s-a propagat la acestea.

IV

Standard

Medicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de de nivel superior dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a procedurilor chirurgicale de urgenţă (vezi Cap. 8).

E

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea de urgenţă a protocolului de la Subcapitolul 6.4

A

Argumentare

Medicul trebuie să considere frecvenţa crescută a histerectomiilor de hemostază în aceste condiţii. Prognosticul matern şi fetal în ruptura uterină completă este în relaţie cu integritatea preexistentă a peretelui uterin.^{(2, 3, 6, 8)}

- Uter integru:

-- mortalitate maternă 13, 5%

-- mortalitate fetală 76%;

- Uter cicatricial:

-- mortalitate maternă 0%

-- mortalitate fetală 32%

Ia

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice transferul pacientei la o maternitate de nivel superior/de nivel III, dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a procedurilor chirurgicale de urgenţă (vezi Cap. 8).

E