Capitolul 6 - CONDUITĂ - Ghid din 2019 clinic pentru sarcina multiplă

Standard

Investigaţii disponibile:

- Lungimea canalului cervical (LC) măsurată US TV;

- Concentraţia fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical.

Medicul trebuie să precizeze LC la 20-24 s.a., prin măsurare USTV:

- LC < = 25 mm la 20-24 s.a. - definit în mod convenţional cervix scurt;

- LC < = 20 mm la 20-24 s.a. este un bun predictor pentru naşterea prematură < 34 s.a.

C

Argumentare

Lungimea canalului cervical măsurată prin USTV şi concentraţia fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical sunt factori predictivi ai naşterii premature.

Măsurarea USTV al LC este un factor predictiv mai bun al naşterii spontane premature în sarcina multiplă comparativ cu cea unică.^{(1, 3, 4, 9)}

Determinarea concentraţiei fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical.⁽³⁾

- > 50 ng/ml - pozitiv;

^- < 50 ng/ml - negativ;

- Normal = negativ.

IV

Opţiune

Medicul poate indica administrarea de Progesteron micronizat intravaginal 100-200 mg/zi, în intervalul 24-34 s.a.

B

Argumentare

Progesteronul micronizat administrat intravaginal 100 mg/zi, între săptămânile 24-34, poate reduce rata naşterilor sub 37 s.a., de la 79% la 51% în sarcina gemelară.^{(3, 5)}

Cu toate acestea, Progesteronul micronizat, administrat intravaginal la gravidele cu sarcină gemelară, are un beneficiu incert.⁽³⁾

III

Opţiune

Pesarul cervical poate reduce rata naşterilor sub 32 s.a., însă nu s-a dovedit a reduce rata naşterii premature în ansamblu.

Inserţia pesarului la aproximativ 22 s.a., nu reduce rata de naşteri spontane premature.

B

Argumentare

Efectul pesarului în prevenirea naşterii premature din sarcina multiplă, ar putea fi mai mare atunci când este aplicat cu consecvenţă, iar prognosticului perinatal îmbunătăţit. Pesarul nu ar trebui îndepărtat până când travaliul nu devine iminent.^(6-8)

III

Recomandare

În sarcinile multiple neselectate nu se recomandă:

- Spitalizarea de rutină şi repausul la pat;

- Cerclajul profilactic;

- Terapia injectabilă cu 17-OHP;

- Tocoliza profilactică.

C

Argumentare

Spitalizarea de rutină şi repausul la pat nu sunt eficiente în prevenirea naşterii premature în sarcina multiplă.⁽¹⁾

Diferite intervenţii, cum ar fi cerclajul profilactic, tocoliza profilactică sau utilizarea profilactică a pesarului cervical, nu s-au dovedit a scădea morbiditatea sau mortalitatea neonatală şi prin urmare, nu ar trebui utilizate de rutină la gravidele cu sarcină multiplă.^{(1, 2)}

IV

Opţiune

Medicul poate indica limitarea activităţii fizice, concediu medical precoce, consultaţii şi examinări ecografice mai frecvente, educaţie maternă structurată privind riscurile naşterii premature.⁽³⁾

C

Opţiune

Medicul va institui tratamentul cu progesteron intravaginal (capsule/ovule/pesar/supozitoare) în doze de 100 - 400 mg/zi dacă LC < = 25 mm la 20-24 s.a. (vezi Anexa 3).

B

Argumentare

Administrarea de progesteron intravaginal la gravidele asimptomatice cu sarcină gemelară şi colul uterin scurtat, scade riscul de naştere prematură la < 30 până la < 35 s.a., mortalitatea neonatală şi diminuează morbiditatea neonatală, fără efecte adverse demonstrabile asupra dezvoltării neurologice ulterioare.⁽⁹⁾

Administrarea progesteronului intravaginal la sarcinile gemelare asimptomatice cu LC = 20-25 mm (US) la 20-24 s.a., reprezintă un tratament eficient şi sigur pentru reducerea incidenţei travaliului prematur, cu reducerea ulterioară a morbidităţii şi mortalităţii neonatale asociate cu naşterea prematură.^{(5, 9-14)}

III

Opţiune

Cerclajul colului uterin la gravidele cu sarcină gemelară, în condiţiile unui istoric de naştere prematură, LC < 25 mm la 14-26 s.a., şi/sau dilataţia canalului cervical > = 10 mm la 14-26 s.a. (în special pe criterii clinice), ar putea fi benefic şi ar putea fi asociat cu îmbunătăţirea prognosticului perinatal (< 32 s.a.).

B

Argumentare

Deşi ghidul ACOG indică faptul că cerclajul poate creşte riscul de naştere prematură în sarcina multiplă şi prin urmare, nu este recomandat, la momentul actual este evident faptul că este nevoie de mai multe studii, în special trialuri randomizate care să compare loturi cerclaj/non-cerclaj, pentru a putea fi făcute recomandări clinice clare.^(15-18)

III

Opţiune

Medicul poate indica limitarea activităţii fizice, concediu medical precoce, consultaţii şi examinări ecografice mai frecvente, educaţie maternă structurată privind riscurile naşterii premature.⁽³⁾

C

Opţiune

Medicul poate opta pentru montarea unui pesar cervical.^{(6, 8)}

C

Standard

Medicul trebuie să instituie corticoterapia pentru maturarea pulmonară fetală:

- Dexametazonă: 4 doze a 6 mg im la 12 ore interval;

Sau

- Betametazonă: 2 doze a 12 mg im la 24 de ore interval (vezi Anexa 3).

A

Argumentare

Studiile recente concluzionează că administrarea unei cure complete de corticosteroizi antenatal, cu 1-7 zile anterior naşterii din sarcina multiplă, este asociată cu o scădere semnificativă a mortalităţii neonatale, a sindromului de detresă respiratorie, a afectării neurologice şi a enterocolitei necrozante, similară cu cea din sarcina unică.^{(1, 19-22)}

Terapia tocolitică poate aduce o prelungire pe termen scurt a duratei sarcinii, pentru a permite efectuarea curei de corticoterapie sau transportul într-un centru terţiar.⁽²⁾

Terapia tocolitică la gravidele cu sarcină multiplă implică un grad mai mare de risc comparativ cu sarcina unică. Acest fapt se datorează hipervolemiei amplificate şi a travaliului cardiac crescut din sarcina multiplă, precum şi predispoziţiei la dezvoltarea edemului pulmonar acut iatrogen.^{(1, 2)}

Ia

Recomandare

Medicului i se recomandă ca primă linie de tratament tocolitic (vezi Anexa 3):⁽²⁾

1. Blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin.

A

Argumentare

Rată scăzută a efectelor adverse cardiovasculare. Se poate asocia cu Atosiban.

Ia

Recomandare

2. Antiinflamatoare nesteroidiene - Indometacin.

B

Argumentare

Utilizarea acestuia ca agent tocolitic înainte de 30 s.a., nu trebuie să depăşească 24-48 ore, cu un interval de minim 24 ore între ultima doză şi naştere. Acesta poate determina constricţia ductus arteriosus cu sau fără regurgitare tricuspidiană. ⁽²³⁾

IIa

Opţiune

Medicul mai poate recomanda:

1. Sulfat de Magneziu

C

Argumentare

Administrarea prenatală a Sulfatului de Magneziu (cu cel mult 24 de ore înaintea naşterii premature) reduce riscul şi severitatea paraliziei cerebrale a feţilor supravieţuitori dacă este administrat înainte de 32 s.a.^{(2, 24, 25)}

IV

Opţiune

2. Atosiban

B

Argumentare

Frecvenţa redusă a complicaţiilor cardiovasculare materne, eficacitate similară -mimeticelor.⁽²⁶⁾

IIa

Opţiune

3. Beta-mimeticele

B

Argumentare

Tocoliza efectuată cu -mimetice este asociată unui risc crescut de complicaţii materne - tahicardie, aritmii cardiace, tulburări electrolitice, alterarea toleranţei la glucoză, nervozitate, insomnie sau edem pulmonar acut.^(1-3)

IIa

Standard

Medicul trebuie să instituie profilaxia antibiotică în cazul rupturii premature pretravaliu a membranelor, în oricare dintre următoarele condiţii (vezi Anexa 3):

- Vârsta gestaţională < 34⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Culturi vaginale pozitive pentru SGB/status necunoscut;

- Infecţie urinară în cursul actualei sarcini;

- Bacteriurie asimptomatică.

Medicul va institui antibioticoprofilaxia în condiţiile conduitei expectative pentru 7 zile, utilizând o combinaţie între:

- Ampicilină 2 g/6 ore iv + Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore;

Urmate de:

- Amoxicilină 250 mg/8 ore po + Eritromicină 250 mg/8 ore po - 5 zile;

- Tratamentul poate include o singură doză de Azitromicină (fl 500 mg) iv pentru a înlocui Eritromicina în primele 48 ore;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la Ampicilină, se administrează Cefazolin 2 g iv urmat de Cefazolin 1 g/8 ore iv - 7 zile;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la betalactamine se recomandă:

- Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore, urmat de Eritromicină 250 mg/8 ore po 5 zile;

sau

- Clindamicină 900 mg/8 ore iv - pentru 48 de ore, apoi 900 mg/8 ore po - 5 zile;

Pentru SGB rezistent la macrolide se recomandă administrarea de Vancomicină 1 g/12 ore iv - 7 zile;

Pentru prelungirea perioadei de latenţă, definită ca timpul scurs de la ruptura prematură a membranelor până la naştere, în cazul în care VG < 34⁽⁺⁷⁾, se recomandă următoarele regimuri terapeutice:

- Ampicilină 2 g/6 ore iv + Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore;

Urmate de:

- Amoxicilină 250 mg/8 ore po + Eritromicină 250 mg/8 ore po - până la naştere;

- Tratamentul poate include o singură doză de Azitromicină iv pentru a înlocui Eritromicină în primele 48 ore.

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la Ampicilină se administrează Cefazolin 2 g iv, urmat de Cefazolin 1 g/8 ore iv până la naştere;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la betalactamine se recomandă:

- Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore, urmată de Eritromicină 250 mg/8 ore po până la naştere;

sau

- Clindamină 900 mg/8 ore iv - pentru 48 de ore, apoi 900 mg/8 ore po până la naştere.

Dacă VG > = 34⁽⁺⁷⁾, naşterea este recomandată pentru toate gravidele cu membrane rupte prematur.

Pentru gravidele cu membrane rupte prematur şi VG > = 37⁽⁺⁷⁾, dacă travaliul spontan nu survine imediat, acesta trebuie indus sau sarcina finalizată prin operaţie cezariană.

A

Sinopsis cronologic al managementului RPpM⁽²⁷⁾

VG > = 37⁽⁺⁷⁾ s.a.

- Dacă travaliul spontan nu survine imediat, acesta trebuie indus sau sarcina finalizată prin operaţie cezariană;

- Profilaxia SGB - aşa cum este indicat mai sus.

VG = 34⁽⁺⁷⁾ - 36⁽⁺⁷⁾ s.a.

- Naşterea este recomandată pentru toate gravidele cu membrane rupte prematur;

- Profilaxia SGB - aşa cum este indicat mai sus.

VG = 24⁽⁺⁷⁾ - 33⁽⁺⁷⁾ s.a.

- Management expectativ;

- 1 cură de corticoterapie - aşa cum este indicat mai sus;

- Profilaxia SGB - aşa cum este indicat mai sus;

- Sulfat de Magneziu - pentru neuroprotecţia fetală.

VG < = 24 s.a.

- Consiliera gravidei;

- Management expectativ sau inducerea travaliului;

- Antibioticoterapie;

- Profilaxia SGB - nu este indicată < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Corticoterapia - nu este indicată < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Tocoliza - nu este indicată < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Sulfat de Magneziu - nu este indicat < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

Argumentare

RPcM este definită ca ruperea membranelor anterior debutului travaliului.

RPpM reprezintă ruperea membranelor anterior debutului travaliului şi înainte de 37 s.a.⁽²⁷⁾

RPcM complică aproximativ 3% dintre sarcini. Conduita în cazul RPcM este influenţată de VG şi de prezenţa complicaţiilor - infecţie, abruptio placentae, travaliu, suferinţă fetală.^{(27, 28)}

Infecţia intraamniotică este frecvent asociată cu RPpM, în special la VG mai scăzută, iar antecedentele de RPpM reprezintă un factor de risc important.⁽²⁷⁾

Infecţia intraamniotică evidentă clinic survine la aproximativ 15-25% dintre RPpM, iar infecţia postpartum în 15-20% dintre cazuri, fiind invers proporţională cu VG.⁽²⁹⁾

Abruptio placentae complică aprox. 2-5% dintre RPpM, iar riscurile asupra fătului sunt reprezentate de complicaţiile prematurităţii - detresa respiratorie, sepsis, hemoragii intraventriculare sau enterocolita necrozantă.⁽²⁷⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă ca sarcina multiplă cu RPpM să fie direcţionată spre un centru terţiar.

Asocierea Amoxicilină + acid clavulanic nu este recomandată în RPpM din cauza ratelor crescute de enterocolită necrozantă.⁽²⁹⁾

B

Standard

Tratamentul STT trebuie efectuat în centre de medicină materno-fetală, de către specialişti pregătiţi pentru intervenţii invazive intrauterine.

După diagnostic, medicul trebuie să stadializeze STT în conformitate cu criteriile Quintero (vezi Subcapitolul 5.3.)

- Ablaţia laser a anastomozelor vasculare* pentru stadiile Quintero II-IV în cazurile de STT < 26 s.a.

- Evaluarea US post ablaţie se va efectua săptămânal în primele 2 săptămâni (VSM-ACM, AO, DV evaluate Doppler, evaluare SNC, cord, membre), apoi la 2 săptămâni (VSM-ACM, AO, DV evaluate Doppler, GFE).

Medicul va recomanda finalizarea sarcinii între 34⁽⁺⁰⁾ - 36⁽⁺⁶⁾ s.a., pentru sarcinile MC complicate cu STT şi tratate.

* Fotocoagularea ecuatorială ar putea reduce riscul de recurenţă.

B

Argumentare

STT este o complicaţie morbidă a gemenilor monocorionici.^{(30, 31)}

În lipsa tratamentului, STT duce la decesul fetal în până la 90% dintre cazuri, cu rate de morbiditate la feţii supravieţuitori de peste 50% (vezi Subcapitolul 5.3.).

Prognosticul sarcinii multiple cu STT este legat de stadiul Quintero şi de VG la prezentare.⁽¹⁾

Majoritatea cazurilor din stadiul I rămân stabile sau regresează fără intervenţie, în timp ce cazurile identificate în > = stadiul III sunt mult mai grave, cu pierdere perinatală fără intervenţie de 70-100%.^{(1, 2)}

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului, ca după stadializarea STT, să efectueze măsurătorile Doppler la nivelul: VSM-ACM, AO şi DV.

Amnioreducţia seriată poate fi recomandată ca a doua linie în tratamentul STT, dacă:^{(30, 32)}

- Nu există posibilitatea ablaţiei laser (lipsa echipamentelor, a experienţei, a resursei umane etc.);

- Timpul de aşteptare până la posibilitatea transferului într-un centru supraregional este prea lung;

- STT este diagnosticat la > 26 s.a.

Septostomia nu este recomandată.^{(1, 2)}

B

Opţiune

În cazurile Quintero I cu polihidramnios masiv (> = 8 cm) sau col scurtat (< 25 mm) poate fi aplicată terapia laser.⁽³⁰⁾

B

Standard

Chirurgia fetoscopică laser este singurul tratament cauzal pentru SAPG.

Istoricul natural, implicaţiile fetale şi neonatale, tratamentul optim şi/sau monitorizarea sarcinilor MC diagnosticate cu SAPG sunt insuficient definite.

C

Argumentare

Forma spontană a SAPG complică 3-5% dintre sarcinile MC şi apare în aprox. 13% dintre cazuri după fotocoagulare pentru STT.⁽¹⁾

Evoluţia perinatală în SAPG este insuficient descrisă (cu sau fără tratament) şi pare să varieze în funcţie de severitate.⁽³⁰⁾

Consecinţele SAPG au o mare variabilitate, de la decesul intrauterin dublu, până la naşterea unor feţi cu mare discordanţă hemoglobinică.⁽³⁰⁾

Chirurgia fetoscopică laser este mult mai dificilă în SAPG, din cauza absenţei polihidramniosului şi prezenţei numai a unor anastomoze minuscule.^{(33, 34)}

IV

Recomandare

Se pot recomanda următoarele variante de condită:

- Managementul expectativ;

- Naşterea electivă;

- Transfuzia sanguină intrauterină;

- Fetoreducţia selectivă;

- Chirurgia fetoscopică laser.

Se recomandă consilierea cuplului cu privire la evoluţia perinatală şi opţiunile terapeutice.⁽³⁰⁾

C

Standard

Sarcina multiplă MC complicată cu secvenţa PAGI nu necesită întotdeauna tratament invaziv.

Indicaţia intervenţiei invazive depinde de:

1. Dimensiunea relativă a fătului acardiac în raport cu fătul pompă - cu cât fătul acardiac este mai mare, cu atât creşte riscul pentru fătul pompă şi necesitatea intervenţiei invazive;

Şi

2. Prezenţa oricărui semn de afectare cardiovasculară a fătului pompă.

Tratamentul PAGI trebuie efectuat în centre de medicină materno-fetală, de către specialişti pregătiţi pentru intervenţii invazive intrauterine.

După diagnosticul PAGI (vezi Subcapitolul 5.3), medicul trebuie să evalueze US sarcina (< = 2 săptămâni) urmărind: anatomia fătului pompă, GFE Fpo, GFE FAc (vezi recomandare), AO, VSM-ACM, DV Doppler, raportul de greutate interfetală (vezi recomandare), instalarea polihidramniosului, afectare cardiovasculară a fătului pompă (regurgitare tricuspidiană, ICC, cardiomegalie, hidrops).

Deşi sunt descrise mai multe tehnici prenatale invazive de intervenţie asupra mecanismului patofiziologic al secvenţei PAGI (întreruperea comunicării aberante dintre feţi), acestea nu sunt încă suficient standardizate, neexistând încă suficiente evidenţe cu privire la tratamentul optim (vezi recomandare).

B

Argumentare

Secvenţa PAGI afectează aproximativ 1:35.000 până la 40.000 de sarcini, reprezentând în jur de 1% dintre gemenii monocorionici, 1:100 dintre gemenii monozigotici şi 1:30 dintre tripleţii monozigotici, fiind o complicaţie rară dar serioasă a gestaţiei multifetale MC. ⁽³⁷⁾ Factorii principali ai mortalităţii perinatale în PAGI sunt insuficienţa cardiacă congestivă şi naşterea prematură. Mortalitatea perinatală a fătului pompă variază de la 35% la 55%. ^{(1, 3, 30, 35-37)}

III

Recomandare

Se pot recomanda următoarele variante de conduită invazivă:^{(1, 30, 36, 37)}

- Ablaţia prin radiofrecvenţă;

- Coagularea bipolară;

- Ablaţia laser.

Intervenţia invazivă se poate recomanda atunci când:^{(30, 36, 37)}

B

Sinopsis privind indicaţia intervenţiei invazive în PAGI⁽³⁷⁾

FAc/FPo > 0, 5

GFa > 50% din GFp

Indicaţie de intervenţie invazivă

(FAc/FPo > 0, 7

GFa > 70% din GFp

Intervenţie invazivă de urgenţă

Creştere rapidă a fătului acardiac

Disfuncţie cardiacă a fătului pompă

Insuficienţă cardiacă a fătului pompă

Polihidramnios

Hidrops

În funcţie de raportul FAc/FPo şi monitorizate US seriată se poate recomanda:^{(30, 36, 37)}

- Management expectativ.

Se recomandă medicului ca după diagnosticul PAGI să indice monitorizarea sarcinii într-un centru terţiar.

Standard

Medicul va indica finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană între 32⁽⁺⁰⁾ - 34⁽⁺⁰⁾ s.a., în cazul gemenilor MC-MA;

Medicul trebuie să instituie corticoterapia antenatală pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1) - 1 cură;

Se recomandă medicului ca după diagnosticul sarcinii multiple MC-MA să indice monitorizarea sarcinii într-un centru terţiar.

C

Argumentare

Sarcina multiplă MA este caracterizată prin mortalitate perinatală crescută, între 10-47%, sindroame malformative 10% şi accidente de cordon ombilical (interspiralare sau înnodare) 70%.^{(30, 37, 38)} Moartea fetală in utero a unuia dintre feţi reprezintă accidentul major care poate schimba managementul prenatal. Cel mai important factor care determină intervenţia obstetricală este reprezentat de vârsta gestaţională la care survine decesul unuia dintre feţi.^{(37, 38)}

Prognosticul gemenilor MC-MA, nu este probabil atât periculos cum s-a considerat iniţial însă supravegherea şi conduita trebuie să fie întotdeauna individualizate.^{(30, 39)}

IV

Recomandare

Medicul poate recomanda finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană la aprox. 33 s.a.^{(30, 40)}

B

Standard

Gemenii conjuncţi necesită:

- Evaluare US (vezi Subcapitolul 5.3) de către un specialist în medicină materno-fetală;

- Evaluarea cazului în echipă multidisciplinară (Imagistică - IRM, Chirurgie pediatrică, Genetică, Obstetrică);

- Medicul va indica naşterea prin operaţie cezariană electivă în cazurile prezentate tardiv (trimestrul al III-lea) sau nediagnosticate antenatal.

C

Argumentare

Gemenii conjuncţi sunt extrem de rari şi este necesară evaluarea prenatală într-un centru terţiar (medicină materno-fetală), astfel încât diagnosticul să poată fi confirmat şi prognosticul discutat împreună cu o echipă multidisciplinară.⁽³⁰⁾

Diagnosticul US prenatal al gemenilor conjuncţi ar trebui să fie efectuat în primul trimestru, iar dacă se decide continuarea sarcinii, evaluarea detaliată a anatomiei fetale (inclusiv IRM), este foarte importantă pentru determinarea prognosticului şi a conduitei.⁽³⁰⁾

IV

Recomandare

Se recomandă consilierea cuplului cu privire la complicaţiile gemenilor conjuncţi, din punct de vedere materno-fetal, dar şi din punct de vedere al prognosticului în cazul intervenţiei postnatale de separare.

Medicul poate recomanda întreruperea cursului sarcinii.⁽³⁰⁾

C

Opţiune

Naşterea vaginală poate fi luată în considerare pentru feţii morţi şi pentru categoriile de gemeni conjuncţi incompatibili cu viaţa, dar evaluarea riscului matern trebuie luată în considerare.^{(30, 41, 42)} Deşi în literatură există dovezi de naştere vaginală, cezariana rămâne calea de naştere de elecţie aleasă în trimestrul al III-lea de sarcină.^{(30, 41, 42)}

C

Standard

În sarcina multiplă BC conduita este aceeaşi cu cea din sarcina unică.⁽⁴⁴⁾

- Se va monitoriza deteriorarea progresivă a parametrilor Doppler la nivelul AO, ACM, DV şi a profilului biofizic fetal.

În sarcina multiplă MC având diagnosticul şi stadializarea RsCIU:⁽³⁰⁾

- Tipul I - finalizarea electivă a sarcinii trebuie efectuată la 34-36 s.a.;

- Tipul II şi III - finalizarea electivă a sarcinii trebuie efectuată la aprox. 32 s.a.

Se recomandă medicului ca după diagnosticul sarcinii multiple MC şi RsCIU să indice monitorizarea sarcinii într-un centru terţiar.

C

Argumentare

ACOG defineşte creşterea fetală discordantă în gestaţia multifetală ca o diferenţă de 20% în GFE între fătul mai mare şi cel mai mic.^{(2, 43)}

Sarcina multiplă cu creştere fetală discordantă este asociată cu morbiditate neonatală crescută.⁽²⁾.Gemenii cu RCIU/RsCIU au rate mai crescute de morbiditate şi mortalitate neonatală, comparativ cu feţii din sarcina unică cu aceeaşi VG.⁽²⁾

În sarcina MC în care anastomozele vasculare rămân intacte, există riscul unui sindrom transfuzional interfetal acut, care poate produce morbiditate neurologică semnificativă sau moarte fetală. Acest accident apare în sarcinile MC aparent necomplicate şi cu prevalenţă crescută în cele cu RsCIU.⁽³⁰⁾

IV

Recomandare

În sarcina MC medicul poate recomanda (în vederea protejării fătului cu creştere normală):

- Conduită expectativă şi naştere electivă (aşa cum este indicat mai sus);

- Ablaţia laser;

- Tehnici vaso-ocluzive.

C

Standard

După diagnosticul decesului fetal unic (vezi Subcapitolul 5.3) medicul trebuie să indice monitorizarea într-un centru terţiar.

În sarcina multiplă BC (fără condiţii materne potenţial asociate cu decesul fetal):^{(47, 48)}

- Conduită expectativ-conservatoare până la termen;

- Evaluarea US săptămânală a supravieţuitorului (GFE) + profil biofizic fetal;

- Determinarea profilului standard de coagulare matern (incluzând Fibrinogen);

- Dacă mediul intrauterin devine ostil se indică naşterea electivă;

- Corticoterapie antenatală pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1) - 1 cură.

În sarcina multiplă MC:^{(47, 48)}

- VG > = 37 s.a. - medicul va indica naşterea electivă;

- VG = 34-37 s.a. - naşterea electivă poate fi indicată dacă mediul intrauterin devine ostil;

- VG = 32-34 s.a. - conduită expectativă* +/- transfuzie sanguină intrauterină**;

- VG < = 32 s.a. - conduită expectativă* precaută +/- transfuzie sanguină intrauterină**;

- Corticoterapie antenatală pentru maturarea pulmonară fetală (vezi Subcapitolul 6.1) - 1 cură.

* conduita expectativă - evaluare US intensivă (anatomie, biometrie, Doppler - AO, VSM-ACM^(44-48) pentru surprinderea semnelor de anemie a supravieţuitorului), amănunţită, efectuată < = 1 săptămână (+/- spitalizare), IRM fetal^(44-47) (dacă situaţia permite > = 32 s.a.). Iminenţa deteriorării stării fetale documentată US recomandă naşterea electivă.

** transfuzia sanguină intrauterină poate salva supravieţuitorul, prin înlocuirea volumului sanguin pierdut de acesta spre fătul decedat, dacă este instituită în faza reversibilă a injuriei hipovolemice. Fereastra de oportunitate pentru surprinderea acestui moment este foarte îngustă.⁽⁴⁷⁾

B

Argumentare

În trimestrele al II-lea şi al III-lea de sarcină decesul fetal unic survine la aproximativ 5% dintre gemeni şi 17% dintre tripleţi.⁽²⁾

Corionicitatea (vezi Subcapitolul 5.3) influenţează rata pierderii fetale, prognosticul supravieţuitorilor şi determină conduita.^{(1, 2, 45)}

După decesul fetal unic, riscul decesului fetal dublu este de 15% la gemenii MC şi 3% la cei BC.^{(2, 46)}

Morbiditatea şi mortalitatea fătului supravieţuitor şi în special riscul de anomalii neurologice este semnificativ mai mare în sarcina MC comparativ cu cea BC (18% vs. 1%).⁽²⁾

Ocazional, decesul fetal unic survine din cauza unor complicaţii materne (preeclampsia sau cetoacidoza diabetică), iar conduita în aceste cazuri are la bază diagnosticul, corionicitatea, statusul matern şi cel al fătului supravieţuitor.⁽¹⁾

Prin urmare, în sarcinile MC în care decesul fetal survine la < 34 s.a., conduita trebuie să fie adaptată condiţiei materne şi a fătului supravieţuitor.⁽²⁾

În sarcina BC decesul fetal unic nu este asociat cu efecte feto-fetale, iar riscul pentru fătul supravieţuitor este neglijabil, prin urmare intervenţia imediată nu este recomandată.^{(47, 48)}

III

Recomandare

În cazul în care, din cauza prezentării tardive corionicitatea nu poate fi stabilită, conduita va fi adaptată ţinând cont de creşterea fetală, discordanţa de creştere şi AO, ACM evaluate Doppler.^{(2, 44, 45)}

În absenţa complicaţiilor obstetricale, în sarcina BC, naşterea electivă nu este recomandată.

B

Opţiune

Naşterea vaginală nu este contraindicată în sarcina multiplă complicată cu decesul fetal unic. Se recomandă precauţie.

E

Recomandare

Există un număr limitat de studii cu privire la naşterea asincronă. Această abordare nu este posibilă în sarcinile MA, însă există studii care prezintă atât sarcini BC, cât şi MC în care această conduită a fost abordată.

C

Recomandare

De asemenea, unii autori consideră că această abordare este posibilă numai în sarcina BC.^{(49, 50)} Numărul mic de cazuri publicate la acest moment nu permite efectuarea de recomandări.

IV

Opţiune

Medicul poate tenta naşterea asincronă, utilizând un protocol care să includă:^(49-51)

- Sarcină > = BA, iar în cazul tripleţilor > = BC (BC-BA, MC-BA, BC-TA, TC-TA);

- VG > = 24 s.a., dilataţia progresivă, RPpM, angajarea vaginală a primului făt;

- Contraindicaţii: suferinţa fetală, anomalii congenitale, RPpM a celui de-al doilea făt/feţi, corioamniotita, sângerare vaginală severă;

- Antibioticoterapie cu spectru larg;

- Tocoliză (Indometacinum);

- +/- Cerclaj cervical;

- Corticoterapie (aşa cum este indicat mai sus);

- Testare pentru colonizarea bacteriană vaginală şi urinară;

- Ligatura înaltă a cordonului ombilical;

- În timpul perioadei de latenţă - LC, tunelizarea/dilataţia cervicală monitorizate TPUS sau transabdominal; evitarea examinării digitale;

- Culturi cervicale săptămânal;

- Markeri inflamatori determinaţi regulat;

- Monitorizare fetală regulată (US, CTG);

- Naşterea celui de-al doilea făt dacă survine suferinţa fetală, corioamniotita sau complicaţii materne;

- Examinarea histologică a placenetei pentru detecţia corioamniotitei.

C

Standard

Medicul va alege modalitatea de naştere ţinând cont de:

- Tipul de sarcină multiplă;

- Prezentaţiile fetale;

- VG;

- Experienţa clinicianului în privinţa naşterii.

B

Argumentare

Pe lângă complicaţiile prezentate în capitolele 6.1, 6.2, în sarcina multiplă există un risc crescut de prezentaţie fetală anormală, disfuncţie uterină contractilă, procidenţă/prolabare de cordon, vasa praevia, placenta praevia, decolare de placentă, naştere instrumentală de urgenţă sau hemoragie postpartum prin atonie uterină şi histerectomie de necesitate.^{(2, 3)}

III

Standard

Medicul va indica operaţia cezariană în următoarele cazuri:

- Sarcinile monoamniotice;

- Gemenii conjuncţi;

- Primul făt în prezentaţie cefalică şi al doilea făt în prezentaţie non-cefalică, dacă feţii au < 1.500 g şi/sau sarcina este < 34 s.a.;

- Primul făt în prezentaţie non-cefalică;

- Mai mult de doi feţi;

- Indicaţiile valabile şi în cazul sarcinii unice.

B

Argumentare

În timpul travaliului şi mai ales al expulziei există un risc crescut de acoşare, coliziune, impactaţie, compacţie şi de înnodare a cordoanelor ombilicale în sarcina MA.⁽⁵⁹⁾

Deşi sunt descrise cazuri de gemeni conjuncţi născuţi pe cale vaginală, acestea sunt cazuri rare, majoritatea cazurilor fiind acum diagnosticate prenatal şi finalizate prin operaţie cezariană electivă.^{(30, 42)}

În timpul naşterii vaginale în prezentaţie pelviană a gemenilor prematuri, la care abdomenul este mult mai mic în comparaţie cu capul fetal, extremităţile inferioare, abdomenul şi trunchiul se pot naşte printr-un cervix cel mai probabil incomplet dilatat, lăsând capul fetal sechestrat şi putând conduce la asfixie şi traumatism obstetrical. Prin urmare, deşi nu există evidenţe clare, este de preferat operaţia cezariană în aceste cazuri.⁽⁶⁰⁾

Medicul poate să decidă însă, în funcţie de condiţiile obstetricale şi medicale individuale, o altă atitudine, decât cea chirurgicală.

Din cauza riscului crescut de traumatism fetal la naşterea în pelviană pe cale vaginală a primului făt dar şi a riscului foarte mare de acroşare interfetală, prezentaţiile pelviană-craniană şi pelviană-pelviană sunt finalizate de obicei prin operaţie cezariană.⁽⁶⁰⁾

Durata medie a gestaţiei este de 33 săptămâni pentru tripleţi şi 29 săptămâni pentru cvadrupleţi, astfel încât în practica obstetricală contemporană aproape toate sarcinile cu ordine numerice mari sunt finalizate prin operaţie cezariană, pentru a diminua morbiditatea acestor feţi foarte prematuri.⁽⁶⁰⁾

În ciuda lipsei de dovezi ştiinţifice adecvate cu privire la calea optimă de naştere în sarcina gemelară, se pare că de-a lungul timpului, operaţia cezariană a devenit standardul de îngrijire în majoritatea sarcinilor multiple. Schimbările în caracteristicile demografice contribuie, printre alţi factori, la această practică.⁽⁵⁶⁾

III

Standard

La debutul travaliului medicul trebuie să precizeze diagnosticul de prezentaţie şi de poziţie al fiecărui făt şi al factorilor de risc materno-fetali.

B

Argumentare

Precizarea prezentaţiei feţilor este obligatorie pentru desemnarea căii de naştere. Deşi poate fi întâlnită orice combinaţie posibilă a poziţiilor fetale, cele mai frecvente la admiterea în sala de naşteri sunt craniană-craniană, craniană-pelviană şi craniană-transversă.⁽³⁾

Cu excepţia prezentaţiei craniană-craniană, toate celelalte sunt instabile în cursul travaliului sau al naşterii. De asemenea, prezentaţiile compuse, facială, bregmatică sau pelviană decompletă sau accidentele de cordon ombilical (procidenţă, prolabare) sunt relativ comune, mai ales în condiţiile în care feţii sunt mici, LA este în exces sau paritatea maternă este ridicată.⁽³⁾

IIa

Recomandare

Dacă primul făt este în prezentaţie craniană şi nu există complicaţii absolute se recomandă medicului alegerea căii vaginale.

B

Argumentare

În sarcina gemelară între 32⁽⁺⁰⁾ - 38⁽⁺⁶⁾ săptămâni gestaţionale, cu primul făt în prezentaţie cefalică, operaţia cezariană electivă nu a scăzut sau a crescut semnificativ riscul de deces fetal ori neonatal sau morbiditate neonatală severă, comparativ naşterea vaginală electivă.^{(3, 54, 55)}

III

Opţiune

Medicul obstetrician poate solicita medicului ATI, analgezia peridurală mai ales dacă al doilea făt este în prezentaţie non-cefalică şi există posibilitatea efectuării unei manevre obstetricale.⁽³⁾

C

Argumentare

Analgezia peridurală în travaliu este ideală deoarece asigură un foarte bun confort matern şi relaxare uterină putând fi rapid extinsă cranial dacă sunt necesare manevre obstetricale.⁽³⁾

IV

Opţiune

Medicul poate indica perfuzia ocitocică în cazul hipokineziei uterine, dacă parturienta îndeplineşte toate criteriile pentru administrarea acesteia.⁽³⁾

B

Argumentare

Atât primiparele cât şi multiparele cu sarcină gemelară au o progresie mai lentă a perioadei active a travaliului, iar studiile clinice au relevat că protocoalele de utilizare a Oxitocinei pot fi utilizate în siguranţă la sarcinile gemelare, neexistând un risc semnificativ crescut de ruptură uterină.⁽³⁾

III

Recomandare

Dacă ambii feţi sunt în prezentaţie craniană se recomandă medicului scurtarea intervalului de naştere dintre cei doi feţi prin ruperea artificială a membranelor şi indicarea unei augmentări adinamiei uterine prin perfuzie cu Oxitocină.⁽³⁾

B

Argumentare

Prelungirea cu peste 15-30 de minute a intervalului dintre naşteri se corelează cu scăderea scorului Apgar al celui de-al doilea făt, prin alterarea valorilor gazelor din sângele ombilical. Valoarea medie a pH-ului arterial ombilical este semnificativ mai scăzută dacă intervalul dintre naşteri depăşeşte 15 minute.⁽³⁾

III

Recomandare

Se recomandă medicului, ca dacă fătul al doilea este în prezentaţie pelviană, a se efectua cât mai rapid naşterea prin augmentarea perfuziei ocitocice sau operaţie cezariană în cazul semnelor de suferinţă fetală.⁽³⁾

C

Recomandare

Se recomandă medicului, ca dacă fătul al doilea este în prezentaţie transversă, a se realiza cât mai rapid naşterea prin:⁽³⁾

- Versiune cefalică externă;

- Versiune internă cu marea extracţie pelviană;

- Operaţie cezariană.

B

Argumentare

Manevrele obstetricale necesită prezenţa unui obstetrician cu experienţă în efectuarea manipulării intrauterine, dar şi a unui anestezist cu experienţă în realizarea unei relaxări uterine eficiente, pentru naşterea vaginală a celui de-al doilea făt în prezentaţie non-cefalică.⁽³⁾

Prezentaţia transversă poate fi uneori convertită cu blândeţe în prezentaţie craniană. Dacă occiputul sau pelvisul fetal nu se află la nivelul SS, iar acestea nu pot fi poziţionate astfel printr-o presiune blândă, sau dacă survine o sângerare uterină semnificativă se preferă naşterea promptă prin operaţie cezariană, evitând la maximum temporizarea naşterii.⁽³⁾ Scurtarea intervalului dintre naşteri ameliorează prognosticul celui de-al doilea făt.

III

Opţiune

În cazul în care cel de-al doilea făt este în prezentaţie cefalică şi expulzia acestuia se prelungeşte, medicul poate să efectueze una dintre următoarele intervenţii obstetricale:

- Aplicaţie de forceps;

- Aplicaţie de vacuum extractor;

- Operaţie cezariană.

B

Argumentare

S-a constatat ca odată cu prelungirea intervalului de naştere dintre feţi, scade pH-ul sanguin al celui de-al doilea făt, proporţional cu intervalul de timp scurs.⁽³⁾

III

Standard

Medicul va preveni şi trata hemoragia din post-partum prin indicarea de Oxitocină sau Metilergometrină în perioada a treia a naşterii.^{(57, 58)}

Atunci când acestea sunt ineficiente separat, medicul poate indica asocierea celor două sau utilizarea Misoprostolului oral, sublingual sau intrarectal.^{(57, 58)}

A

Argumentare

În sarcinile multiple, din cauza distensiei exagerate a uterului, miometrul nu mai are capacitatea de a se contracta eficient, iar accidentele de tipul hemoragiei în postpartum prin atonie uterină sunt foarte frecvente.⁽³⁾

Administrarea separată a Metilergometrinei şi Oxitocinei este mai eficientă în combaterea hemoragiei din perioada a treia şi a patra a naşterii, decât administrarea lor separată. Misoprostolul în doze mari determină contracţia tetanică a uterului şi permite obţinerea unui efect rapid.^{(57, 58)}

Ia