Capitolul 5 - EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - Ghid din 2019 privind hipertensiunea asociată sarcinii

Standard

Următoarele definiţii trebuie folosite de medic în abordarea afecţiunii.

E

> Standard

HTA indusă de sarcină

- TA_S > = 140 mmHg şi/sau TA_D > = 90 mmHg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de săptămâni de amenoree, de obicei aproape de termen, la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă.

- nu este însoţită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie.

- dispare în mai puţin de 42 de zile postpartum.

Preeclampsia:

- TA_S > = 140 mmHg sau TA_D > = 90 mmHg, măsurată de 2 ori la un interval de cel puţin 4 ore, apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestaţională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă.

ŞI

- proteinurie > = 0, 3 g/24 ore sau raportul albumină/creatinină urinară > = 0, 3/dipstick 1+ (dacă celelalte metode nu sunt disponibile).

Proteinuria trebuie evaluată în primul trimestru de sarcină pentru a detecta o afectare renală preexistentă, ulterior după 20 de săptămâni de gestaţie pentru screening-ul preeclampsiei.

Un test calitativ pozitiv (dipstick urinar > = 1+) va fi urmat de efectuarea raportului albumină/creatinină urinară:

- un raport < 0, 3 exclude proteinuria

- un raport > 0, 3 confirmă proteinuria şi necesită testare cantitativă prin proteinurie/24 de ore.

Însă trebuie luat în calcul faptul că efectuarea proteinuriei/24 ore amână nejustificat diagnosticul de preeclampsie, astfel un cut-off de 0, 3 al raportului albumină/creatinină urinară poate fi utilizat pentru identificarea proteinuriei semnificative.

Eclampsia:

- apariţia convulsiilor tonico-clonice, focale sau multifocale, la o pacientă cunoscută cu preeclampsie, în absenţa altor condiţii patologice ce asociază crize convulsive, precum: epilepsia, ischemia sau infarctul arterial cerebral, hemoragia intracraniană sau consumul de droguri.

Hipertensiunea cronică:

TA_S > = 140 mm Hg şi/sau TA_D > = 90 mm Hg ce poate fi:

- preexistentă sarcinii

SAU

- diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree

SAU

- diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum.

Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

- apariţia pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0, 3 g/24 ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestaţională > 20 de săptămâni de amenoree

SAU

- creşterea bruscă a TA (TA_S > = 160 mmHg şi/sau TA_D > = 110 mmHg) sau a proteinuriei (> 0, 3 g/24 ore) sau scăderea trombocitelor < = 100.000/mm³ la o pacientă cunoscută cu HTA şi proteinurie înainte de 20 de săptămâni de amenoree.

Sindromul HELLP: hemoliză + creşterea enzimelor hepatice + trombocitopenie (Criteriile Mississippi)

- Hemoliza (cel puţin 2 criterii din 5): Frotiu din sânge periferic (prezenţa schizocitelor), Bilirubina serică > = 1, 2 mg/dL, Haptoglobina serică scăzută, Anemie severă necorelată cu hemoragia, lactat dehidrogenaza (LDH) > = decât limita superioară a normalului;

- Enzime hepatice crescute: AST sau ALT > = de 2 ori decât limita superioară a normalului;

- Trombocite < 100.000/mm³.

Hipertensiune neclasificabilă antenatal

- Hipertensiunea arterială diagnosticată prin măsurarea tensiunii pentru prima dată după vârsta de 20 de săptămâni de gestaţie. Reevaluarea după 42 de zile postpartum stabileşte tipul de hipertensiune.

E

Standard

Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în evidenţă a gravidei:

- nuliparitate

- preeclampsie la o sarcină anterioară

- vârsta > 40 ani/< 18 ani

- antecedente heredocolaterale de HTAIS

- HTA cronică

- afecţiuni renale cronice

- sindrom antifosfolipidic

- boli de colagen (lupus eritematos sistemic)

- diabet zaharat de tip 1 sau 2

- sarcină multiplă

- IMC > 35 Kg/m²

- trombofilie

- RCIU anterioară neexplicată

- Moarte fetală in utero

- Sarcină obţinută prin fertilizare in vitro.

E

Standard

Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat.

E

> Standard

Măsurarea TA trebuie să ţină cont de orientarea pacientei, aceasta fiind într-o poziţie şezândă cu picioarele pe o suprafaţă plată, astfel încât manşeta tensiometrului să fie la nivelul cordului. În sala de travaliu TA se va măsura în decubit lateral stâng.

A

Argumentare

În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase.^(1-25)

Ia

> Standard

Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (aprox. 10 min.) sau să determine de două ori valorile TA, la interval de 4 ore.

A

Argumentare

Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA din cauza emotivităţii crescute faţă de medic ("sindromul halatului alb").^(1-25)

Ia

> Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre cu manşetă suficient de largă (1, 5 x circumferinţa braţului).

A

Argumentare

O manşetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA, iar o manşeta prea lungă poate subestima valoarea TA.^(1-25)

Ia

> Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale în detrimentul celor automate, cele din urmă subestimând, în majoritatea cazurilor, valoarea TA.

E

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator:

- Hemoleucogramă completă (inclusiv numărul trombocitelor)

- Proteinurie pe 24 ore sau raport proteine/creatinină urinară

- Creatinină serică

- ALT, AST.

C

Argumentare

Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern.^{(2, 10, 26-35)}

IV

> Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore.

B

> Argumentare

Nici o altă modalitate de măsurare a proteinuriei nu are aceeaşi semnificaţie diagnostică. Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta.^{(2, 10)}

III

Recomandare

Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical.

A

Argumentare

Examenul ecografic este util pentru:^{(7-10, 30-35)}

- evaluarea greutăţii fetale (percentila EFW)

- evaluarea Doppler pe artera ombilicală

- estimarea lichidului amniotic: fie prin ILA (indice de lichid amniotic) sau DVP (diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic)

- evaluarea aspectului ecografic al placentei.

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca fiind cel mai bun test predictiv al suferinţei fetale în preeclampsie, urmărindu-se:

- PI/RI (indice de pulsatilitate/indice de rezistenţă)

- fluxul diastolic pe artera ombilicală (absent sau inversat)

B

Argumentare

Indicii Doppler (PI şi RI) reflectă indirect rezistenţa din circulaţia materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia şi acidoza fetală.

Absenţa fluxului diastolic sau fluxul diastolic inversat pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de hipoxie fetală.^(7-10)

IIa

Standard

Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecţiunii (forma uşoară/severă).

E

Standard

Diagnosticul formei severe de preeclampsie trebuie susţinut de către medic prin asocierea criteriilor anamnestice şi/sau clinice şi/sau paraclinice:

- Creşterea TA: TA_S > = 160 mmHg sau TA_D > = 110 mmHg măsurată la cel puţin 2 măsurători efectuate la interval de minim 4 ore cu pacienta în repaus la pat

- Trombocitopenie < 100.000/mm³

- Afectarea funcţiei hepatice: creşterea transaminazelor cu dublarea valorilor normale sau durere în hipocondrul drept sau durere epigastrică, necorelate cu alte afecţiuni medicale şi refractare la tratament

- Afectarea funcţiei renale: creatinina serică > 1, 1 mg/dL sau dublarea valorilor în absenţa altei patologii renale.

- Edem pulmonar

- Apariţia unor noi simptome vizuale sau manifestări cerebale centrale.

E

> Recomandare

Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune pentru preeclampsie severă, în prezenţa asocierii mai multor criterii menţionate anterior.

E