Secţiunea 8 - 6.8 Tratamentul chirurgical al endometriozei - Ghid din 2019 privind endometrioza

Standard

Se recomandă tratarea completă a leziunilor endometriozice pelvine când sunt descoperite în timpul unei laparoscopii.

B

Argumentare

Chirurgia pentru endometrioza pelvină minimă - uşoară reduce durerea pe termen scurt şi mediu.

Tehnicile de ablaţie au o eficienţă comparabilă pentru ameliorarea durerii. La pacientele cu endometrioză pelvină minimă - uşoară (stadiul I şi II ASRM)² şi infertilitate, tratamentul leziunilor prin excizie asociat cu adezioliză permite o creştere a ratei de sarcini spontane.

Utilizarea barierelor anti-aderenţe permite o reducere a scorurilor de aderenţă postoperatorie; pe de altă parte, beneficiul clinic în ceea ce priveşte reducerea riscului de durere sau infertilitate nu a fost încă demonstrat de studiile clinice cu un nivel bun de evidenţă.^{(7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)}

IIb

Standard

Chistectomia ovariană laparoscopică este tehnica recomandată pentru managementul chirurgical al endometriomelor cu diametru peste 4 cm.

A

Argumentare

Când se decide tratamentul chirurgical, abordarea laparoscopică este asociată cu o reducere a complicaţiilor postoperatorii, a durerii postoperatorii, a duratei de spitalizare şi a costului, comparativ cu laparotomia. ^{(14, 15, 16, 17, 18, 19, 20)}

Ib

Standard

O evaluare a rezervei ovariene (analiză AMH) poate fi utilă înainte de intervenţia chirurgicală.

B

Argumentare

Tratamentul chirurgical al endometrioamelor ovariene poate reduce rezerva ovariană prin excizia sau distrugerea parenchimului ovarian din jurul chistului, cu posibile efecte negative asupra fertilităţii postoperatorii. Acest risc este crescut în cazul endometrioamelor mari, recurente sau bilaterale.^{(21, 22, 23)}

IIb

Standard

În absenţa unui plan de clivaj, este preferabil să se renunţe la chistectomie dacă pacienta doreşte să-şi păstreze ovarul.

E

Argumentare

Metaplazia celulelor musculare netede din ovar poate fi derivată din celulele stromale endometriale sau din stratul ovarian. Celulele musculare pot fi active din punct de vedere funcţional şi implicate în generarea sindromului dureros. În cazul în care acestea prezintă metaplazie musculară netedă, identificarea planului de clivaj poate fi dificilă.

Standard

Cercetarea şi tratamentul altor localizări pelvine de endometrioză se recomandă atunci când este descoperit sau în momentul intervenţiei chirurgicale pentru endometriom.

Pentru reducerea riscului de recurenţă în momentul în care se efectuează cura chirurgicală a endometriomului, se recomandă excizia tuturor leziunilor de endometrioză. În cazul în care expertiza echipei operatorii nu permite acest lucru se recomandă documentarea amănuţită a leziunilor endometriozice restante în protocolul operator şi în biletul de externare.

C

Argumentare

Endometriomul ovarian este foarte rar izolat. Riscul de recurenţă creşte odată cu intervenţia chirurgicală incompletă.

Endometrioza ovariană este prezentă la 17-40% dintre pacienţii cu endometrioză. Endometrioza ovariană este foarte rar izolată, fiind întâlnită în aproximativ 50% din cazurile asociate cu endometrioză pelvină profund infiltrativă. Endometrioza ovariană se întâlneşte la 45% din pacienţii cu durere pelvină. Este mai puţin responsabil de durere în comparaţie cu alte localizări pelvine profunde. Potrivit mai multor societăţi şi în opinia experţilor, orice tratament chirurgical al endometriomului în scopuri analgezice ar trebui asociat sistematic cu identificarea şi tratamentul altor localizări pelvine.^{(24, 25, 26, 27, 28, 29, 30)}

IV

Standard

Nu este recomandată atitudinea expectativă sau puncţia simplă ghidată ecografic ca tratament de primă intenţie la pacientele care prezintă durere.

C

Argumentare

Datorită riscului de persistenţă sau recidivă rapidă a durerii sau a endometriomului.^{(31, 32, 33)}

IV

Standard

Scleroterapia cu etanol poate fi propusă la pacienţii cu endometrioame recurente.

E

Argumentare

Datorită unei rate reduse de recurenţă a chistului în comparaţie cu puncţia simplă scleroterapia cu etanol poate fi utilizată la pacientele cu endometrioame recurente.

Scleroterapia cu etanol prezintă o rată de recurenţă mai mică decât cea de puncţie simplă şi rămâne mai mică de 15%. Se utilizează, în principal, în tratamentul chisturilor endometriozice recurente mai mici de 7 cm sau înainte de efectuarea FIV. Nu există studii clinice randomizate în literatură care să le compare cu cistectomia.

Standard

Tehnica ablativă prin coagularea bipolară a endometriomelor nu este recomandată.

B

Argumentare

Datorită rezultatelor mai slabe în ceea ce priveşte rata de obţinere a unei sarcini postoperator şi de recurenţă a endometrioamelor.^{(34, 35, 36, 37)}

III

Standard

Tratamentul chirurgical al endometriozei vezicii urinare prin cistectomie parţială poate fi propus la pacientele simptomatice.

C

Argumentare

Managementul chirurgical al leziunilor endometriozice vezicale prin cistectomie parţială este eficient pe termen lung în reducerea simptomelor durerii şi a riscului de recurenţă cu o rată scăzută a complicaţiilor severe.

Eficacitatea tratamentului medical ca alternativă sau în combinaţie cu chirurgia vezicii urinare nu a fost studiată în mod specific.^{(38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47)}

IV

Standard

Nu se recomandă rezecţia unui nodul endometriozic al vezicii urinare numai pe cale transuretrală.

C

Argumentare

Această tehnică oferă abord doar la partea intravezicală a leziunii şi nu la infiltrarea adiacentă a miometrului sau a ligamentelor rotunde şi se expune astfel la o rată mai mare de recidivă.^{(48, 49, 50, 51, 52)}

IV

Standard

În cazurile de endometrioză ureterală ce necesită tehnici radicale (anastomoză, reimplantare), în funcţie de experienţa medicului ginecolog, se recomandă formarea unei echipe chirurgicale multidisciplinare (ginecologică şi urologică). Având în vedere riscul de stenoză a anastomozei uretero-ureterale sau a locului de reimplantare ureterovezical şi riscul de atrofie renală progresivă pauci-simptomatică, este justificată supravegherea imagistică postoperatorie.

E

Argumentare

Managementul chirurgical al leziunilor endometriozice ureterale prin conservare (ureteroliză) sau radicală (rezecţia ureterală cu anastomoză uretero-ureterală termino-terminală sau rezecţie ureterală şi reimplantarea la nivel vezical) este eficientă în reducerea simptomelor durerii, dilatării tractului urinar şi a risculului de recurenţă cu o rată scăzută de complicaţii severe.

Standard

Chirurgia pentru endometrioza colorectală poate fi propusă la pacienţii simptomatici.

C

Argumentare

Datele din literatura de specialitate nu permit compararea tratamentului chirurgical cu terapia hormonală administrată preoperator, postoperator sau în locul tratamentului chirurgical. Tehnicile de shaving rectal, de rezecţie anterioară discoidală şi rezecţie segmentară sunt cele trei tehnici utilizate pentru excizia chirurgicală a endometriozei colorectale.^{(53, 54, 55, 56, 57, 58)}

IV

Standard

Chirurgia pentru endometrioză colorectală supune pacientele unor complicaţii postoperatorii grave, de care pacientele trebuie atent informate preoperator.

B

Argumentare

Pentru pacientele cu endometrioză profund infiltrativă colorectală, abordarea laparoscopică este la fel de eficace ca laparotomia pentru ameliorarea durerii de defecare postoperatorie şi a calităţii vieţii.

Abordarea laparoscopică (comparativ cu laparotomie) permite o reducere a consumului de opiacee, a pierderii de sânge, a complicaţiilor postoperatorii grave, precum şi rezultate îmbunătăţite în ceea ce priveşte fertilitatea postoperatorie spontană.

Chirurgia pentru endometrioza colorectală scade intensitatea simptomatologiei ginecologice, digestive, generale şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii.^{(59, 60, 61, 62)}

IIa

Standard

În cazul intervenţiei chirurgicale pentru endometrioză a rectului inferior, pentru a reduce complicaţiile legate de apariţie a unei fistule, trebuie să se discute efectuarea unui bypass digestiv temporar (ileostomie sau colostomie), iar pacienta trebuie informată şi educată preoperator. Datorită lipsei de date cu un nivel bun de referinţă în ceea ce priveşte leziunile colorectale situate la nivel înalt, nu se poate face o recomandare mai bună pentru administrarea de stomă de rutină.

E

Argumentare

În cazul intervenţiei chirurgicale de endometrioză a rectului inferior (mai puţin de 5 cm de linia pectineală) prin rezecţie discoidală sau segmentară, în special în cazul în care se asociază cu colpectomie, riscul de fistulă rectovaginală creşte în raport cu localizările superioare.

Standard

În cazurile de intervenţie chirurgicală pentru endometrioză digestivă, se recomandă abordare multidisciplinară.

E

Argumentare

Abordarea multidisciplinară este asociată cu îmbunătăţirea calităţii vieţii la pacientele cu endometrioză.

Standard

În cazurile de endometrioză profundă cu afectare colorectală, efectuarea unei intervenţii chirurgicale incomplete care lasă leziunea digestivă pe loc creşte rata de recurenţă a durerii postoperatorii şi scade rata sarcinilor postoperatorii.

C

Argumentare

În momentul în care se decide tratamentul chirurgical, se recomandă rezecţia leziunilor pelvine ale endometriozei cât mai complet posibil.^{(63, 64, 65, 66)}

IV

Standard

Nu se recomandă utilizarea barierelor anti-aderenţă în jurul anastomozei gastrointestinale după intervenţia chirurgicală pentru endometrioza profundă.

B

Argumentare

Aplicarea barierelor anti-aderenţă în timpul intervenţiilor chirurgicale abdominale şi pelvine cu anastomoză gastrointestinală favorizează apariţia complicaţiilor postoperatorii grave în studii randomizate care nu includ în mod specific pacienţii care suferă de endometrioză colorectală.^{(67, 68)}

IIb

Standard

La femeile care nu doresc să obţină o sarcină, poate fi propusă histerectomie cu rezecţie a leziunilor endometriozice, cu sau fără anexectomie bilaterală, pentru a reduce riscul de reapariţie.

E

Argumentare

Histerectomia, cu sau fără anexectomie bilaterală, asociată cu rezecţia leziunilor endometriozice, ar putea reduce rata de recurenţă şi de reintervenţie comparativ cu rezecţia exclusiv a leziunilor endometriozice.

Standard

Conservarea ovarelor trebuie discutată cu pacienta în caz de histerectomie pentru endometrioză profundă.

C

Argumentare

Având în vedere multiplele efecte adverse ale menopauzei timpurii asupra speranţei şi calităţii vieţii.^{(69, 70, 71, 72)}

IV

Standard

Terapia hormonală menopauzală (THM) poate fi oferită femeilor aflate în postmenopauză cu endometrioză.

C

Argumentare

Utilizarea THM nu pare să crească simptomele endometriozei după sterilizare chirurgicală.⁽⁷⁴⁾

IV

Standard

Tratamentul chirurgical poate fi oferit la pacientele simptomatice cu endometrioză parietală, toracică sau diafragmatică.

C

Argumentare

Tratamentul chirurgical poate fi oferit datorită efectului favorabil asupra durerii.^{(74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81)}

IV

Standard

Având în vedere prevalenţa implicării pelvine asociate (50-80%), se recomandă consultul cu un ginecolog în cazul endometriozei toracice.

C

Argumentare

Leziunile endometriozei parietale sunt cel mai adesea secundare intervenţiei chirurgicale la nivelul uterului (cezariene, histerectomii, miomectomii) sau pot apărea de novo (în ombilic, canalul inghinal). Datele din literatura de specialitate nu permit compararea tratamentului chirurgical cu terapia hormonală administrate înainte, după sau în locul tratamentului chirurgical.^{(82, 83, 84, 85)}

IV

Standard

Unele serii de cazuri raportate de centrele de experţi arată o eficacitate a intervenţiei chirurgicale asupra durerii.

E

Argumentare

Endometrioza profundă poate să comprime sau să infiltreze rădăcinile sacrate sau trunchiul nervului sciatic, rezultând în simptome somatice (pe traiectul nervilor sciatic sau pudendal) sau simptome vegetative (vezicale, colorectale sau vaginale) cu caracter ciclic.

Datele din literatura de specialitate nu permit compararea tratamentului chirurgical cu terapia hormonală administrate înainte, după sau în locul tratamentului chirurgical.

Standard

În timpul intervenţiilor chirurgicale pelvine pentru endometrioză, se recomandă păstrarea nervilor pelvini vegetativi ori de câte ori este posibil.

E

Argumentare

În absenţa invaziei sau afectării rădăcinilor nervoase prin endometrioză, tehnicile de conservare a nervilor pelvini vegetativi îmbunătăţesc funcţia de micţiune postoperatorie.

În funcţie de topografia implicării endometriozice şi extensia acesteia, conservarea nu este întotdeauna fezabilă.