Secţiunea 1 - 6.1 Conduita în ameninţarea de naştere prematură - Ghid din 2019 clinic pentru sarcina multiplă

Standard

Investigaţii disponibile:

- Lungimea canalului cervical (LC) măsurată US TV;

- Concentraţia fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical.

Medicul trebuie să precizeze LC la 20-24 s.a., prin măsurare USTV:

- LC < = 25 mm la 20-24 s.a. - definit în mod convenţional cervix scurt;

- LC < = 20 mm la 20-24 s.a. este un bun predictor pentru naşterea prematură < 34 s.a.

C

Argumentare

Lungimea canalului cervical măsurată prin USTV şi concentraţia fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical sunt factori predictivi ai naşterii premature.

Măsurarea USTV al LC este un factor predictiv mai bun al naşterii spontane premature în sarcina multiplă comparativ cu cea unică.^{(1, 3, 4, 9)}

Determinarea concentraţiei fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical.⁽³⁾

- > 50 ng/ml - pozitiv;

^- < 50 ng/ml - negativ;

- Normal = negativ.

IV

Opţiune

Medicul poate indica administrarea de Progesteron micronizat intravaginal 100-200 mg/zi, în intervalul 24-34 s.a.

B

Argumentare

Progesteronul micronizat administrat intravaginal 100 mg/zi, între săptămânile 24-34, poate reduce rata naşterilor sub 37 s.a., de la 79% la 51% în sarcina gemelară.^{(3, 5)}

Cu toate acestea, Progesteronul micronizat, administrat intravaginal la gravidele cu sarcină gemelară, are un beneficiu incert.⁽³⁾

III

Opţiune

Pesarul cervical poate reduce rata naşterilor sub 32 s.a., însă nu s-a dovedit a reduce rata naşterii premature în ansamblu.

Inserţia pesarului la aproximativ 22 s.a., nu reduce rata de naşteri spontane premature.

B

Argumentare

Efectul pesarului în prevenirea naşterii premature din sarcina multiplă, ar putea fi mai mare atunci când este aplicat cu consecvenţă, iar prognosticului perinatal îmbunătăţit. Pesarul nu ar trebui îndepărtat până când travaliul nu devine iminent.^(6-8)

III

Recomandare

În sarcinile multiple neselectate nu se recomandă:

- Spitalizarea de rutină şi repausul la pat;

- Cerclajul profilactic;

- Terapia injectabilă cu 17-OHP;

- Tocoliza profilactică.

C

Argumentare

Spitalizarea de rutină şi repausul la pat nu sunt eficiente în prevenirea naşterii premature în sarcina multiplă.⁽¹⁾

Diferite intervenţii, cum ar fi cerclajul profilactic, tocoliza profilactică sau utilizarea profilactică a pesarului cervical, nu s-au dovedit a scădea morbiditatea sau mortalitatea neonatală şi prin urmare, nu ar trebui utilizate de rutină la gravidele cu sarcină multiplă.^{(1, 2)}

IV

Opţiune

Medicul poate indica limitarea activităţii fizice, concediu medical precoce, consultaţii şi examinări ecografice mai frecvente, educaţie maternă structurată privind riscurile naşterii premature.⁽³⁾

C

Opţiune

Medicul va institui tratamentul cu progesteron intravaginal (capsule/ovule/pesar/supozitoare) în doze de 100 - 400 mg/zi dacă LC < = 25 mm la 20-24 s.a. (vezi Anexa 3).

B

Argumentare

Administrarea de progesteron intravaginal la gravidele asimptomatice cu sarcină gemelară şi colul uterin scurtat, scade riscul de naştere prematură la < 30 până la < 35 s.a., mortalitatea neonatală şi diminuează morbiditatea neonatală, fără efecte adverse demonstrabile asupra dezvoltării neurologice ulterioare.⁽⁹⁾

Administrarea progesteronului intravaginal la sarcinile gemelare asimptomatice cu LC = 20-25 mm (US) la 20-24 s.a., reprezintă un tratament eficient şi sigur pentru reducerea incidenţei travaliului prematur, cu reducerea ulterioară a morbidităţii şi mortalităţii neonatale asociate cu naşterea prematură.^{(5, 9-14)}

III

Opţiune

Cerclajul colului uterin la gravidele cu sarcină gemelară, în condiţiile unui istoric de naştere prematură, LC < 25 mm la 14-26 s.a., şi/sau dilataţia canalului cervical > = 10 mm la 14-26 s.a. (în special pe criterii clinice), ar putea fi benefic şi ar putea fi asociat cu îmbunătăţirea prognosticului perinatal (< 32 s.a.).

B

Argumentare

Deşi ghidul ACOG indică faptul că cerclajul poate creşte riscul de naştere prematură în sarcina multiplă şi prin urmare, nu este recomandat, la momentul actual este evident faptul că este nevoie de mai multe studii, în special trialuri randomizate care să compare loturi cerclaj/non-cerclaj, pentru a putea fi făcute recomandări clinice clare.^(15-18)

III

Opţiune

Medicul poate indica limitarea activităţii fizice, concediu medical precoce, consultaţii şi examinări ecografice mai frecvente, educaţie maternă structurată privind riscurile naşterii premature.⁽³⁾

C

Opţiune

Medicul poate opta pentru montarea unui pesar cervical.^{(6, 8)}

C

Standard

Medicul trebuie să instituie corticoterapia pentru maturarea pulmonară fetală:

- Dexametazonă: 4 doze a 6 mg im la 12 ore interval;

Sau

- Betametazonă: 2 doze a 12 mg im la 24 de ore interval (vezi Anexa 3).

A

Argumentare

Studiile recente concluzionează că administrarea unei cure complete de corticosteroizi antenatal, cu 1-7 zile anterior naşterii din sarcina multiplă, este asociată cu o scădere semnificativă a mortalităţii neonatale, a sindromului de detresă respiratorie, a afectării neurologice şi a enterocolitei necrozante, similară cu cea din sarcina unică.^{(1, 19-22)}

Terapia tocolitică poate aduce o prelungire pe termen scurt a duratei sarcinii, pentru a permite efectuarea curei de corticoterapie sau transportul într-un centru terţiar.⁽²⁾

Terapia tocolitică la gravidele cu sarcină multiplă implică un grad mai mare de risc comparativ cu sarcina unică. Acest fapt se datorează hipervolemiei amplificate şi a travaliului cardiac crescut din sarcina multiplă, precum şi predispoziţiei la dezvoltarea edemului pulmonar acut iatrogen.^{(1, 2)}

Ia

Recomandare

Medicului i se recomandă ca primă linie de tratament tocolitic (vezi Anexa 3):⁽²⁾

1. Blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin.

A

Argumentare

Rată scăzută a efectelor adverse cardiovasculare. Se poate asocia cu Atosiban.

Ia

Recomandare

2. Antiinflamatoare nesteroidiene - Indometacin.

B

Argumentare

Utilizarea acestuia ca agent tocolitic înainte de 30 s.a., nu trebuie să depăşească 24-48 ore, cu un interval de minim 24 ore între ultima doză şi naştere. Acesta poate determina constricţia ductus arteriosus cu sau fără regurgitare tricuspidiană. ⁽²³⁾

IIa

Opţiune

Medicul mai poate recomanda:

1. Sulfat de Magneziu

C

Argumentare

Administrarea prenatală a Sulfatului de Magneziu (cu cel mult 24 de ore înaintea naşterii premature) reduce riscul şi severitatea paraliziei cerebrale a feţilor supravieţuitori dacă este administrat înainte de 32 s.a.^{(2, 24, 25)}

IV

Opţiune

2. Atosiban

B

Argumentare

Frecvenţa redusă a complicaţiilor cardiovasculare materne, eficacitate similară -mimeticelor.⁽²⁶⁾

IIa

Opţiune

3. Beta-mimeticele

B

Argumentare

Tocoliza efectuată cu -mimetice este asociată unui risc crescut de complicaţii materne - tahicardie, aritmii cardiace, tulburări electrolitice, alterarea toleranţei la glucoză, nervozitate, insomnie sau edem pulmonar acut.^(1-3)

IIa

Standard

Medicul trebuie să instituie profilaxia antibiotică în cazul rupturii premature pretravaliu a membranelor, în oricare dintre următoarele condiţii (vezi Anexa 3):

- Vârsta gestaţională < 34⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Culturi vaginale pozitive pentru SGB/status necunoscut;

- Infecţie urinară în cursul actualei sarcini;

- Bacteriurie asimptomatică.

Medicul va institui antibioticoprofilaxia în condiţiile conduitei expectative pentru 7 zile, utilizând o combinaţie între:

- Ampicilină 2 g/6 ore iv + Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore;

Urmate de:

- Amoxicilină 250 mg/8 ore po + Eritromicină 250 mg/8 ore po - 5 zile;

- Tratamentul poate include o singură doză de Azitromicină (fl 500 mg) iv pentru a înlocui Eritromicina în primele 48 ore;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la Ampicilină, se administrează Cefazolin 2 g iv urmat de Cefazolin 1 g/8 ore iv - 7 zile;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la betalactamine se recomandă:

- Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore, urmat de Eritromicină 250 mg/8 ore po 5 zile;

sau

- Clindamicină 900 mg/8 ore iv - pentru 48 de ore, apoi 900 mg/8 ore po - 5 zile;

Pentru SGB rezistent la macrolide se recomandă administrarea de Vancomicină 1 g/12 ore iv - 7 zile;

Pentru prelungirea perioadei de latenţă, definită ca timpul scurs de la ruptura prematură a membranelor până la naştere, în cazul în care VG < 34⁽⁺⁷⁾, se recomandă următoarele regimuri terapeutice:

- Ampicilină 2 g/6 ore iv + Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore;

Urmate de:

- Amoxicilină 250 mg/8 ore po + Eritromicină 250 mg/8 ore po - până la naştere;

- Tratamentul poate include o singură doză de Azitromicină iv pentru a înlocui Eritromicină în primele 48 ore.

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la Ampicilină se administrează Cefazolin 2 g iv, urmat de Cefazolin 1 g/8 ore iv până la naştere;

Pentru pacientele cu istoric de anafilaxie la betalactamine se recomandă:

- Eritromicină 250 mg/6 ore iv - pentru 48 de ore, urmată de Eritromicină 250 mg/8 ore po până la naştere;

sau

- Clindamină 900 mg/8 ore iv - pentru 48 de ore, apoi 900 mg/8 ore po până la naştere.

Dacă VG > = 34⁽⁺⁷⁾, naşterea este recomandată pentru toate gravidele cu membrane rupte prematur.

Pentru gravidele cu membrane rupte prematur şi VG > = 37⁽⁺⁷⁾, dacă travaliul spontan nu survine imediat, acesta trebuie indus sau sarcina finalizată prin operaţie cezariană.

A

Sinopsis cronologic al managementului RPpM⁽²⁷⁾

VG > = 37⁽⁺⁷⁾ s.a.

- Dacă travaliul spontan nu survine imediat, acesta trebuie indus sau sarcina finalizată prin operaţie cezariană;

- Profilaxia SGB - aşa cum este indicat mai sus.

VG = 34⁽⁺⁷⁾ - 36⁽⁺⁷⁾ s.a.

- Naşterea este recomandată pentru toate gravidele cu membrane rupte prematur;

- Profilaxia SGB - aşa cum este indicat mai sus.

VG = 24⁽⁺⁷⁾ - 33⁽⁺⁷⁾ s.a.

- Management expectativ;

- 1 cură de corticoterapie - aşa cum este indicat mai sus;

- Profilaxia SGB - aşa cum este indicat mai sus;

- Sulfat de Magneziu - pentru neuroprotecţia fetală.

VG < = 24 s.a.

- Consiliera gravidei;

- Management expectativ sau inducerea travaliului;

- Antibioticoterapie;

- Profilaxia SGB - nu este indicată < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Corticoterapia - nu este indicată < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Tocoliza - nu este indicată < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

- Sulfat de Magneziu - nu este indicat < 23⁽⁺⁷⁾ s.a.;

Argumentare

RPcM este definită ca ruperea membranelor anterior debutului travaliului.

RPpM reprezintă ruperea membranelor anterior debutului travaliului şi înainte de 37 s.a.⁽²⁷⁾

RPcM complică aproximativ 3% dintre sarcini. Conduita în cazul RPcM este influenţată de VG şi de prezenţa complicaţiilor - infecţie, abruptio placentae, travaliu, suferinţă fetală.^{(27, 28)}

Infecţia intraamniotică este frecvent asociată cu RPpM, în special la VG mai scăzută, iar antecedentele de RPpM reprezintă un factor de risc important.⁽²⁷⁾

Infecţia intraamniotică evidentă clinic survine la aproximativ 15-25% dintre RPpM, iar infecţia postpartum în 15-20% dintre cazuri, fiind invers proporţională cu VG.⁽²⁹⁾

Abruptio placentae complică aprox. 2-5% dintre RPpM, iar riscurile asupra fătului sunt reprezentate de complicaţiile prematurităţii - detresa respiratorie, sepsis, hemoragii intraventriculare sau enterocolita necrozantă.⁽²⁷⁾

Ia

Recomandare

Se recomandă ca sarcina multiplă cu RPpM să fie direcţionată spre un centru terţiar.

Asocierea Amoxicilină + acid clavulanic nu este recomandată în RPpM din cauza ratelor crescute de enterocolită necrozantă.⁽²⁹⁾

B