Secţiunea 9 - 6.9 Strategii pentru managementul infertilităţii în contextul endometriozei - Ghid din 2019 privind endometrioza

Standard

Într-un context de endometrioză şi infertilitate, nu se recomandă efectuarea unui tratament chirurgical al endometriozei superficiale cu singurul scop de a creşte şansele de sarcină în FIV.

C

Argumentare

În prezent nu există dovezi privind efectul pozitiv sau negativ al intervenţiei chirurgicale pentru excizia leziunilor superficiale de endometrioză peritoneală asupra rezultatelor FIV. ^{(23, 24, 25)}

IV

Standard

Nu este recomandat tratamentul chirurgical al endometrioamelor în scopul unic de a îmbunătăţi rezultatele FIV.

B

Argumentare

Există mai multe sinteze ale literaturii de specialitate (tip review) care demonstrează că intervenţia chirurgicală a endometriomului prin chistectomie înainte de administrarea FIV nu îmbunătăţeşte ratele de sarcină.

Endometriomul (mai mic de 4 centrimetri) nu are impact asupra calităţii embrionului şi asupra rezultatelor finale ale FIV în ceea ce priveşte sarcina şi ratele natalităţii, în ciuda unei posibile scăderi a numărului de ovocite recuperate şi în ciuda dozei potenţial mai mare de gonadotropine. Nu există date în literatură pentru endometrioame mai mari de 6 cm.^{(26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34)}

IIb

Standard

Nu este recomandat să se efectueze aspiraţie transvaginală sistematică sub control ultrasonografic al endometrioamelor înainte de FIV pentru creşterea ratelor sarcinii.

C

Argumentare

Sinteza literaturii de specialitate (tip review) nu a constatat nicio îmbunătăţire a rezultatelor FIV după puncţie şi drenare ghidată ecografic înaintea de stimulării ovariane.^{(35, 36)}

IV

Standard

În cazul endometriomului care poate interfera cu recoltarea ovocitelor, acesta poate fi evacuat vaginal, eco-ghidat cu sau fără distrugere locală (alcoolizare).

C

Argumentare

În cazul în care pacienta are în antecedente intervenţii chirurgicale pentru endometriom, rezultatele managementului FIV (rata sarcinii şi rata natalităţii) nu sunt modificate; cu toate acestea, există o tendinţă spre scăderea rezervelor ovariene cu scăderea numărului de ovocite recoltate şi a unor doze mai mari de gonadotropine.^{(37, 38, 39, 40)}

IV

Standard

Utilizarea FIV poate fi propusă pentru creşterea ratei de obţinerea a unei sarcinii şi ratei natalităţii într-un context de infertilitate şi endometrioză profundă.

B

Argumentare

Ratele de sarcină obţinute (spontan şi după consultul specialiştilor în medicină reproductivă) după intervenţia chirurgicală pentru leziuni profunde ale endometriozei fără implicare colorectală variază de la 40 la 85%. După intervenţia chirurgicală pentru leziunile endometriozei colorectale, ratele de sarcină sunt de 47 până la 59%, conform studiilor, prin urmare, comparabile cu rezultatele obţinute în cazurile de endometrioză profundă fără implicare colorectală.

Ratele de sarcini spontane obţinute după o intervenţie chirurgicală pentru leziuni endometriozice colorectale, variază, în funcţie de publicaţii şi în funcţie de durata urmăririi, între 27 şi 41%. Ratele sarcinilor obţinute prin FIV după intervenţie chirurgicală pentru endometrioza profundă nu sunt diferite de ratele de sarcină obţinută prin FIV în alte alte situaţii decât aceasta.^{(41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48)}

IIb

Standard

Nu se recomandă efectuarea unui tratament chirurgical al endometriozei profund infiltrative înainte de a efectua FIV, cu unicul scop de a îmbunătăţi rezultatele FIV.

C

Argumentare

Studiile care au comparat şansele obţinerii unei sarcini prin FIV, precedată sau nu de o intervenţie chirurgicală, nu au elaborat o concluzie care să demonstreze eficacitatea intervenţiei chirurgicale în tratamentul endometriozei profunde înaintea FIV, cu excepţia simptomatologiei dureroase.

Lipsa beneficiilor clare ale intervenţiilor chirurgicale în ceea ce priveşte şansele de sarcină ar trebui cântărită împotriva riscului de complicaţii postoperatorii imediate ale intervenţiei chirurgicale, precum şi riscul de afectare a rezervelor ovariene în cazul unei posibile intervenţii chirurgicale a endometriomelor asociate cu leziuni endometriozice profunde.^{(49, 50, 51, 52, 53, 54, 55)}

IV

Standard

În cazul eşecului uneia sau mai multor încercări de FIV în contextul endometriozei profunde, se recomandă consultarea medico-chirurgicală multidisciplinară pentru a discuta o intervenţie chirurgicala pentru endometrioză.

E

Argumentare

Indicaţia de tratament chirurgical, în caz de eşec al mai multor tentative de FIV, a fost puţin studiată în literatură.

Abordarea multidisciplinară este asociată cu posibilitatea creşterii şanselor de sarcină după intervenţia chirurgicală la pacientele cu endometrioză profund infiltrativă.

Standard

Utilizarea agoniştilor GnRH pare să îmbunătăţească rezultatele FIV în cazul adenomiozelor.

E

Argumentare

Deşi diagnosticul de adenomioză rămâne greu de definit, adenomioza pare să aibă un efect negativ asupra ratelor sarcinii prin FIV.

Ponderea adenomiozelor în ceea ce priveşte rata sarcinilor este dificil de evaluat la pacienţii cu endometrioză asociată. Ratele de pierdere a sarcinii ar fi mai mari în cazul existenţei adenomiozei în timpul sarcinii obţinute prin FIV.

Standard

Posibilităţile de conservare a fertilităţii ar trebui discutate cu pacientul în cazul intervenţiei chirurgicale pentru endometriom ovarian.

E

Argumentare

Până în prezent, nu a fost publicat niciun studiu de cohortă în contextul specific al prezervării fertilităţii în endometrioză, ceea ce face dificilă elaborarea unei recomandări. Se pare că există o modificare a rezervei foliculare asociată cu boala endometriozică ovariană şi că intervenţia chirurgicală, mai ales atunci când este bilaterală sau iterativă, este de natură să agraveze această stare.