Partea 2 - INTRODUCERE - Ghid din 2019 privind hipertensiunea asociată sarcinii

Standard

Următoarele definiţii trebuie folosite de medic în abordarea afecţiunii.

E

> Standard

HTA indusă de sarcină

- TA_S > = 140 mmHg şi/sau TA_D > = 90 mmHg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de săptămâni de amenoree, de obicei aproape de termen, la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă.

- nu este însoţită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie.

- dispare în mai puţin de 42 de zile postpartum.

Preeclampsia:

- TA_S > = 140 mmHg sau TA_D > = 90 mmHg, măsurată de 2 ori la un interval de cel puţin 4 ore, apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestaţională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă.

ŞI

- proteinurie > = 0, 3 g/24 ore sau raportul albumină/creatinină urinară > = 0, 3/dipstick 1+ (dacă celelalte metode nu sunt disponibile).

Proteinuria trebuie evaluată în primul trimestru de sarcină pentru a detecta o afectare renală preexistentă, ulterior după 20 de săptămâni de gestaţie pentru screening-ul preeclampsiei.

Un test calitativ pozitiv (dipstick urinar > = 1+) va fi urmat de efectuarea raportului albumină/creatinină urinară:

- un raport < 0, 3 exclude proteinuria

- un raport > 0, 3 confirmă proteinuria şi necesită testare cantitativă prin proteinurie/24 de ore.

Însă trebuie luat în calcul faptul că efectuarea proteinuriei/24 ore amână nejustificat diagnosticul de preeclampsie, astfel un cut-off de 0, 3 al raportului albumină/creatinină urinară poate fi utilizat pentru identificarea proteinuriei semnificative.

Eclampsia:

- apariţia convulsiilor tonico-clonice, focale sau multifocale, la o pacientă cunoscută cu preeclampsie, în absenţa altor condiţii patologice ce asociază crize convulsive, precum: epilepsia, ischemia sau infarctul arterial cerebral, hemoragia intracraniană sau consumul de droguri.

Hipertensiunea cronică:

TA_S > = 140 mm Hg şi/sau TA_D > = 90 mm Hg ce poate fi:

- preexistentă sarcinii

SAU

- diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree

SAU

- diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum.

Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

- apariţia pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0, 3 g/24 ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestaţională > 20 de săptămâni de amenoree

SAU

- creşterea bruscă a TA (TA_S > = 160 mmHg şi/sau TA_D > = 110 mmHg) sau a proteinuriei (> 0, 3 g/24 ore) sau scăderea trombocitelor < = 100.000/mm³ la o pacientă cunoscută cu HTA şi proteinurie înainte de 20 de săptămâni de amenoree.

Sindromul HELLP: hemoliză + creşterea enzimelor hepatice + trombocitopenie (Criteriile Mississippi)

- Hemoliza (cel puţin 2 criterii din 5): Frotiu din sânge periferic (prezenţa schizocitelor), Bilirubina serică > = 1, 2 mg/dL, Haptoglobina serică scăzută, Anemie severă necorelată cu hemoragia, lactat dehidrogenaza (LDH) > = decât limita superioară a normalului;

- Enzime hepatice crescute: AST sau ALT > = de 2 ori decât limita superioară a normalului;

- Trombocite < 100.000/mm³.

Hipertensiune neclasificabilă antenatal

- Hipertensiunea arterială diagnosticată prin măsurarea tensiunii pentru prima dată după vârsta de 20 de săptămâni de gestaţie. Reevaluarea după 42 de zile postpartum stabileşte tipul de hipertensiune.

E

Standard

Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în evidenţă a gravidei:

- nuliparitate

- preeclampsie la o sarcină anterioară

- vârsta > 40 ani/< 18 ani

- antecedente heredocolaterale de HTAIS

- HTA cronică

- afecţiuni renale cronice

- sindrom antifosfolipidic

- boli de colagen (lupus eritematos sistemic)

- diabet zaharat de tip 1 sau 2

- sarcină multiplă

- IMC > 35 Kg/m²

- trombofilie

- RCIU anterioară neexplicată

- Moarte fetală in utero

- Sarcină obţinută prin fertilizare in vitro.

E

Standard

Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat.

E

> Standard

Măsurarea TA trebuie să ţină cont de orientarea pacientei, aceasta fiind într-o poziţie şezândă cu picioarele pe o suprafaţă plată, astfel încât manşeta tensiometrului să fie la nivelul cordului. În sala de travaliu TA se va măsura în decubit lateral stâng.

A

Argumentare

În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase.^(1-25)

Ia

> Standard

Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (aprox. 10 min.) sau să determine de două ori valorile TA, la interval de 4 ore.

A

Argumentare

Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA din cauza emotivităţii crescute faţă de medic ("sindromul halatului alb").^(1-25)

Ia

> Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre cu manşetă suficient de largă (1, 5 x circumferinţa braţului).

A

Argumentare

O manşetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA, iar o manşeta prea lungă poate subestima valoarea TA.^(1-25)

Ia

> Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale în detrimentul celor automate, cele din urmă subestimând, în majoritatea cazurilor, valoarea TA.

E

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator:

- Hemoleucogramă completă (inclusiv numărul trombocitelor)

- Proteinurie pe 24 ore sau raport proteine/creatinină urinară

- Creatinină serică

- ALT, AST.

C

Argumentare

Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern.^{(2, 10, 26-35)}

IV

> Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore.

B

> Argumentare

Nici o altă modalitate de măsurare a proteinuriei nu are aceeaşi semnificaţie diagnostică. Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta.^{(2, 10)}

III

Recomandare

Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical.

A

Argumentare

Examenul ecografic este util pentru:^{(7-10, 30-35)}

- evaluarea greutăţii fetale (percentila EFW)

- evaluarea Doppler pe artera ombilicală

- estimarea lichidului amniotic: fie prin ILA (indice de lichid amniotic) sau DVP (diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic)

- evaluarea aspectului ecografic al placentei.

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca fiind cel mai bun test predictiv al suferinţei fetale în preeclampsie, urmărindu-se:

- PI/RI (indice de pulsatilitate/indice de rezistenţă)

- fluxul diastolic pe artera ombilicală (absent sau inversat)

B

Argumentare

Indicii Doppler (PI şi RI) reflectă indirect rezistenţa din circulaţia materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia şi acidoza fetală.

Absenţa fluxului diastolic sau fluxul diastolic inversat pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de hipoxie fetală.^(7-10)

IIa

Standard

Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecţiunii (forma uşoară/severă).

E

Standard

Diagnosticul formei severe de preeclampsie trebuie susţinut de către medic prin asocierea criteriilor anamnestice şi/sau clinice şi/sau paraclinice:

- Creşterea TA: TA_S > = 160 mmHg sau TA_D > = 110 mmHg măsurată la cel puţin 2 măsurători efectuate la interval de minim 4 ore cu pacienta în repaus la pat

- Trombocitopenie < 100.000/mm³

- Afectarea funcţiei hepatice: creşterea transaminazelor cu dublarea valorilor normale sau durere în hipocondrul drept sau durere epigastrică, necorelate cu alte afecţiuni medicale şi refractare la tratament

- Afectarea funcţiei renale: creatinina serică > 1, 1 mg/dL sau dublarea valorilor în absenţa altei patologii renale.

- Edem pulmonar

- Apariţia unor noi simptome vizuale sau manifestări cerebale centrale.

E

> Recomandare

Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune pentru preeclampsie severă, în prezenţa asocierii mai multor criterii menţionate anterior.

E

Standard

Medicul trebuie să inducă naşterea pacientelor cu preeclampsie uşoară asociată sarcinii cu o vârsta gestaţională > 37 săptămâni de amenoree.

A

Argumentare

După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluţiei sarcinii.^{(1, 4)}

Ia

> Standard

Medicul trebuie să decidă modul de naştere (vaginală sau prin operaţie cezariană) al pacientelor cu preeclampsie uşoară numai în funcţie de indicaţiile obstetricale.

A

> Argumentare

Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicaţie pentru operaţia cezariană.^{(1, 2)}

Ib

Opţiune

Medicul poate decide amânarea naşterii în interes fetal la pacientele cu preeclampsie uşoară cu sarcină având vârsta gestaţională < 37 săptămâni de amenoree.

A

Argumentare

Preeclampsia nu accelerează maturarea pulmonară fetală, iar complicaţiile fetale, precum detresa respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-necrotică, au aceeaşi frecvenţă ca şi la nou-născuţii prematuri din mame normotensive.⁽³⁾

Ia

> Standard

Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie uşoară a căror vârstă gestaţională este < 37 săptămâni de amenoree. (vezi Cap. Urmărire şi Monitorizare).

A

> Argumentare

Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient.⁽⁴⁾

Ia

> Opţiune

Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie uşoară şi în ambulatoriu. (vezi Cap. Urmărire şi Monitorizare).

C

> Argumentare

Pentru situaţiile în care complicaţiile sunt mai puţin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluţie mai uşor acceptată de către paciente.^{(3, 5)}

IV

> > Standard

Medicul trebuie să consilieze pacientele cu preeclampsie uşoară în sensul prezentării imediate la maternitatea cea mai apropiată în cazul apariţiei unor simptome ca:

- sângerare vaginală

- contracţii uterine dureroase

- modificarea mişcărilor active fetale

- ruptura spontană de membrane

- creşteri ale TA.

A

> > Argumentare

În cazul decolării premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fătului. Incidenţa decolării de placentă este 1% în formele uşoare.⁽²⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicaţii materne pentru naşterea imediată a pacientelor cu preeclampsie uşoară şi:

- vârstă gestaţională > = 37 de săptămâni de amenoree

- nr. de trombocite < = 100.000/mm³

- alterare a funcţiei hepatice (AST, ALT crescute)

- deteriorare a funcţiei renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie)

- decolare prematură de placentă

- cefalee persistentă sau severă

- tulburări vizuale

- durere epigastrică persistentă sau severă.

C

Argumentare

8-55% dintre convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depăşeşte beneficiul fetal al amânării naşterii > 38 săptămâni de amenoree.

Toate semnele şi simptomele menţionate anterior (cu excepţia vârstei gestaţionale) indică un risc crescut de complicaţii materne şi sau fetale.^{(4, 6)}

IV

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicaţii fetale pentru naşterea imediată a pacientelor cu preeclampsie uşoară:

- RCIU severă (greutate fetală sub percentila 5)

- oligohidramnios (punga maximă verticală < 2 cm)

- scorul biofizic < 4/10 în două evaluări la interval de 6 ore

- flux diastolic inversat în artera ombilicală pentru feţii cu vârsta gestaţională sub 32 săptămâni sau absent pentru feţii cu vârsta gestaţională peste 32 săptămâni

- deceleraţii tardive sau variabile sau absenţa variabilităţii pe termen scurt pe testul non-stres (TNS)

- deces fetal intrauterin.

C

Argumentare

Restricţia de creştere intrauterină şi oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentară şi sunt corelate cu severitatea afecţiunii.⁽⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să respecte circumstanţele care permit evoluţia sarcinii (amânarea naşterii) în interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă.

E

> Recomandare

În cazul pacientelor asimptomatice, cu sarcină de vârstă gestaţională < 34 săptămâni, cu preeclampsie severă confirmată prin teste de laborator şi cu revenirea la normal ale acestora în 24-48 de ore de la internare, se recomandă tratamentul conservator.

E

> > Standard

În cazul preeclampsiei severe, medicul trebuie să evalueze testele de laborator în dinamică, la interval de 6 ore.

E

> > > Standard

În cazul preeclampsiei severe cu deteriorarea parametrilor de laborator în 6 ore, medicul trebuie să indice finalizarea naşterii.

E

> > > Standard

În cazul preeclampsiei severe cu ameliorarea parametrilor de laborator, urmată de degradarea acestora, medicul trebuie să indice finalizarea naşterii.

E

Standard

Dacă apar în plus modificări (alterări) adiţionale ale stării clinice a pacientelor cu preeclampsie severă, medicul trebuie să indice o reevaluare fetală imediată.

E

> Opţiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severă a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0, 3 g/24 ore, în absenţa altor semne/simptome de preeclampsie.

C

> Argumentare

Numeroase studii clinice indică faptul că odată depăşită limita proteinuriei semnificative (0, 3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei sau rata ei de creştere nu afectează prognosticul materno-fetal.^{(11, 12, 13, 14)}

IV

> Opţiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severă a fost precizat pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite următoarele condiţii:

- RCIU cu G_estimată peste a 5-a percentilă, dar sub a 10-a percentilă

- vârsta gestaţională < 32 săptămâni de amenoree

- Indicele lichidului amniotic (ILA) > 5 cm sau DVP > 2 cm

- evaluarea fetală indică:

- test de non-stres normal (fără decelerări)

- flux diastolic pe artera ombilicală normal (NU absent sau inversat).

C

> Argumentare

Beneficiul fetal la < 32 de săptămâni de amenoree (atât timp cât evaluarea Doppler nu indică un flux diastolic absent pe artera ombilicală) obţinut prin prelungirea sarcinii depăşeşte riscul matern determinat de amânarea naşterii.^{(15, 16)}

IV

Recomandare

În cazul HTA gestaţionale ce debutează < 30 de săptămâni de amenoree sau care asociază simptome caracteristice preeclampsiei severe, se recomandă ca medicul să adopte aceeaşi conduită pentru preeclampsie, chiar în lipsa proteinuriei.

C

Argumentare

25-50% dintre pacientele care prezintă hipertensiune gestaţională la < 30 de săptămâni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie.^(3-6)

IV

Standard

Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu preeclampsie severă asupra riscului crescut de decolare de placentă.

C

Argumentare

Incidenţa decolării de placentă este 3% în preeclampsia severă.^(1-6)

IV

Standard

În toate cazurile de preeclampsie severă în care vârsta gestaţională este > 37 de săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice finalizarea imediată a naşterii.

C

Argumentare

Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicaţii fetale prin prematuritate.^(1-6)

IV

Recomandare

Pentru gravidele cu vârsta gestaţională cuprinsă între 24-34 de săptămâni de amenoree şi cu preeclampsie severă la care se tentează tratament conservator, se recomandă medicului o strategie atentă de monitorizare.

C

Argumentare

Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice modificare ulterioară a statusului matern sau fetal în stadiul incipient.^{(1-4, 6)}

IV

Standard

Medicul trebuie să contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie severă, în caz de:

- instabilitate hemodinamică a mamei

- semne de suferinţă fetală prezente:

- test non-stres non-reactiv sau cu decelerări patologice

- G_estimată sub a 5-a percentilă

- ILA < 5 cm sau DVP < 2 cm

- flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală

- Raport cerebro-placentar (RCP) < 1

- HTA persistentă sub tratament

- cefalee persistentă sau severă

- tulburări vizuale

- durere epigastrică

- durere în hipocondrul drept

- eclampsie

- edem pulmonar

- insuficienţă renală:

- creşterea creatininei serice cu > 1 mg/dl faţă de nivelul de bază

- diureza < 0, 5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore

- modificări ale parametrilor de laborator:

- creşterea ALT, AST peste dublul valorilor normale

- nr. de trombocite < 100.000/mm³

- modificări ale coagulogramei

- decolare prematură de placentă

- vârsta gestaţională > 37 săptămâni de amenoree

- sindrom HELLP.

B

Argumentare

În cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic prost materno-fetal, sancţiunea terapeutică fiind doar naşterea.^{(1-4, 6, 12, 16, 17)}

IIa

Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informării acesteia despre apariţia unor simptome ca:

- cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă

- tulburări vizuale

- fotofobie

- durere la nivelul hipocondrului drept

- alterarea statusului mental.

C

Argumentare

În cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptică.^(3-7)

IV

Standard

La sesizarea semnelor preeclampsiei severe, medicul trebuie să indice instituirea imediată a tratamentului cu Sulfat de Magneziu.

E

Recomandare

În formele uşoare de preeclampsie se recomandă medicului începerea tratamentului la pacienta gravidă cu TA_S > = 150 mmHg sau TA_D > = 100 mmHg la 2 măsurători la interval de 4 ore.

A

Argumentare

Există o relaţie cauză-efect între TA_S şi accidentul vascular cerebral (AVC), iar prin scăderea valorilor TA_S, scade riscul unui AVC.^(1-6)

Ia

Recomandare

Managementul non-farmacologic (modificarea dietei şi a stilului de viaţă, limitarea câştigului ponderal în sarcină la 6, 8 kg în special la pacientele obeze) este recomandat, însă a dovedit un rol limitat în prevenţia sau tratamentul preeclampsiei.

Managementul farmacologic prin medicaţie antihipertensivă are scopurile de a:

- reduce riscurile materne

^- controla valorile tensionale

^- fi sigur pentru făt.

A

Argumentare

Asocierea unui management non-farmacologic la cel farmacologic are rezultate superioare.^{(2, 3)}

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului începerea tratamentului antihipertensiv de la valori > = 140/90 mmHg în cazul:

- hipertensiunii arteriale induse de sarcină (cu sau fără proteinurie)

- hipertensiunii arteriale preexistente cu hipertensiune gestaţională suprapusă

- hipertensiunii arteriale cu afectare subclinică de organ sau simptome în orice moment al sarcinii.

C

Argumentare

Atingerea sau depăşirea valorii de 150/100 mmHg reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste paciente.^{(3, 5, 6)}

IV

> Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv astfel încât TAd să se încadreze sub 95 mmHg.

C

> Argumentare

Scăderea TA sub aceste valori, poate periclita circulaţia materno-fetală influenţând negativ creşterea şi starea de bine a fătului.^{(7, 8, 10, 12-17)}

IV

> > Standard

Medicul trebuie să indice Labetalol ca medicament de primă intenţie (vezi Anexa 3).

B

> > Argumentare

Labetalolul este unul dintre medicamentele a cărui siguranţă pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului, prin acţiunea sa betablocantă contribuind şi la menţinerea fluxului uteroplacentar.^{(1, 3, 4, 6, 8)}

III

> > Standard

În absenţa Labetalolului, medicul trebuie să indice administrarea de Metildopa (vezi Anexa 3).

A

> > Argumentare

Metildopa este unul dintre medicamentele a cărui siguranţă pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului.

Ib

> > Recomandare

Dacă nu există posibilitatea tratamentului cu Labetalol sau cu Metildopa, se recomandă ca medicul să indice antagonişti de canale de Calciu, dintre care cel mai utilizat şi cu profil de siguranţă bun este Nifedipin. (vezi Anexa 3).

C

> > Argumentare

Nifedipina este una dintre cei mai puternici agenţi vasodilatatori.^{(1, 3, 4, 6, 8)}

IV

> > > Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipin sublingual.

C

> > > Argumentare

Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a TA.^{(1, 3, 4, 6, 8)}

IV

> > > Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipin pacientelor aflate sub tratament cu Sulfat de Magneziu.

C

> > > Argumentare

Administrarea concomitentă de Nifedipin şi Sulfat de Magneziu determină scăderea bruscă a TA.^{(1, 3, 4, 6, 8)}

IV

> > Opţiune

Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie medicul poate utiliza şi alţi agenţi din clasa antagoniştilor de canale de Calciu, precum:

- Verapamil (vezi Anexa 3)

SAU

- Diltiazem (vezi Anexa 3)

C

> > Argumentare

Antagoniştii canalelor de calciu sunt frecvent folosiţi în tratamentul HTA şi sunt consideraţi siguri în administrare pe parcursul sarcinii.^{(1, 3, 4, 6, 8, 16)}

IV

> > Standard

Medicul trebuie să nu indice:

- restricţia de sodiu (sare)

- diureticele*

- inhibitori ai enzimei de conversie

- antagonişti ai receptorilor de angiotensină

- inhibitori direcţi ai reninei.

C

> > Argumentare

Diureticele pot avea efecte negative asupra circulaţiei materno-fetale, iar inhibitorii enzimei de conversie pot avea efect teratogen.⁽³⁾

*Administrarea de diuretice este permisă doar în edemul pulmonar acut sau oligurie maternă, având în vedere faptul că volumul plasmatic este redus în cazul preeclampsiei.⁽³⁾

IV

> > Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Atenolol sau alte beta-blocante.

B

> > Argumentare

Beta-blocantele au o eficienţă inferioară comparativ cu antagoniştii canalelor de Calciu şi pot determina bradicardie fetală, RCIU şi hipoglicemie.

Atenololul are efect de scădere a volumului plasmatic şi a accentuării RCIU.^(12-14)

III

Standard

Valorile tensionale > = 170 mmHg TA_S şi/sau 110 mmHg TA_D la o gravidă reprezintă o urgenţă şi necesită spitalizare.

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune indusă de sarcină medicul trebuie să indice tratament cu Labetalol:

- i.v. bolus 5-10 mg

- urmat de perfuzie venoasă continuă până la maximum 220 mg doză totală.

A

Argumentare

Labetalolul este un alfa-beta blocant cu acţiune rapidă (< 5 min.) şi efectul său durează aproximativ 6 ore.^(1-7)

Ib

> Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice tratamentul cu Labetalol pacientelor cu astm bronşic.

C

> Argumentare

Labetalolul are atât efect alfa- dar şi betablocant, agravând astmul bronşic.^(1-4)

IV

Standard

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice administrarea de:

- Metildopa oral

- Antagonişti ai canalelor de Calciu: Nifedipin oral (nu sublingual) 10 mg la fiecare 20 minute cu o doză totală maximă de 50 mg

- Sulfatul de Magneziu pentru prevenţia eclampsiei - se recomandă evitarea asocierii cu antagonişti de canale de Calciu din cauza acţiunii sinergice cu risc de hipotensiune arterială.

A

Argumentare

Alte clase de medicamente utilizate anterior în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină nu mai sunt recomandate curent din cauza efectelor adverse sau eficienţei reduse.

Hidralazina nu mai reprezintă o opţiune terapeutică deoarece a fost asociate în timp cu efecte perinatale adverse.

Diazoxidul nu mai reprezintă o opţiune terapeutică.⁽¹⁾

Ib

Standard

Pentru HTA refractară la tratament medicul poate indica Nitroprusiat de sodiu i.v.

Nitroprusiatul de sodiu reprezintă medicaţia de ultimă alegere, în cazul în care hipertensiunea este refractară la ceilalţi agenţi terapeutici sau aceştia nu sunt disponibili, deoarece prezintă risc de intoxicaţie fetală cu cianură.

C

Argumentare

Nitroprusiatul de sodiu este considerat cel mai eficient medicament în urgenţele hipertensive, efectul său începând în câteva secunde de la administrare şi oprindu-se la câteva minute de la stoparea perfuziei. ^{(1, 3)}

IV

> Standard

Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatul de sodiu mai mult de 4 ore.

C

> Argumentare

Din cauza pericolului de intoxicaţie cu cianuri.^{(1, 3, 4)}

IV

Opţiune

Medicul poate indica administrarea de Nitroglicerină i.v. în cazul preeclampsiei asociate cu edem pulmonar în doză de 5 g/min până la 100 g/min.

C

Argumentare

Nitroglicerina are o acţiune rapidă vasodilatatoare.^{(1, 3)}

IV

Opţiune

Medicul poate indica administrarea de Urapidil i.v. pentru tratamentul crizei hipertensive în doză de 10-15 mg i.v. bolus, urmată de perfuzie continuă cu un debit mediu de 9 mg/oră.

C

Argumentare

Urapidil este un alfa-blocant cu acţiune vasodilatatoare rapidă cu administrare intravenoasă.^{(1, 3)}

IV

Standard

Medicul trebuie să:

- solicite ajutor de urgenţă pentru imobilizarea pacientei

- asigure eliberarea de secreţii a căilor respiratorii şi menţinerea permeabilităţii lor cu ajutorul unei pipe Guedel

- asigure menţinerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scădea riscul de aspiraţie pulmonară

- indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală

- indice cateterizarea de linii venoase şi administrarea medicaţiei

- indice anunţarea imediată a:

- medicului ATI

- medicului şef de secţie obstetrică

- medicului neonatolog

- întreg personalul din blocul operator, în vederea pregătirii pentru o eventuală operaţie cezariană

- indice monitorizarea TA

- indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea exactă a diurezei.

A

Argumentare

Criza eclamptică reprezintă o urgenţă obstetricală care poate pune în pericol viaţa mamei şi a fătului, de aceea instituirea manevrelor de prim ajutor, urmate de pregătirea întregului personal din secţiile de obstetrică, ATI şi neonatologie pentru operaţie cezariană trebuie să fie primul gest în managementul acesteia.^{(1, 2, 3)}

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Sulfat de Magneziu pentru controlul convulsiilor (vezi Anexa 3).

A

Argumentare

Administrarea de sulfat de Magneziu controlează durata şi scade riscul de recurenţă al convulsiilor.^{(1, 2, 3)}

Standard

Medicul trebuie să evalueze pacienta şi fătul, în vederea alegerii modului de finalizare a naşterii.

A

Argumentare

Naşterea reprezintă actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcină.^{(1, 2, 3)}

Ia

> Standard

Medicul trebuie să nu indice operaţie cezariană de urgenţă pe baza bradicardiei fetale apărute în primele 3-5 minute după administrarea Sulfatului de Magneziu.

B

> Argumentare

Sulfatul de Magneziu trece cu uşurinţă bariera feto-placentară, cauzând reducerea frecvenţei şi a variabilităţii ritmului fetal, fără semnificaţie clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează maxim 3-5 minute după stabilizarea pacientei.^{(1, 2, 3)}

III

> Standard

Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după 20-30 minute de tahicardie fetală compensatorie apărută după administrarea Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferinţă fetală acută (decolarea de placentă).

B

Argumentare

Persistenţa anomaliilor de ritm cardiac fetal după 30 de minute de la administrarea de Sulfat de Magneziu se datorează altor cauze materno-fetale.^{(1, 2, 3)}

III

Standard

Medicul trebuie să indice Sulfatul de Magneziu ca fiind tratamentul de elecţie pentru:

- prevenirea apariţiei convulsiilor

- tratamentul convulsiilor

- prevenirea recurenţelor convulsive.

A

Argumentare

Incidenţa episoadelor convulsive este următoarea:^(1-5)

- 38-55% antepartum

- 13-36% intrapartum

- 5-39% la < 48 ore postpartum

- 5-17% la > 48 ore postpartum.

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea Sulfatului de Magneziu la debut de travaliu sau în inducţia anestezică în cazul operaţiei cezariene la pacientele cu preeclampsie severă.

A

Argumentare

Sulfatul de Magneziu acţionează prin mai multe căi benefice pentru mamă:^{(6, 11)}

- vasodilataţie cerebrală

- inhibă agregarea placentară

- protecţia endoteliului faţă de acţiunea radicalilor liberi.

Ia

Recomandare

Se recomandă medicului să indice continuarea tratamentului cu Sulfat de Magneziu 24 ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.

A

Argumentare

Studii randomizate arată scăderea cu 50-66% a incidenţei convulsiilor recurente prin administrarea Sulfatului de Magneziu.^{(2, 11)}

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să indice Sulfat de Magneziu antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severă la care se încearcă tratament conservator.

C

Argumentare

Apariţia convulsiilor reprezintă indicaţie de naştere imediată şi Sulfat de Magneziu poate preveni apariţia acestora şi poate contribui astfel la menţinerea tratamentului conservator.^{(2, 6, 7)}

IV

Standard

Pentru administrarea intravenoasă a Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să indice unul dintre protocoalele de administrare (vezi Anexa 3).

E

Standard

Medicul trebuie să indice menţinerea perfuziei cu Sulfat de Magneziu 20% timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă (vezi Anexa 3).

E

Opţiune

Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculară a Sulfatului de Magneziu (vezi Anexa 3).

C

Argumentare

Se recomandă mai rar administrarea intramusculară din cauza efectului mai întârziat faţă de administrarea intravenoasă şi datorită reacţiilor adverse la locul de injectare (în special, durere). Din cauza faptului că preparatul existent în România are o concentraţie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pentru doza de 5 g) este de evitat.⁽⁶⁾

IV

> Standard

Pe parcursul administrării Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să indice monitorizare astfel:

- monitorizare continuă pulsoximetrică

- monitorizare diureză o dată/oră

- monitorizarea frecvenţei respiratorii o dată/oră

- evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la 4 ore

- evaluarea stării de conştienţă (scor Glasgow) o data la 4 ore.

E

> Standard

Medicul trebuie să respecte condiţiile de administrare a dozei de întreţinere a Sulfatului de Magneziu:

- reflex patelar prezent

- respiraţii > 12/min.

- diureză > 100 ml/4 ore.

E

Standard

Medicul trebuie să nu indice Sulfat de Magneziu la pacientele cu miastenia gravis.

A

Argumentare

Sulfatul de Magneziu poate precipita apariţia unei crize severe de miastenie.^(10-13)

Ia

Recomandare

Dacă apar recurenţe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Sulfat de Magneziu, se recomandă medicului să indice administrarea unui nou bolus de Sulfat de Magneziu 20% (vezi Anexa 3).

E

Opţiune

Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2 g Sulfat de Magneziu 20% în cazul recurenţelor convulsive.

E

Opţiune

În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Sulfatului de Magneziu medicul poate indica administrarea următoarelor medicamente în următoarea ordine (vezi Anexa 3):

- Diazepam

- Amobarbital

- Fenitoin.

E

Standard

Medicul trebuie să indice ca doza maximă de Diazepam administrată să nu depăşească 30 mg/oră.

B

Argumentare

Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută respiratorie atât la făt cât şi la mamă este întâlnit la doze > 30 mg/oră.⁽²⁾

IIa

Recomandare

În cazul în care convulsiile se repetă şi sub tratament cu Diazepam, se recomandă medicului să indice ventilaţie asistată prin intubaţia orotraheală.

C

Argumentare

Ventilaţia asistată prin intubaţie orotraheală rămâne singura alternativă în cazul eşecului tratamentului medicamentos (Sulfat de Magneziu, Diazepam).⁽²⁾

IV

Standard

Ca antidot pentru Sulfat de Magneziu, medicul trebuie să indice administrarea de Gluconat de Calciu 10% în doză de 1 g/iv în 7 minute (1, 5 ml/min.).

E

> Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Gluconat de Calciu înaintea apariţiei detresei respiratorii la pacienta aflată în tratament cu Sulfat de Magneziu, dacă apar:

- abolirea reflexelor osteotendinoase

SAU

- mioclonii

SAU

- modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută).

E

Recomandare

Când nu există indicaţii obstetricale pentru operaţia cezariană, se recomandă ca medicul să opteze pentru naşterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice.

E

Recomandare

Pentru operaţia cezariană la pacientele preeclamptice se recomandă medicului ATI utilizarea anesteziei: peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecţie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1.000 ml. ser fiziologic).

B

Argumentare

Anestezia generală se evită în general din cauza riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inducţiei. ^(6-13)

III

Standard

Medicul ATI trebuie să respecte contraindicaţia anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 - 100.000/mm³.

A

Argumentare

Există riscul apariţiei hematomului la locul de puncţie lombară. ⁽¹⁴⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă efectuarea operaţiei cezariene la pacientele preeclamptice cu:

- sarcinile cu vârsta gestaţională < 30 săptămâni de amenoree

SAU

- sarcinile cu scor Bishop nefavorabil.

C

Argumentare

Distocia de dilataţie şi suferinţa fetală acută în travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste gestaţionale < 30 săptămâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aproximativ 66%) necesitând operaţia cezariană de urgenţă.⁽⁴⁾

IV

Recomandare

Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestaţională de 23-24 săptămâni de amenoree refractară la tratament - se recomandă medicului a indica întreruperea evoluţiei sarcinii.

C

Argumentare

Din cauza prognosticului materno-fetal rezervat.⁽¹⁵⁾

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să evite indicarea Maleatului de Metilergometrină la pacientele cu preeclampsie.

B

Argumentare

Maleatul de Metilergometrină determină vasoconstricţie în teritoriile carotidiene.^{(3, 15)}

III

Standard

Pacientelor preeclamptice cu sarcină < 34 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să le indice corticoterapie.

A

Argumentare

Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară.^{(3, 15)}

Ia

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcină < 34 săptămâni de amenoree, astfel încât să existe cel puţin 24 ore între ultima administrare şi momentul anticipat al naşterii.

E

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni de amenoree:

- Betametazona: două doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de primă intenţie)

SAU

- Dexametazona: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (în lipsa betametazonei).

B

Argumentare

Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidenţiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie.^{(6, 7)}

III