Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 privind endometrioza

Standard

Laparoscopia este standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al pacientelor cu endometrioză.

B

Argumentare

În momentul în care se decide tratamentul chirurgical, abordarea laparoscopică este asociată cu o rată redusă de complicaţii postoperator, durere postoperatorie, durată de spitalizare şi cost comparativ cu laparotomia.^{(1, 2, 3, 4, 5, 6)}

IIa

Standard

Atunci când endometrioza este obiectivată imagistic pe baza unor elemente caracteristice şi specifice (chisturi şi/sau leziuni profunde) nu se recomandă efectuarea unei laparoscopii în scopul confirmării diagnosticului.

B

Argumentare

IRM şi ecografia pelvină nu permit un diagnostic satisfăcător al leziunilor superficiale de endometrioză.

Când elementele imagistice demonstrează endometrioză asupra caracteristicilor specifice şi specifice (chisturi şi/sau leziuni profunde), efectuarea unei laparoscopii numai pentru a confirma că diagnosticul nu este recomandat.^{(7, 8, 9)}

IIb

Standard

Pentru a confirma diagnosticul de endometrioză, medicul trebuie să efectueze biopsii direcţionate (cu examen histopatologic) pentru leziuni tipice sau atipice în timpul laparoscopiei diagnostice. Biopsiile peritoneale din ţesut sănătos nu sunt recomandate.

B

Argumentare

Majoritatea studiilor care au evaluat diagnosticul de laparoscopie pentru suspiciunea de endometrioză au fost efectuate la paciente cu infertilitate sau durere. Laparoscopia diagnostică poate fi utilă la pacientele cu simptome sau infertilitate care prezintă simptomatologie sugestivă pentru endometrioză la care investigaţiile preoperatorii nu au reuşit să obiectiveze leziunile endometriozice. Performanţa diagnostică a laparoscopiei în caz de endometrioză suspectată la pacientele simptomatice sau infertile este între 62 şi 86%. Simpla vizualizare a leziunilor în timpul laparoscopiei nu este suficientă pentru a confirma diagnosticul de endometrioză. În cazul unor leziuni macroscopice suspecte de endometrioză în timpul laparoscopiei, confirmarea histologică variază între 52 şi 75%. Laparoscopia poate determina suprastadializarea leziunilor. Leziunile superficiale, mici şi atipice măresc riscul de fals pozitiv. Se recomandă să se efectueze biopsii în cazul unor leziuni tipice sau atipice în timpul unei laparoscopii diagnostice pentru a confirma diagnosticul de endometrioză.^{(7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17)}

IIa

IIb

Standard

În timpul unei laparoscopii efectuate pentru endometrioză, este medicul trebuie să includă în raport descrierea exhaustivă şi precisă a cavităţii abdomino-pelvine, inclusiv a aderenţelor şi a diferitelor tipuri de leziuni, cu descrierea lor macroscopică, mărimea şi localizarea acestora, în scopul corelării simptomatologiei cu leziunile observate şi ghidarea conduitei terapeutice ulterioare.

E

Argumentare

Anumite leziuni endometriozice au un aspect caracteristic macroscopic, motiv pentru care vorbim de leziuni "tipice". Acestea sunt leziuni pigmentate, sub formă de mici granule milimetrice sau mici placarde de culoare albastră, maro sau neagră. Aceste leziuni sunt adesea asociate cu aderenţe fibroase mici, mai mult sau mai puţin retractile. Acest aspect a fost recunoscut de mult timp ca fiind specific pentru endometrioză. În plus, existenţa aşa-numitelor leziuni "atipice" a fost recunoscută ulterior. Aceste leziuni nepigmentate sunt de fapt mai frecvente decât leziunile descrie anterior, însă aspectul lor este heterogen şi mult mai puţin caracteristic. Aceste leziuni apar macroscopic ca leziuni papulare, veziculare sau polipoide, de consistenţă moale, de culoare deschisă, mov, roşu sau de burgund. Ele pot fi, de asemenea, sub formă de leziuni inflamatorii, peteşiale, înconjurate de o vascularizare foarte intensă vizibilă.

Standard

Utilizarea clasificărilor pentru descrierea leziunilor trebuie utilizate cu scopul de a descrie amploarea leziunilor endometriozice şi pentru a facilita schimburile de experienţă interprofesionale. Clasificările utilizate pentru descrierea leziunilor endometriozice sunt rASRM, Enzian şi EFI (vezi Anexele 7.1., 7.2. şi 7.3.).

E

Argumentare

Clasificarea Societăţii Americane de Medicină Reproductivă (ASRM) este cea mai cunoscută şi cea mai răspândită. Cele patru stadii sunt uşor de înţeles de către pacienţi. Se pare că este puţin reproductibilă şi slab corelată cu simptomele şi fertilitatea. Se descriu numai leziunile şi aderenţele pelvi-peritoneale şi ovariene. Cu toate acestea, partea retroperitoneală a endometriozei profunde nu este luată în considerare. Leziunile endometriozice intestinale, ale tractului urinar, vaginului şi localizarea extrapelvină nu sunt incluse în clasificare.

Clasificarea Enzian revizuită ia în considerare în plus faţă de clasificarea rASRM leziunile de endometrioză profundă. Se iau în considerare elementele retroperitoneale anterior (vagin şi septul rectovaginal), lateral (ligamente uterosacrale, parametre şi uretere) şi posterior (colon, rect şi sigmoid).

Cu toate acestea, nu există date care să coreleze clasificarea Enzian cu simptome şi fertilitate. În acest scop, scorul EFI (Endometriosis Fertility Index) poate fi utilizat.

Standard

Când laparoscopia diagnostică nu dezvăluie leziuni macroscopice vizibile, cu condiţia că aceasta a realizat o explorare satisfăcătoare a regiunii abdomino-pelvine, ea elimină diagnosticul de endometrioză.

E

Argumentare

O laparoscopie negativă pare a fi suficient de precisă pentru a exclude diagnosticul deendometrioză şi a ajuta medicul în decizia sa terapeutică. Cu toate acestea, aceasta implică faptul că laparoscopia de diagnostic a fost efectuată în mod satisfăcător şi a fost precedată de examinări preoperatorii adecvate.

Explorarea detaliată laparoscopică abdominală şi pelvină este similară cu recomandările emise pentru chirurgia oncologică (FIGO). Datorită leziunilor multifocale ale endometriozei, cartografierea trebuie să includă examinarea vizuală a firidelor parietocolice, cupolei diafragmatice, ficat, epiplon, tract digestiv, fundul de sac anterior, ligamente uterosacrate, fundul de sac Douglas, uter, trompe uterine, ovare, fosa ovariană, parametre şi uretere.

Standard

Medicul trebuie să nu indice fertiloscopia pentru diagnosticarea endometriozei.

C

Argumentare

Există puţine studii care au evaluat performanţa de diagnostic a fertiloscopiei pentru endometrioză. Nu s-au găsit studii randomizate care să compare laparoscopia cu fertiloscopia endoscopică. Majoritatea studiilor au evaluat fertiloscopia pentru infertilitate de cauză idiopatică. În această situaţie, fertiloscopia este fezabilă, cu o rată de succes mai mare de 90% şi o rată de complicaţii între 0, 9% şi 3%. Uterul retrovers este asociat cu un risc crescut de eşec al procedurii. Sensibilitatea fertiloscopiei pentru diagnosticul de endometrioză este mai mică decât cea a laparoscopiei. Endometrioza este subestimată prin fertiloscopie comparativ cu laparoscopia.^{(18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)}

IV

Standard

Elaborarea unui prospect informativ/broşuri informative care să conţină noţiuni esenţiale pentru paciente şi soţii lor, validate de profesioniştii din domeniul sănătăţii, este încurajată, astfel încât acestea să fie furnizate şi explicate în termeni adecvaţi pentru pacient în timpul consultării.

E

Argumentare

Diversitatea surselor de informare poate fi potrivită pentru unii pacienţi cu endometrioză, dar poate provoca şi anxietate. Calitatea informaţiilor disponibile pe internet este foarte variabilă şi adesea de relevanţă ştiinţifică insuficientă.

Contactul cu alte femei cu endometrioză, prin asociaţiile pacienţilor sau prin iniţiative în cadrul serviciilor de îngrijire, este util pentru completarea informaţiilor şi combaterea izolării.

Confruntate cu sentimentul lipsei de informaţii transmise de profesia medicală şi confruntate cu informaţii de diferite calităţi oferite de noile moduri de comunicare (bloguri, forumuri etc.), profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să diversifice informaţiile furnizate şi să investească noile sisteme informatice pentru a aduce pacientelor informaţii din medicina bazată pe dovezi.

Posibilul impact al endometriozei asupra calităţii vieţii, a fertilităţii şi a relaţiilor este parte a informaţiilor furnizate de către personalul medical (nivel moderat de dovezi). Cu toate acestea, aceste informaţii trebuie furnizate cu sensibilitate, adaptând modul în care acestea sunt exprimate, în funcţie de cultura şi alegerile de viaţă ale fiecărui pacient.

Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să-şi educe pacienţii pe toate căile de a-şi îmbunătăţi calitatea vieţii, nu doar tratamentele chirurgicale şi medicamentoase, în special adaptarea stilului de viaţă şi terapiile complementare

Standard

La alegerea tratamentului, medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la alternativele terapeutice, beneficiile şi riscurile fiecărui tratament, riscul reapariţiei şi luarea în considerare a aşteptărilor şi preferinţelor pacientului.

Înainte de operaţie, vor fi furnizate informaţii suplimentare privind progresul, scopul, dezavantajele şi beneficiile aşteptate, posibilele complicaţii, cicatricile, consecinţele acesteia, precum şi evoluţia convalescenţei.

C

Argumentare

Pacientele îşi exprimă dorinţa de a avea cât mai multe informaţii despre intervenţia chirurgicală, despre consecinţele acesteia înainte de a avea loc, în special în ceea ce priveşte durerile postoperatorii (tipul şi nivelul durerilor) şi timpul de recuperare după intervenţie chirurgicală. De asemenea, pacienţii au exprimat dorinţa de a fi mai bine informaţi despre laparoscopie, posibile complicaţii, anestezie, durata intervenţiei chirurgicale, gestionarea plăgilor şi cicatricile (locaţie, număr şi mărime).

La întoarcerea acasă, zonele de interes ale pacienţilor sunt în principal durata întreruperii muncii şi timpul de recuperare: starea lor de sănătate(durerile simţite, starea lor de oboseală), plagă şi cicatricile (aspectul, infecţiile, sângerările)şi activităţile zilnice (muncă sau şcoală, sexualitate, activitate fizică, asistenţă la domiciliu şi îngrijire a copiilor, conducere auto). ^{(26, 27, 28, 29)}

IV

Standard

În cazul endometriozei, medicul specialist trebuie să furnizeze informaţii susţinute de datele ştiinţifice cu privire la fertilitate.

E

Argumentare

Evaluarea pacientelor cu endometrioză presupune evaluarea dimensiunilor simptomatologiei durerii şi a contextului asociat cu definirea obiectivelor pacientului în termeni de fertilitate şi durere. Aceste aspecte trebuie să conducă la o adaptare a tratamentelor şi alegerea momentului oportun în care sunt propuse. Această necesitate a unei strategii cuprinzătoare de gestionare medicală, chirurgicală şi complementară ar trebui propusă prin utilizarea centrelor de experţi. Discuţia cu pacientele despre decizia de a obţine sau de a amâna sarcina precum şi impactul potenţial asupra fertilităţii este deosebit de relevantă în contextul endometriozei.

Standard

La pacienţii cu endometrioză dureroasă, contracepţia ciclică cu estrogen/progesteron reduce dismenoreea, dispareunia şi durerea pelvină cronică. Doza de EE estrogen (echivalenţi estrogen) (20 faţă de 35 g) nu influenţează eficacitatea asupra durerii.

Datorită riscului tromboembolic, se recomandă respectarea regulilor de bună practică privind utilizarea COC.

B

Argumentare

COC ciclică cu estrogen/progesteron reduce dismenoreea (scăderea SAV cu 3 până la 9 puncte din 10), dispareunia şi durerea pelvină cronică.

Inelul vaginal (inelul contraceptiv) s-a dovedit a fi eficient pentru dismenoree, durere non-ciclică şi dispareunia cu noduli rectovaginali.

Literatura este insuficientă pentru a specifica beneficiul administrării continue (versus ciclică) a COC la pacientele fără infertilitate dar cu endometrioză dureroasă în afara contextului chirurgical şi al dismenoreei severe.^{(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)}

IIa

IIb

Standard

Dispozitivul intrauterin (DIU) cu levonorgestrel (LNG) şi contracepţia de desogestrel au demonstrat o eficacitate semnificativă în reducerea durerii în endometrioză.

B

Argumentare

Sistemul intrauterin cu 52 mg LNG permite reducerea scorului durerii (reducerea SAV cu aproximativ 6 puncte din 10) la pacienţii cu endometrioză neoperată. Nu există date disponibile în ceea ce priveşte DIU de 13, 5 mg cu LNG.

Contracepţia cu desogestrel s-a dovedit a fi eficientă în ceea ce priveşte satisfacţia pacientului şi scorurile durerii (scăderea SAV la 6 luni cu cel puţin 2 din 10 puncte) la pacienţii cu afectarea septului recto-vaginal. ^{(1, 8, 9, 10, 11, 12)}

IIb

III

Standard

Tratamentul cu Dienogest ameliorează semnificativ durerea pelvină şi dismenoreea.

B

Argumentare

Dienogest este bine evaluat la în endometrioză. Eficacitatea sa asupra durerii a fost demonstrată în comparaţie cu placebo, cu persistenţa reducerii scorurilor durerii pelvine la 12 luni după întreruperea tratamentului. Nu există nicio diferenţă în eficacitatea scorurilor de durere şi a calităţii vieţii între dienogest şi GnRHa. ^{(13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)}

IIa

IIb

Standard

Atunci când se prescrie GnRHa pentru endometrioză, se recomandă prescrierea unei TAB. Tratamentul suplimentar trebuie să includă estrogenul pentru a preveni densitatea minerală osoasă mai scăzută şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor.

B

Argumentare

GnRHa poate reduce dismenoreea şi durerea la pacienţii cu endometrioză dureroasă, cu o reducere a SAV totală de 3 până la 6 puncte la 10 luni.

În timpul tratamentului cu GnRHa, TAB a unui macroprogestiv şi estrogen reduce scăderea densităţii minerale osoase (DMO) la 12 luni şi este superioară unui singur macroprogestativ. Terapia suplimentară cu estrogen îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor trataţi cu GnRHa. Nu există suficiente date ştiinţifice pentru a recomanda un anumit tip de TAB.^{(22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31)}

IIa

Standard

TAB trebuie prescrisă înainte de a treia lună pentru a limita efectele secundare.

E

Argumentare

Utilizarea TAB nu reduce eficacitatea agoniştilor GnRHa pentru tratamentul durerii asociate endometriozei. Nici un studiu nu a evaluat beneficiul tratamentului cu GnRHa după 12 luni.

Standard

Pentru a preveni riscul de reapariţie a endometrioamelor operate, în absenţa contraindicaţiilor şi a dorinţelor de sarcină, se recomandă prescrierea unui COC postoperator.

B

Argumentare

COC ciclic reduce riscul de recurenţă a dismenoreei după intervenţia chirurgicală cu 40% până la 69%. Există o disparitate a efectelor protectoare pe termen lung atunci când tratamentul este întrerupt. Efectul asupra durerii pelvine non-ciclice şi dispareuniei este inconsecvent.

COC reduce riscul de reapariţie pe termen lung a endometrioamelor operate atâta timp cât terapia este continuată. Beneficiul nu se găseşte pe termen lung atunci când COC este întrerupt după 6 luni de tratament. Rata de recurenţă a endometrioamelor pe termen lung este mai scăzută atunci când perioada de administrare a COC este mai lungă.^{(32, 33, 34)}

IIa

IIb

Standard

Se recomandă continuarea COC atâta timp cât toleranţa tratamentului este bună şi nu există nici o dorinţă pentru sarcină.

C

Argumentare

Schemele de COC continue şi ciclice sunt asociate cu o rată similară de satisfacţie a pacienţilor, cu o rată de întrerupere aproape de trei ori mai frecventă a tratamentului şi cu mai multe evenimente adverse in cazul pacienţilor cu schemă continuă.^{(34, 35, 36, 37, 38, 39)}

IV

Standard

Atunci când se prescrie un COC postoperator, se recomandă ca administrarea continuă să fie preferată în cazul în care pacienta prezintă dismenoree.

B

Argumentare

Administrare COC continuu reduce dismenoreea prin amenoreea indusă, dar nu pare a fi mai eficace decât modelul ciclic gestionarea durerii non-ciclice şi a dispareuniei.^{(40, 41)}

IIa

IIb

Standard

Dispozitivul intrauterin cu LNG de 52 mg reduce riscul de recurenţă dureroasă şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor în postoperator cu efect similar cu GnRHa.

C

Argumentare

Progestativele administrate postoperator sunt asociate cu scăderea riscului de recurenţă şi ameliorează calitatea vieţii.^{(42, 43, 44, 45, 46)}

IV

Standard

Contracepţia cu desogestrel prevede o reducere a durerii cu 3 puncte, măsurată de SAV total la 6 luni postoperator.

C

Argumentare

Administrarea de desogestrel postoperator permite reducerea durerii postoperator.⁽⁴⁷⁾

IV

Standard

Atunci când se prescrie GnRHa într-un context de endometrioză, se recomandă prescrierea unei TAB. Tratamentul suplimentar trebuie să includă estrogenul pentru a preveni scăderea densităţii minerale osoase şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor.

B

Argumentare

GnRHa poate reduce dismenoreea şi durerea la pacienţii cu endometrioză dureroasă, cu o reducere a SAV totală de 3 până la 6 puncte la 10 luni.

În timpul tratamentului cu GnRHa, terapia de combinaţie adiţională/add-back a unui macroprogestiv şi estrogen reduce scăderea DMO la 12 luni şi este superioară unui singur macroprogestativ. Terapia suplimentară cu estrogen îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor trataţi cu GnRHa. Nu există suficiente date ştiinţifice pentru a recomanda un anumit tip de TAB.

Utilizarea terapiei add-back nu reduce eficacitatea agoniştilor GnRHa pentru tratamentul durerii asociate cu endometrioza. Nici un studiu nu a evaluat beneficiul tratamentului cu GnRHa după 12 luni. ^{(48, 49, 50)}

III

Standard

Nu se recomandă prescrierea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pe termen lung datorită efectelor adverse gastrice şi renale semnificative.

B

Argumentare

Nu există date care să evalueze eficacitatea paracetamolului sau a opioizilor de rangul 2 şi 3 în endometrioza dureroasă.^{(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)}

III

Standard

Dacă se suspectează originea neuropată a durerii, se recomandă un tratament specific.

C

Argumentare

Gabapentina şi Amitriptilina prezintă interes în tratamentul durerii pelvine cronice, dar nu au fost evaluate în mod specific în cazul endometriozei dureroase.

Reapariţia durerii asociate cu endometrioza face necesară examinarea acestor dureri ca un sindrom de durere cronică, susţinut de mecanisme fiziopatologice inflamatorii şi neuropatice.^{(8, 9)}

IV

Standard

Nu există date suficiente pentru a recomanda diete sau suplimente cu vitamine pentru endometrioza dureroasă.

E

Argumentare

Pentru evaluarea tratamentelor fizice, metoda "dublu orb" în studii este dificil de obţinut. Noţiunea de placebo, atunci când este posibilă, este de asemenea complexă, iar valabilitatea acesteia este limitată.

Standard

Managementul non-medicamentos care a demonstrat o îmbunătăţire a calităţii vieţii poate fi propus în plus faţă de managementul medical al endometriozei.

E

Argumentare

Utilizarea terapiilor alternative este frecventă la pacienţii cu durere pelvină cronică. Unele terapii au fost evaluate doar în caz de dismenoree sau de durere pelvină cronică.

Nu există date disponibile privind eficacitatea diferitelor diete. Plantele medicinale şi aromoterapia nu au fost studiate în cazul endometriozei dureroase. Suplimentarea cu antioxidanţi şi vitamine rămâne slab evaluată.

Acupunctura, osteopatia şi yoga au arătat o îmbunătăţire a calităţii vieţii la pacienţii cu durere asociată cu endometrioză.

Neurostimularea transcutanată a manifestat interes pentru dismenoreea primară. Nu a fost evaluată în mod specific în endometrioză.

Relaxarea Jacobson (contracţia musculară-relaxare) a fost evaluată la pacientele chinezoaice cu endometrioză, cu beneficii pentru anxietate şi calitatea vieţii.

Standard

În caz de durere cronică, se recomandă o evaluare interdisciplinară (ginecologi, chirurgie generală, algologi, sexologi, psihologi şi asistenţi sociali).

E

Argumentare

Managementul durerii cronice orientat pe pacient pare a fi benefic. Abordarea globală şi multidisciplinară pare utilă în îngrijirea pacienţilor care suferă de endometrioză. O evaluare a intensităţii, a tipologiei, a repercusiunilor comportamentale, în ceea ce priveşte durerea este angajamentul unei atitudini terapeutice adaptate cu o eficienţă crescută.

Standard

Se recomandă tratarea completă a leziunilor endometriozice pelvine când sunt descoperite în timpul unei laparoscopii.

B

Argumentare

Chirurgia pentru endometrioza pelvină minimă - uşoară reduce durerea pe termen scurt şi mediu.

Tehnicile de ablaţie au o eficienţă comparabilă pentru ameliorarea durerii. La pacientele cu endometrioză pelvină minimă - uşoară (stadiul I şi II ASRM)² şi infertilitate, tratamentul leziunilor prin excizie asociat cu adezioliză permite o creştere a ratei de sarcini spontane.

Utilizarea barierelor anti-aderenţe permite o reducere a scorurilor de aderenţă postoperatorie; pe de altă parte, beneficiul clinic în ceea ce priveşte reducerea riscului de durere sau infertilitate nu a fost încă demonstrat de studiile clinice cu un nivel bun de evidenţă.^{(7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)}

IIb

Standard

Chistectomia ovariană laparoscopică este tehnica recomandată pentru managementul chirurgical al endometriomelor cu diametru peste 4 cm.

A

Argumentare

Când se decide tratamentul chirurgical, abordarea laparoscopică este asociată cu o reducere a complicaţiilor postoperatorii, a durerii postoperatorii, a duratei de spitalizare şi a costului, comparativ cu laparotomia. ^{(14, 15, 16, 17, 18, 19, 20)}

Ib

Standard

O evaluare a rezervei ovariene (analiză AMH) poate fi utilă înainte de intervenţia chirurgicală.

B

Argumentare

Tratamentul chirurgical al endometrioamelor ovariene poate reduce rezerva ovariană prin excizia sau distrugerea parenchimului ovarian din jurul chistului, cu posibile efecte negative asupra fertilităţii postoperatorii. Acest risc este crescut în cazul endometrioamelor mari, recurente sau bilaterale.^{(21, 22, 23)}

IIb

Standard

În absenţa unui plan de clivaj, este preferabil să se renunţe la chistectomie dacă pacienta doreşte să-şi păstreze ovarul.

E

Argumentare

Metaplazia celulelor musculare netede din ovar poate fi derivată din celulele stromale endometriale sau din stratul ovarian. Celulele musculare pot fi active din punct de vedere funcţional şi implicate în generarea sindromului dureros. În cazul în care acestea prezintă metaplazie musculară netedă, identificarea planului de clivaj poate fi dificilă.

Standard

Cercetarea şi tratamentul altor localizări pelvine de endometrioză se recomandă atunci când este descoperit sau în momentul intervenţiei chirurgicale pentru endometriom.

Pentru reducerea riscului de recurenţă în momentul în care se efectuează cura chirurgicală a endometriomului, se recomandă excizia tuturor leziunilor de endometrioză. În cazul în care expertiza echipei operatorii nu permite acest lucru se recomandă documentarea amănuţită a leziunilor endometriozice restante în protocolul operator şi în biletul de externare.

C

Argumentare

Endometriomul ovarian este foarte rar izolat. Riscul de recurenţă creşte odată cu intervenţia chirurgicală incompletă.

Endometrioza ovariană este prezentă la 17-40% dintre pacienţii cu endometrioză. Endometrioza ovariană este foarte rar izolată, fiind întâlnită în aproximativ 50% din cazurile asociate cu endometrioză pelvină profund infiltrativă. Endometrioza ovariană se întâlneşte la 45% din pacienţii cu durere pelvină. Este mai puţin responsabil de durere în comparaţie cu alte localizări pelvine profunde. Potrivit mai multor societăţi şi în opinia experţilor, orice tratament chirurgical al endometriomului în scopuri analgezice ar trebui asociat sistematic cu identificarea şi tratamentul altor localizări pelvine.^{(24, 25, 26, 27, 28, 29, 30)}

IV

Standard

Nu este recomandată atitudinea expectativă sau puncţia simplă ghidată ecografic ca tratament de primă intenţie la pacientele care prezintă durere.

C

Argumentare

Datorită riscului de persistenţă sau recidivă rapidă a durerii sau a endometriomului.^{(31, 32, 33)}

IV

Standard

Scleroterapia cu etanol poate fi propusă la pacienţii cu endometrioame recurente.

E

Argumentare

Datorită unei rate reduse de recurenţă a chistului în comparaţie cu puncţia simplă scleroterapia cu etanol poate fi utilizată la pacientele cu endometrioame recurente.

Scleroterapia cu etanol prezintă o rată de recurenţă mai mică decât cea de puncţie simplă şi rămâne mai mică de 15%. Se utilizează, în principal, în tratamentul chisturilor endometriozice recurente mai mici de 7 cm sau înainte de efectuarea FIV. Nu există studii clinice randomizate în literatură care să le compare cu cistectomia.

Standard

Tehnica ablativă prin coagularea bipolară a endometriomelor nu este recomandată.

B

Argumentare

Datorită rezultatelor mai slabe în ceea ce priveşte rata de obţinere a unei sarcini postoperator şi de recurenţă a endometrioamelor.^{(34, 35, 36, 37)}

III

Standard

Tratamentul chirurgical al endometriozei vezicii urinare prin cistectomie parţială poate fi propus la pacientele simptomatice.

C

Argumentare

Managementul chirurgical al leziunilor endometriozice vezicale prin cistectomie parţială este eficient pe termen lung în reducerea simptomelor durerii şi a riscului de recurenţă cu o rată scăzută a complicaţiilor severe.

Eficacitatea tratamentului medical ca alternativă sau în combinaţie cu chirurgia vezicii urinare nu a fost studiată în mod specific.^{(38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47)}

IV

Standard

Nu se recomandă rezecţia unui nodul endometriozic al vezicii urinare numai pe cale transuretrală.

C

Argumentare

Această tehnică oferă abord doar la partea intravezicală a leziunii şi nu la infiltrarea adiacentă a miometrului sau a ligamentelor rotunde şi se expune astfel la o rată mai mare de recidivă.^{(48, 49, 50, 51, 52)}

IV

Standard

În cazurile de endometrioză ureterală ce necesită tehnici radicale (anastomoză, reimplantare), în funcţie de experienţa medicului ginecolog, se recomandă formarea unei echipe chirurgicale multidisciplinare (ginecologică şi urologică). Având în vedere riscul de stenoză a anastomozei uretero-ureterale sau a locului de reimplantare ureterovezical şi riscul de atrofie renală progresivă pauci-simptomatică, este justificată supravegherea imagistică postoperatorie.

E

Argumentare

Managementul chirurgical al leziunilor endometriozice ureterale prin conservare (ureteroliză) sau radicală (rezecţia ureterală cu anastomoză uretero-ureterală termino-terminală sau rezecţie ureterală şi reimplantarea la nivel vezical) este eficientă în reducerea simptomelor durerii, dilatării tractului urinar şi a risculului de recurenţă cu o rată scăzută de complicaţii severe.

Standard

Chirurgia pentru endometrioza colorectală poate fi propusă la pacienţii simptomatici.

C

Argumentare

Datele din literatura de specialitate nu permit compararea tratamentului chirurgical cu terapia hormonală administrată preoperator, postoperator sau în locul tratamentului chirurgical. Tehnicile de shaving rectal, de rezecţie anterioară discoidală şi rezecţie segmentară sunt cele trei tehnici utilizate pentru excizia chirurgicală a endometriozei colorectale.^{(53, 54, 55, 56, 57, 58)}

IV

Standard

Chirurgia pentru endometrioză colorectală supune pacientele unor complicaţii postoperatorii grave, de care pacientele trebuie atent informate preoperator.

B

Argumentare

Pentru pacientele cu endometrioză profund infiltrativă colorectală, abordarea laparoscopică este la fel de eficace ca laparotomia pentru ameliorarea durerii de defecare postoperatorie şi a calităţii vieţii.

Abordarea laparoscopică (comparativ cu laparotomie) permite o reducere a consumului de opiacee, a pierderii de sânge, a complicaţiilor postoperatorii grave, precum şi rezultate îmbunătăţite în ceea ce priveşte fertilitatea postoperatorie spontană.

Chirurgia pentru endometrioza colorectală scade intensitatea simptomatologiei ginecologice, digestive, generale şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii.^{(59, 60, 61, 62)}

IIa

Standard

În cazul intervenţiei chirurgicale pentru endometrioză a rectului inferior, pentru a reduce complicaţiile legate de apariţie a unei fistule, trebuie să se discute efectuarea unui bypass digestiv temporar (ileostomie sau colostomie), iar pacienta trebuie informată şi educată preoperator. Datorită lipsei de date cu un nivel bun de referinţă în ceea ce priveşte leziunile colorectale situate la nivel înalt, nu se poate face o recomandare mai bună pentru administrarea de stomă de rutină.

E

Argumentare

În cazul intervenţiei chirurgicale de endometrioză a rectului inferior (mai puţin de 5 cm de linia pectineală) prin rezecţie discoidală sau segmentară, în special în cazul în care se asociază cu colpectomie, riscul de fistulă rectovaginală creşte în raport cu localizările superioare.

Standard

În cazurile de intervenţie chirurgicală pentru endometrioză digestivă, se recomandă abordare multidisciplinară.

E

Argumentare

Abordarea multidisciplinară este asociată cu îmbunătăţirea calităţii vieţii la pacientele cu endometrioză.

Standard

În cazurile de endometrioză profundă cu afectare colorectală, efectuarea unei intervenţii chirurgicale incomplete care lasă leziunea digestivă pe loc creşte rata de recurenţă a durerii postoperatorii şi scade rata sarcinilor postoperatorii.

C

Argumentare

În momentul în care se decide tratamentul chirurgical, se recomandă rezecţia leziunilor pelvine ale endometriozei cât mai complet posibil.^{(63, 64, 65, 66)}

IV

Standard

Nu se recomandă utilizarea barierelor anti-aderenţă în jurul anastomozei gastrointestinale după intervenţia chirurgicală pentru endometrioza profundă.

B

Argumentare

Aplicarea barierelor anti-aderenţă în timpul intervenţiilor chirurgicale abdominale şi pelvine cu anastomoză gastrointestinală favorizează apariţia complicaţiilor postoperatorii grave în studii randomizate care nu includ în mod specific pacienţii care suferă de endometrioză colorectală.^{(67, 68)}

IIb

Standard

La femeile care nu doresc să obţină o sarcină, poate fi propusă histerectomie cu rezecţie a leziunilor endometriozice, cu sau fără anexectomie bilaterală, pentru a reduce riscul de reapariţie.

E

Argumentare

Histerectomia, cu sau fără anexectomie bilaterală, asociată cu rezecţia leziunilor endometriozice, ar putea reduce rata de recurenţă şi de reintervenţie comparativ cu rezecţia exclusiv a leziunilor endometriozice.

Standard

Conservarea ovarelor trebuie discutată cu pacienta în caz de histerectomie pentru endometrioză profundă.

C

Argumentare

Având în vedere multiplele efecte adverse ale menopauzei timpurii asupra speranţei şi calităţii vieţii.^{(69, 70, 71, 72)}

IV

Standard

Terapia hormonală menopauzală (THM) poate fi oferită femeilor aflate în postmenopauză cu endometrioză.

C

Argumentare

Utilizarea THM nu pare să crească simptomele endometriozei după sterilizare chirurgicală.⁽⁷⁴⁾

IV

Standard

Tratamentul chirurgical poate fi oferit la pacientele simptomatice cu endometrioză parietală, toracică sau diafragmatică.

C

Argumentare

Tratamentul chirurgical poate fi oferit datorită efectului favorabil asupra durerii.^{(74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81)}

IV

Standard

Având în vedere prevalenţa implicării pelvine asociate (50-80%), se recomandă consultul cu un ginecolog în cazul endometriozei toracice.

C

Argumentare

Leziunile endometriozei parietale sunt cel mai adesea secundare intervenţiei chirurgicale la nivelul uterului (cezariene, histerectomii, miomectomii) sau pot apărea de novo (în ombilic, canalul inghinal). Datele din literatura de specialitate nu permit compararea tratamentului chirurgical cu terapia hormonală administrate înainte, după sau în locul tratamentului chirurgical.^{(82, 83, 84, 85)}

IV

Standard

Unele serii de cazuri raportate de centrele de experţi arată o eficacitate a intervenţiei chirurgicale asupra durerii.

E

Argumentare

Endometrioza profundă poate să comprime sau să infiltreze rădăcinile sacrate sau trunchiul nervului sciatic, rezultând în simptome somatice (pe traiectul nervilor sciatic sau pudendal) sau simptome vegetative (vezicale, colorectale sau vaginale) cu caracter ciclic.

Datele din literatura de specialitate nu permit compararea tratamentului chirurgical cu terapia hormonală administrate înainte, după sau în locul tratamentului chirurgical.

Standard

În timpul intervenţiilor chirurgicale pelvine pentru endometrioză, se recomandă păstrarea nervilor pelvini vegetativi ori de câte ori este posibil.

E

Argumentare

În absenţa invaziei sau afectării rădăcinilor nervoase prin endometrioză, tehnicile de conservare a nervilor pelvini vegetativi îmbunătăţesc funcţia de micţiune postoperatorie.

În funcţie de topografia implicării endometriozice şi extensia acesteia, conservarea nu este întotdeauna fezabilă.

Standard

Endometrioza nu este o indicaţie pentru favorizarea ICSI (injectare intracitoplasmatică a spermei) faţă de clasicul FIV (fecundare in vitro) de primă linie.

E

Argumentare

În caz de infertilitate având ca şi cauză endometrioza, rata de obţinere a unei sarcini prin FIV nu pare afectată de endometrioză sau de severitatea acesteia. În caz de endometrioză, numărul de ovocite recoltate pare a fi mai scăzut, mai ales în endometrioza severă.

Studiile realizate asupra stimulării ovulaţiei pentru FIV nu arată agravarea simptomelor endometriozei, nu accelerează evoluţia acesteia, nici nu creşte riscul de recidivă.

Specialiştii în medicină reproductivă care se ocupă cu managementul FIV afirmă ca modul în care are loc fecundarea (FIV sau ICSI) nu schimbă rata cumulativă a sarcinii.

Standard

Datele din literatura de specialitate nu recomandă alegerea unui protocol de agonist sau a unui protocol antagonist la pacienţii cu endometrioză.

C

Argumentare

În ceea ce priveşte modalităţile tehnice de management a FIV, nu există diferenţe în rata de sarcini între un protocol agonist şi un protocol antagonist la pacienţii cu endometrioză. ^{(13, 14, 15)}

IV

Standard

În contextul endometriozei, în cadrul protocolului FIV, se recomandă punerea în aplicare a unui pre-tratament înainte de stimulare cu agonişti ai GnRH sau contracepţie estrogen/progesteron.

B

Argumentare

Revizuirea datelor din literatură a evidenţiat o îmbunătăţire a şanselor de sarcină în cazul blocării ovariene, înainte de stimularea pentru FIV, de către un agonist de GnRHsau de contracepţie estrogen/progesteron.^{(16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)}

III