Secţiunea 2 - Consideraţii preoperatorii - Ghid din 2019 privind anestezia în obstetrică

M.Of. 738 bis

În vigoare
Versiune de la: 10 Septembrie 2019
SECŢIUNEA 2:
A)Consideraţii preoperatorii
Pacienta trebuie văzută şi evaluată cu cel puţin o zi înainte de către medicul anestezist, mai ales în cazul celor cu sarcină cu risc crescut. Chiar şi în urgenţă, evaluarea preoperatorie trebuie făcută concomitent cu pregătirile pentru intervenţie în sala de operaţii.
- Se obţine consimţământul informat (vezi capitolul anterior)
- Anamneza cu antecedentele medicale, chirurgicale şi obstetricale
- Medicaţie curentă şi alergii
- Examinarea căii aeriene
- Hemograma cu număr de trombocite
- Examen fizic general, examinarea coloanei vertebrale, măsurarea parametrilor vitali.
B)Consumul de lichide şi alimente. Administrarea de preparate antiacide.
Datorită schimbărilor fiziologice din timpul sarcinii, gravidele au un risc crescut de aspiraţie. Au şi un volum gastric crescut aşa că sunt considerate a avea "stomac plin" cu risc de aspiraţie. Se recomandă 6-8 ore de post pentru alimentele solide şi 2 ore pentru lichidele clare. Se administrează Ranitidina 50 mg iv şi Metoclopramid 10 mg iv cu 2 ore înaintea intervenţiei.
În sala de operaţii se administrează şi citrat de sodiu 0,3 M 30 ml po. Ranitidina se mai poate administra şi în seara de dinaintea operaţiei 150 mg po, se repetă doza dimineaţa împreună cu 10 mg Metoclopramid.
C)Tehnici de anestezie neuraxială pentru operaţia cezariană sunt:
- Spinală (rahidiană, rahianestezie, subarahnoidiană)
- Combinată spinală epidurală (CSE)
- Epidurală (peridurală)
La iniţierea oricărei tehnici regionale se folosesc măsurile de asepsie şi antisepsie menţionate în capitolul anterior.
1.Anestezia spinală este cel mai des folosită. Este o anestezie radiculară care produce un bloc dens, instalat rapid. Accesul în spaţiul subarahnoidian se face la nivelul L3 - L4 sau L4 - L5 cu ac atraumatic 25G - 27G. Se foloseşte soluţie hiperbară de Bupivacaină 0,5% - 12-15 mg în combinaţie cu un opioid (Fentanil 10-25 mcg)
2.Anestezia epidurală. Nu este folosită de rutină pentru operaţiile cezariene planificate ci, în cele mai multe cazuri, atunci când o anestezie epidurală pentru travaliu este transformată în anestezie pentru operaţie cezariană. Administrarea anestezicului poate începe chiar din camera de travaliu însă numai sub atenta urmărire a medicului anestezist. Substanţele folosite sunt:
- Bupivacaină 0,5% (sau Levobupivacaină 0,5%) 75-125 mg.
- Ropivacaină 0,75% 75-125 mg
- Lidocaină/ Xilină 2% cu 1:200.000 adrenalină 300-500 mg
La acestea se pot adăuga opioizi:
- Fentanil 50-100 mcg
- Sufentanil 10-20 mcg.
Ca volum total de anestezic local în general sunt necesari 15-25 ml. Anestezia epidurală are dezavantajul producerii unui bloc mai puţin dens şi are cea mai mare rată de convertire la anestezie generală.
3.Tehnica combinată spinală epidurală, descrisă în capitolul anterior. Este o anestezie complexă, pentru operaţia cezariană dozele din rahianestezie sunt cele menţionate mai sus. Cateterul este folosit în principal pentru analgezie în post-operator sau pentru cazul în care timpii operatori se prelungesc.
De reţinut pentru tehnicile regionale în operaţia cezariană:
- Poziţionarea corectă a gravidei în vederea puncţiei este în decubit lateral stâng sau şezând.
- Se iniţializează monitorizarea standard: TA, AV, SpO2. Tensiunea arterială trebuie măsurată la interval de 1-3 minute după injectarea anestezicului subarahnoidian şi la 3-5 minute după extragerea fătului.
- Nu se începe anestezia înainte de evaluarea funcţiei cardiace fetale şi prezenţa chirurgilor în sala de operaţii.
- Pe durata intervenţiei chirurgicale până după extragerea fătului, pacienta stă în decubit dorsal dar înclinat spre stânga minim 15 grade, unghi obţinut prin poziţionarea mesei de operaţii sau prin plasarea unui sul sub şoldul drept.
- La apariţia hipotensiunii (definită anterior) se administrează:
- Efedrină 10-20 mg iv, doza se poate repeta
- Fenilefrină 50-100 mcg iv, bolusuri repetate
În caz de brahicardie maternă se administrează atropină 0,5-1 mg iv.
- Nu permiteţi să înceapă operaţia până când nu sunt realizate:
- Bloc simpatic bilateral
- Bloc motor profund bilateral
- Bloc complet senzorial la nivelul dermatoamelor T4 - S4.