Capitolul 5 - ANESTEZIA PENTRU OPERAŢIA CEZARIANĂ - Ghid din 2019 privind anestezia în obstetrică
M.Of. 738 bis
În vigoare Versiune de la: 10 Septembrie 2019
CAPITOLUL 5:ANESTEZIA PENTRU OPERAŢIA CEZARIANĂ
(1)Procentul naşterilor prin operaţia cezariană este în continuă creştere determinat de factori multipli: materni, obstetricali, fetali, medico-legali. Alegerea tehnicii anestezice depinde de indicaţia operaţiei, gradul de urgenţă, de dorinţa pacientei şi de hotărârea anestezistului. Medicul anestezist trebuie să aleagă acea tehnică anestezică care:
- Oferă siguranţă şi confort mamei;
- Afectează cel mai puţin nou născutul;
- Asigură condiţii optime pentru echipa operatorie;
(2)Anestezia neuraxială este cea mai sigură şi preferat ca tehnică.
A)Consideraţii preoperatorii
Pacienta trebuie văzută şi evaluată cu cel puţin o zi înainte de către medicul anestezist, mai ales în cazul celor cu sarcină cu risc crescut. Chiar şi în urgenţă, evaluarea preoperatorie trebuie făcută concomitent cu pregătirile pentru intervenţie în sala de operaţii.
- Se obţine consimţământul informat (vezi capitolul anterior)
- Anamneza cu antecedentele medicale, chirurgicale şi obstetricale
- Medicaţie curentă şi alergii
- Examinarea căii aeriene
- Hemograma cu număr de trombocite
- Examen fizic general, examinarea coloanei vertebrale, măsurarea parametrilor vitali.
B)Consumul de lichide şi alimente. Administrarea de preparate antiacide.
Datorită schimbărilor fiziologice din timpul sarcinii, gravidele au un risc crescut de aspiraţie. Au şi un volum gastric crescut aşa că sunt considerate a avea "stomac plin" cu risc de aspiraţie. Se recomandă 6-8 ore de post pentru alimentele solide şi 2 ore pentru lichidele clare. Se administrează Ranitidina 50 mg iv şi Metoclopramid 10 mg iv cu 2 ore înaintea intervenţiei.
În sala de operaţii se administrează şi citrat de sodiu 0,3 M 30 ml po. Ranitidina se mai poate administra şi în seara de dinaintea operaţiei 150 mg po, se repetă doza dimineaţa împreună cu 10 mg Metoclopramid.
C)Tehnici de anestezie neuraxială pentru operaţia cezariană sunt:
- Spinală (rahidiană, rahianestezie, subarahnoidiană)
- Combinată spinală epidurală (CSE)
- Epidurală (peridurală)
La iniţierea oricărei tehnici regionale se folosesc măsurile de asepsie şi antisepsie menţionate în capitolul anterior.
1.Anestezia spinală este cel mai des folosită. Este o anestezie radiculară care produce un bloc dens, instalat rapid. Accesul în spaţiul subarahnoidian se face la nivelul L3 - L4 sau L4 - L5 cu ac atraumatic 25G - 27G. Se foloseşte soluţie hiperbară de Bupivacaină 0,5% - 12-15 mg în combinaţie cu un opioid (Fentanil 10-25 mcg)
2.Anestezia epidurală. Nu este folosită de rutină pentru operaţiile cezariene planificate ci, în cele mai multe cazuri, atunci când o anestezie epidurală pentru travaliu este transformată în anestezie pentru operaţie cezariană. Administrarea anestezicului poate începe chiar din camera de travaliu însă numai sub atenta urmărire a medicului anestezist. Substanţele folosite sunt:
- Bupivacaină 0,5% (sau Levobupivacaină 0,5%) 75-125 mg.
- Ropivacaină 0,75% 75-125 mg
- Lidocaină/ Xilină 2% cu 1:200.000 adrenalină 300-500 mg
La acestea se pot adăuga opioizi:
- Fentanil 50-100 mcg
- Sufentanil 10-20 mcg.
Ca volum total de anestezic local în general sunt necesari 15-25 ml. Anestezia epidurală are dezavantajul producerii unui bloc mai puţin dens şi are cea mai mare rată de convertire la anestezie generală.
3.Tehnica combinată spinală epidurală, descrisă în capitolul anterior. Este o anestezie complexă, pentru operaţia cezariană dozele din rahianestezie sunt cele menţionate mai sus. Cateterul este folosit în principal pentru analgezie în post-operator sau pentru cazul în care timpii operatori se prelungesc.
De reţinut pentru tehnicile regionale în operaţia cezariană:
- Poziţionarea corectă a gravidei în vederea puncţiei este în decubit lateral stâng sau şezând.
- Se iniţializează monitorizarea standard: TA, AV, SpO2. Tensiunea arterială trebuie măsurată la interval de 1-3 minute după injectarea anestezicului subarahnoidian şi la 3-5 minute după extragerea fătului.
- Nu se începe anestezia înainte de evaluarea funcţiei cardiace fetale şi prezenţa chirurgilor în sala de operaţii.
- Pe durata intervenţiei chirurgicale până după extragerea fătului, pacienta stă în decubit dorsal dar înclinat spre stânga minim 15 grade, unghi obţinut prin poziţionarea mesei de operaţii sau prin plasarea unui sul sub şoldul drept.
- La apariţia hipotensiunii (definită anterior) se administrează:
- Efedrină 10-20 mg iv, doza se poate repeta
- Fenilefrină 50-100 mcg iv, bolusuri repetate
În caz de brahicardie maternă se administrează atropină 0,5-1 mg iv.
- Nu permiteţi să înceapă operaţia până când nu sunt realizate:
- Bloc simpatic bilateral
- Bloc motor profund bilateral
- Bloc complet senzorial la nivelul dermatoamelor T4 - S4.
SECŢIUNEA 3:Anestezia generală pentru cezariană
(1)Cezariana reprezintă o intervenţie chirurgicală majoră. Femeia gravidă trebuie să fie examinată complet în timpul vizitei preoperatorii; aceasta trebuie informată în legătură cu complicaţiile potenţiale şi informată în legătură cu desfăşurarea preparativelor din sala de operaţie. Va trebui să semneze un consimţământ informat pentru anestezie.
(2)Rezultatele analizelor de sânge (hemograma incluzând numărul de trombocite), coagularea, grupul de sânge şi Rh-ul trebuie să fie disponibile. Un test biochimic al sângelui nu este obligatoriu, dar se poate realiza, dacă este necesar. În timpul perioadei perioperatorii, parturienta trebuie să aibă monitorizare ECG, TA, independent de tipul de anestezie care va fi folosit.
(3)Indicaţiile anesteziei generale:
- Contraindicaţii ale anesteziei regionale;
- Anticiparea de pierderi mari de sânge;
- Anomalii de coagulare sau injectarea de anticoagulant (HGMM) cu mai puţin de 12 ore înainte;
- Suferinţa fetală severă;
- Anestezie inadecvată în timpul anesteziei regionale;
- Refuzul pacientei pentru anestezie regională;
(4)Secvenţa acţiunilor pentru anestezie generală pentru cezariană:
- Administraţi 10 mg de metoclopramid iv, cu sau fără blocant H2;
- Administraţi 30 ml antiacid (citrat de sodiu) per os;
- Gravida trebuie să fie adusă în sala de operaţie în poziţie decubit lateral stâng;
- Asiguraţi acces venos, de preferat pe mâna non-dominantă utilizând un cateter de un calibru adecvat (de preferinţă, cel putin 18G) şi porniţi administrarea de Ringer (lactat) sau ser fiziologic; evitaţi administrarea soluţiilor care conţin dextroză.
- Porniţi monitoarele (ECG, măsurarea non-invazivă a TA, pulsoximetrie);
- Se montează un cateter urinar cu pacienta în decubit lateral stâng înainte de inducţie. Pacienta trebuie să fie aşezată pe masa de operaţie cu înclinarea spre stânga de 10-15 grade, când chirurgii sunt gata să înceapă operaţia;
- Administraţi oxigen 100% 3 minute pentru a ajunge la saturaţie 100% şi pentru denitrogenare;
- Injectaţi propofol 2 mg/kg sau tiopental 5 mg/kg sau ketamină 1-1,5 mg/kg, urmate de succinilcolina 1,5 mg/kg, într-o inducţie cu succesiune rapidă.
- După relaxarea completă, intubaţi traheea, umflaţi balonaşul sondei, porniţi ventilaţia mecanică şi verificaţi ascultaţia pulmonară, informând obstetricianul că poate începe operaţia.
(5)Menţinerea anesteziei:
1.Înainte de naşterea fătului:
a)Utilizaţi anestezie inhalatorie cu Sevofluran/Desfluran/Izofluran în concentraţie de 0,6 MAC, împreună cu 50% oxigen şi 50% protoxid de azot.
b)Utilizaţi anestezie intravenoasă totală pentru menţinere;
c)Permiteţi chirurgilor să înceapă operaţia;
d)Un relaxant muscular non-depolarizant trebuie injectat înainte de diminuarea efectelor succinilcolinei, de preferat cu durată de acţiune scurtă sau intermediară;
e)După extragerea fătului şi pensarea cordonului ombilical:
f)În cazul anesteziei inhalatorii, creşteţi concentraţia gazelor inhalate şi creşteţi concentraţia de protoxid de azot la 70%.
g)Injectaţi un analgetic opioid şi benzodiazepine;
h)Injectaţi relaxante musculare non-depolarizante cu durată scurtă de acţiune;
i)Injectaţi oxitocina, discutaţi dozajul cu chirurgul;
j)La finalul operaţiei, dacă este necesar, utilizaţi medicaţie anticolinesterazică, ca neostigmina;
k)Detubaţi pacienta după restabilirea conştienţei şi a reflexelor căii aeriene;
l)În perioada postoperatorie imediată, monitorizaţi îndeaproape pacienta până când este complet trează;
m)Asiguraţi analgezie suficientă.
2.Trebuie notat că toate anestezicele trec bariera fetoplacentară, care poate duce la depresie respiratorie a nou născutului. Perioada dinaintea extragerii fătului este foarte importantă.
SECŢIUNEA 4:Intubaţiile dificile sau eşuate
(1)Examinarea preoperatorie:
Evaluarea clinică a căilor aeriene şi evaluarea riscului de intubaţie dificilă pot fi realizate în câteva secunde.
- Deschiderea gurii (distanţa incisivilor trebuie să fie > 5 cm sau 3 degete);
Clasificarea Mallampati;
- Mobilitatea mandibulei;
- Mobilitatea gâtului (cel puţin 90 de grade);
- Greutatea;
- Edem faringian (în cazuri severe de preeclampsie);
- Probleme în antecedente cu anestezia;
- Incizivi mari şi proeminenţi;
Dacă 2 sau mai multe din cele mai de sus sunt anormale, evitaţi anestezia generală dacă anestezia regională nu este contraindicată.
Echipament care trebuie să fie disponibil imediat:
- Diferite tipuri de lame de laringoscop;
- Sonde endotraheale de diferite dimensiuni începând de la 5 mm;
- Bujie elastică;
- Dispozitive de eliberare şi menţinere a patenţei căilor aeriene (pipe orofaringiene şi nazofaringiene);
- Mască laringiană, în special mărimea 3;
- Set de cricotirotomie sau aparate cu conexiuni adecvate care permit ventilaţia traheală.
DE ŢINUT MINTE: Pacienţii NU mor din cauza inabilităţii de a fi intubaţi, ci a imposibilităţii de a se oxigena.
Clasificarea Mallampati se poate modifica de-a lungul travaliului, aşa încât o cale aeriană de clasa I-II poate deveni clasa III-IV în stadiul 2 al travaliului sau înainte de naştere, în special la pacientele cu preeclampsie.
Câteva indicaţii:
- Nu ignoraţi preoxigenarea suficientă înainte de inducţie;
- În anestezia obstetricală, folosirea sondelor endotraheale subţiri este adesea necesară.
- Este important de avut în vedere că poate fi dificil de efectual laringoscopia, adesea din cauza sânilor măriţi de volum ai femeii gravide. Această problemă poate fi combătută prin mutarea sânilor sau prin conectarea lamei la mâner după introducerea lamei în gura pacientei, sau folosirea unui mâner scurt pentru lama de laringoscop.
(2)Protocol în caz de intubaţie nereuşită:
1.Intubaţie nereuşită - Cheamă ajutor
2.Ventilaţia pe mască facială posibilă
3.Ventilaţia pe mască facială imposibilă
4.Ventilaţi împreună cu presiune cricoidiană
5.Protocol pentru "nu se poate ventila, nu se poate intuba"
6.Continuaţi anestezia generală pe mască cu ventilaţie spontană menţinând presiunea cricoidiană. Luaţi în considerare LMA, ILMA sau Proseal LMA
7.Lăsaţi respiraţia spontană să revină
8.Opriţi injectarea de succinilcolina
9.Urgenţă pentru mamă/suferinţă fetală
10.Luaţi în considerare metode alternative - intubaţia cu fibră optică pe pacient treaz sau anestezia spinală
11.Permiteţi revenirea conştienţei
12.Nu există urgenţă
13.Opriţi administrarea de succinilcolină
(3)Protocol pentru "nu se poate ventila, nu se poate intuba"
1.Bazat pe un ghid propus de "Societatea de Cale Aeriană Dificilă".
2.Această situaţie apare la pacienta sub anestezie generală cu relaxare musculară după eşuarea intubaţiei şi apariţia hipoxiei datorată lipsei ventilaţiei. În această situaţie, secvenţa de acţiune propusă este:
- Continuă încercarea de a ventila şi oxigena pe mască;
- Extensie maximă a capului;
- Extensie maximă a mandibulei;
- Ajutor în a etanşa masca;
- Plasarea dispozitivelor orofaringiene şi nazofaringiene pentru eliberarea căilor aeriene;
- Reducerea presiunii cricoidiene, dacă este necesar;
- Dacă se eşuează oxigenarea cu masca facială (SpO2 < 90%, FiO2 = 1), chemaţi ajutor!
3.Ventilaţia este încă imposibilă
Încercaţi să inseraţi o mască laringiană.
Încercaţi de 2 ori, maximum.
Reduceţi presiunea cricoidiană în timpul inserţiei.
4.Ventilaţia este încă imposibilă
Cricotiroidotomie cu canulă (toţi anesteziştii trebuie să cunoască această metodă, accesibilă prin surse academice)
5.Ventilaţia este încă imposibilă
Cricotiroidotomie chirurgicală
Cricotiroidotomia chirurgicală este ultima încercare de a salva viaţa pacientei. Cu privire la aceasta, nu există ghiduri stricte în legătură cu cine trebuie să o practice. Orice specialist care cunoaşte tehnica o poate aplica.
Dacă paşii menţionaţi mai sus nu sunt suficienţi pentru a obţine o oxigenare adecvată, atunci pasul final este de a realiza o traheotomie, cu toate că, la o femeie cu hipoxie severă, poate fi dificil şi pentru chirurgii experimentaţi. Este cu siguranţă în afara zonei de confort a obstetricienilor şi anesteziştilor şi cel mai probabil va duce la hemoragie necontrolabilă. Dacă traheostomia este realizată cu succes, atunci operaţia poate începe.
(4)Concluzie
Dacă este anticipată o intubaţie dificilă şi intervenţia chirurgicală nu este urgentă, trebuie luate în considerare următoarele:
1.Anestezia spinală;
2.Intubaţia cu respiraţie spontană cu fibrobronhoscop;
3.Prezenţa unui al doilea medic anestezist, dacă este posibil.
SECŢIUNEA 5:Îngrijirea postoperatorie şi analgezia
1.Salonul postoperator
Femeile după operaţia de cezariană trebuie considerate paciente care au suferit o intervenţie abdominală majoră. Scopul perioadei de refacere este de a oferi stabilitate hemodinamică şi respiratorie, analgezie adecvată, de a preveni greaţa şi vărsăturile, dar şi de a permite îngrijirea şi hrănirea timpurie a nou-născutului.
2.Monitorizarea
După intervenţia chirurgicală, semnele vitale trebuie monitorizate la fiecare 15 minute în prima oră, apoi o dată pe oră, incluzând:
- Saturaţia în oxigen;
- Frecvenţa respiratorie;
- Frecvenţa cardiacă;
- Tensiunea arterială;
- Retracţia uterină/tonusul uterin;
- Lohiile (cantitate şi aspect);
- Pansamentul;
- Intensitatea durerii şi starea de conştienţă.
3.Analgezia postoperatorie
În perioada postoperatorie se recomandă utilizarea antiinflamatoarelor non-steroidiene pentru analgezie, iar dacă este necesar, opioide. Dacă un cateter peridural este prezent, se poate folosi analgezia peridurală cu o soluţie diluată de anestetic local (Bupivacaina sau Levobupivacaina 0,1%, eventual cu fentanil 2 mcg/ml cel puţin pentru primele 24 de ore postoperator.
4.Greaţa şi vărsăturile
Acestea sunt frecvente şi de aşteptat şi de obicei nu necesită tratament. Nu trebuie ignorată posibila relaţie între durere, hemoragie şi scăderea tensiunii arteriale. Dacă un antiemetic este necesar, 10 mg Metoclopramid iv poate fi folosit sau 4 mg Ondasentron iv, dacă este disponibil.
5.Extragerea cateterului peridural
Cateterul peridural trebuie îndepărtat înainte de a muta pacienta din salonul de postoperator. Trebuie să ne asigurăm că prima doză de HGMM este prescrisă nu mai devreme de două ore după scoaterea cateterului.
Cateterul peridural trebuie scos nu mai devreme de 12 ore după administrarea HGMM.
Dacă pacienta a primit doze mari (terapeutice) de orice fel de heparină, cateterul peridural poate fi extras numai după ce rezultatele testelor de coagulare s-au normalizat sau cel puţin 24 ore de la ultima doza terapeutica de HGMM.