Secţiunea 1 - 6.1 Laparoscopia - Ghid din 2019 privind endometrioza

Standard

Laparoscopia este standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al pacientelor cu endometrioză.

B

Argumentare

În momentul în care se decide tratamentul chirurgical, abordarea laparoscopică este asociată cu o rată redusă de complicaţii postoperator, durere postoperatorie, durată de spitalizare şi cost comparativ cu laparotomia.^{(1, 2, 3, 4, 5, 6)}

IIa

Standard

Atunci când endometrioza este obiectivată imagistic pe baza unor elemente caracteristice şi specifice (chisturi şi/sau leziuni profunde) nu se recomandă efectuarea unei laparoscopii în scopul confirmării diagnosticului.

B

Argumentare

IRM şi ecografia pelvină nu permit un diagnostic satisfăcător al leziunilor superficiale de endometrioză.

Când elementele imagistice demonstrează endometrioză asupra caracteristicilor specifice şi specifice (chisturi şi/sau leziuni profunde), efectuarea unei laparoscopii numai pentru a confirma că diagnosticul nu este recomandat.^{(7, 8, 9)}

IIb

Standard

Pentru a confirma diagnosticul de endometrioză, medicul trebuie să efectueze biopsii direcţionate (cu examen histopatologic) pentru leziuni tipice sau atipice în timpul laparoscopiei diagnostice. Biopsiile peritoneale din ţesut sănătos nu sunt recomandate.

B

Argumentare

Majoritatea studiilor care au evaluat diagnosticul de laparoscopie pentru suspiciunea de endometrioză au fost efectuate la paciente cu infertilitate sau durere. Laparoscopia diagnostică poate fi utilă la pacientele cu simptome sau infertilitate care prezintă simptomatologie sugestivă pentru endometrioză la care investigaţiile preoperatorii nu au reuşit să obiectiveze leziunile endometriozice. Performanţa diagnostică a laparoscopiei în caz de endometrioză suspectată la pacientele simptomatice sau infertile este între 62 şi 86%. Simpla vizualizare a leziunilor în timpul laparoscopiei nu este suficientă pentru a confirma diagnosticul de endometrioză. În cazul unor leziuni macroscopice suspecte de endometrioză în timpul laparoscopiei, confirmarea histologică variază între 52 şi 75%. Laparoscopia poate determina suprastadializarea leziunilor. Leziunile superficiale, mici şi atipice măresc riscul de fals pozitiv. Se recomandă să se efectueze biopsii în cazul unor leziuni tipice sau atipice în timpul unei laparoscopii diagnostice pentru a confirma diagnosticul de endometrioză.^{(7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17)}

IIa

IIb

Standard

În timpul unei laparoscopii efectuate pentru endometrioză, este medicul trebuie să includă în raport descrierea exhaustivă şi precisă a cavităţii abdomino-pelvine, inclusiv a aderenţelor şi a diferitelor tipuri de leziuni, cu descrierea lor macroscopică, mărimea şi localizarea acestora, în scopul corelării simptomatologiei cu leziunile observate şi ghidarea conduitei terapeutice ulterioare.

E

Argumentare

Anumite leziuni endometriozice au un aspect caracteristic macroscopic, motiv pentru care vorbim de leziuni "tipice". Acestea sunt leziuni pigmentate, sub formă de mici granule milimetrice sau mici placarde de culoare albastră, maro sau neagră. Aceste leziuni sunt adesea asociate cu aderenţe fibroase mici, mai mult sau mai puţin retractile. Acest aspect a fost recunoscut de mult timp ca fiind specific pentru endometrioză. În plus, existenţa aşa-numitelor leziuni "atipice" a fost recunoscută ulterior. Aceste leziuni nepigmentate sunt de fapt mai frecvente decât leziunile descrie anterior, însă aspectul lor este heterogen şi mult mai puţin caracteristic. Aceste leziuni apar macroscopic ca leziuni papulare, veziculare sau polipoide, de consistenţă moale, de culoare deschisă, mov, roşu sau de burgund. Ele pot fi, de asemenea, sub formă de leziuni inflamatorii, peteşiale, înconjurate de o vascularizare foarte intensă vizibilă.

Standard

Utilizarea clasificărilor pentru descrierea leziunilor trebuie utilizate cu scopul de a descrie amploarea leziunilor endometriozice şi pentru a facilita schimburile de experienţă interprofesionale. Clasificările utilizate pentru descrierea leziunilor endometriozice sunt rASRM, Enzian şi EFI (vezi Anexele 7.1., 7.2. şi 7.3.).

E

Argumentare

Clasificarea Societăţii Americane de Medicină Reproductivă (ASRM) este cea mai cunoscută şi cea mai răspândită. Cele patru stadii sunt uşor de înţeles de către pacienţi. Se pare că este puţin reproductibilă şi slab corelată cu simptomele şi fertilitatea. Se descriu numai leziunile şi aderenţele pelvi-peritoneale şi ovariene. Cu toate acestea, partea retroperitoneală a endometriozei profunde nu este luată în considerare. Leziunile endometriozice intestinale, ale tractului urinar, vaginului şi localizarea extrapelvină nu sunt incluse în clasificare.

Clasificarea Enzian revizuită ia în considerare în plus faţă de clasificarea rASRM leziunile de endometrioză profundă. Se iau în considerare elementele retroperitoneale anterior (vagin şi septul rectovaginal), lateral (ligamente uterosacrale, parametre şi uretere) şi posterior (colon, rect şi sigmoid).

Cu toate acestea, nu există date care să coreleze clasificarea Enzian cu simptome şi fertilitate. În acest scop, scorul EFI (Endometriosis Fertility Index) poate fi utilizat.

Standard

Când laparoscopia diagnostică nu dezvăluie leziuni macroscopice vizibile, cu condiţia că aceasta a realizat o explorare satisfăcătoare a regiunii abdomino-pelvine, ea elimină diagnosticul de endometrioză.

E

Argumentare

O laparoscopie negativă pare a fi suficient de precisă pentru a exclude diagnosticul deendometrioză şi a ajuta medicul în decizia sa terapeutică. Cu toate acestea, aceasta implică faptul că laparoscopia de diagnostic a fost efectuată în mod satisfăcător şi a fost precedată de examinări preoperatorii adecvate.

Explorarea detaliată laparoscopică abdominală şi pelvină este similară cu recomandările emise pentru chirurgia oncologică (FIGO). Datorită leziunilor multifocale ale endometriozei, cartografierea trebuie să includă examinarea vizuală a firidelor parietocolice, cupolei diafragmatice, ficat, epiplon, tract digestiv, fundul de sac anterior, ligamente uterosacrate, fundul de sac Douglas, uter, trompe uterine, ovare, fosa ovariană, parametre şi uretere.

Standard

Medicul trebuie să nu indice fertiloscopia pentru diagnosticarea endometriozei.

C

Argumentare

Există puţine studii care au evaluat performanţa de diagnostic a fertiloscopiei pentru endometrioză. Nu s-au găsit studii randomizate care să compare laparoscopia cu fertiloscopia endoscopică. Majoritatea studiilor au evaluat fertiloscopia pentru infertilitate de cauză idiopatică. În această situaţie, fertiloscopia este fezabilă, cu o rată de succes mai mare de 90% şi o rată de complicaţii între 0, 9% şi 3%. Uterul retrovers este asociat cu un risc crescut de eşec al procedurii. Sensibilitatea fertiloscopiei pentru diagnosticul de endometrioză este mai mică decât cea a laparoscopiei. Endometrioza este subestimată prin fertiloscopie comparativ cu laparoscopia.^{(18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)}

IV

Standard

Elaborarea unui prospect informativ/broşuri informative care să conţină noţiuni esenţiale pentru paciente şi soţii lor, validate de profesioniştii din domeniul sănătăţii, este încurajată, astfel încât acestea să fie furnizate şi explicate în termeni adecvaţi pentru pacient în timpul consultării.

E

Argumentare

Diversitatea surselor de informare poate fi potrivită pentru unii pacienţi cu endometrioză, dar poate provoca şi anxietate. Calitatea informaţiilor disponibile pe internet este foarte variabilă şi adesea de relevanţă ştiinţifică insuficientă.

Contactul cu alte femei cu endometrioză, prin asociaţiile pacienţilor sau prin iniţiative în cadrul serviciilor de îngrijire, este util pentru completarea informaţiilor şi combaterea izolării.

Confruntate cu sentimentul lipsei de informaţii transmise de profesia medicală şi confruntate cu informaţii de diferite calităţi oferite de noile moduri de comunicare (bloguri, forumuri etc.), profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să diversifice informaţiile furnizate şi să investească noile sisteme informatice pentru a aduce pacientelor informaţii din medicina bazată pe dovezi.

Posibilul impact al endometriozei asupra calităţii vieţii, a fertilităţii şi a relaţiilor este parte a informaţiilor furnizate de către personalul medical (nivel moderat de dovezi). Cu toate acestea, aceste informaţii trebuie furnizate cu sensibilitate, adaptând modul în care acestea sunt exprimate, în funcţie de cultura şi alegerile de viaţă ale fiecărui pacient.

Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să-şi educe pacienţii pe toate căile de a-şi îmbunătăţi calitatea vieţii, nu doar tratamentele chirurgicale şi medicamentoase, în special adaptarea stilului de viaţă şi terapiile complementare

Standard

La alegerea tratamentului, medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la alternativele terapeutice, beneficiile şi riscurile fiecărui tratament, riscul reapariţiei şi luarea în considerare a aşteptărilor şi preferinţelor pacientului.

Înainte de operaţie, vor fi furnizate informaţii suplimentare privind progresul, scopul, dezavantajele şi beneficiile aşteptate, posibilele complicaţii, cicatricile, consecinţele acesteia, precum şi evoluţia convalescenţei.

C

Argumentare

Pacientele îşi exprimă dorinţa de a avea cât mai multe informaţii despre intervenţia chirurgicală, despre consecinţele acesteia înainte de a avea loc, în special în ceea ce priveşte durerile postoperatorii (tipul şi nivelul durerilor) şi timpul de recuperare după intervenţie chirurgicală. De asemenea, pacienţii au exprimat dorinţa de a fi mai bine informaţi despre laparoscopie, posibile complicaţii, anestezie, durata intervenţiei chirurgicale, gestionarea plăgilor şi cicatricile (locaţie, număr şi mărime).

La întoarcerea acasă, zonele de interes ale pacienţilor sunt în principal durata întreruperii muncii şi timpul de recuperare: starea lor de sănătate(durerile simţite, starea lor de oboseală), plagă şi cicatricile (aspectul, infecţiile, sângerările)şi activităţile zilnice (muncă sau şcoală, sexualitate, activitate fizică, asistenţă la domiciliu şi îngrijire a copiilor, conducere auto). ^{(26, 27, 28, 29)}

IV

Standard

În cazul endometriozei, medicul specialist trebuie să furnizeze informaţii susţinute de datele ştiinţifice cu privire la fertilitate.

E

Argumentare

Evaluarea pacientelor cu endometrioză presupune evaluarea dimensiunilor simptomatologiei durerii şi a contextului asociat cu definirea obiectivelor pacientului în termeni de fertilitate şi durere. Aceste aspecte trebuie să conducă la o adaptare a tratamentelor şi alegerea momentului oportun în care sunt propuse. Această necesitate a unei strategii cuprinzătoare de gestionare medicală, chirurgicală şi complementară ar trebui propusă prin utilizarea centrelor de experţi. Discuţia cu pacientele despre decizia de a obţine sau de a amâna sarcina precum şi impactul potenţial asupra fertilităţii este deosebit de relevantă în contextul endometriozei.