Capitolul 10 - PREVENŢIA, SCREENINGUL ŞI MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR - Ghid din 2009 PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT 2016

M.Of. 608 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 10 Martie 2016
CAPITOLUL 10:PREVENŢIA, SCREENINGUL ŞI MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR
SUBCAPITOLUL 1:10.1. Boala cardiovasculară
Boala cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu diabet. Afecţiunile frecvente care coexistă cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterială şi dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuţi pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc independent în sine. Numeroase studii au evidenţiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau încetinirea bolii cardiovasculare la pacienţii diabetici (6, 34-41).
SECŢIUNEA 1:a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
(1)_
Hipertensiunea arterială, în continuare HTA, este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. În studiul The United Kingdom Prospective Diabetes Study, în continuare UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa diabetului zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
(2)Recomandări standard:
1.R 40. Screening şi diagnostic. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează la fiecare consultaţie de rutină după repaus de minim 5 minute, în poziţie şezândă. La pacienţii la care se descoperă o tensiune arterială sistolică >= 130 mmHg sau o tensiune arterială diastolică >= 80 mmHg valorile trebuie confirmate în altă zi. Repetarea unei valori >= 130 mmHg pentru tensiunea arteriala sistolică sau >= 80 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică confirmă diagnosticul de hipertensiune arterială (C).
2.R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C).
3.R 42. Tratament. Pacienţii cu o tensiune arterială sistolică de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arterială diastolică de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacă valorile ţintă nu se ating trebuie asociaţi agenţi farmacologici. Pacienţii cu valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg trebuie să primească terapie farmacologică alături de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă. Iniţierea terapiei hipotensoare la pacienţii diabetici se recomandă a fi efectuată cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină. Dacă una din clase nu este tolerată va fi înlocuită cu cealaltă. Dacă este necesar pentru atingerea valorilor ţintă ale tensiunii arteriale, se vor adăuga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
4.R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).
SECŢIUNEA 2:b. Managementul dislipidemiei/lipidelor
(1)Pacienţii cu diabet zaharat au o prevalenţă crescută a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidenţiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecţii cu boală cardiacă ischemică sau în prevenţia primară a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienţi diabetici şi studiile specifice subiecţilor cu diabet au demonstrat beneficiile în ceea ce priveşte prevenţia evenimentelor cardiovasculare (43- 56).
(2)Recomandări standard:
1.R 44. Screening. La majoritatea pacienţilor adulţi profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puţin o dată pe an (C).
2.R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL - colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică documentată, respectiv pacienţii cu risc cardiovascular mare LDL - colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), şi nivelul HDL - colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
3.R 46. Recomandări terapeutice. Intervenţiile ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului de grăsimi saturate de tip trans şi de colesterol, creşterea activităţii fizice) sunt necesare pentru îmbunătăţirea profilului lipidic al pacienţilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie asociată modificărilor stilului de viaţă indiferent de valorile iniţiale ale lipidelor la pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară manifestă şi la cei fără boală cardiovasculară dar în vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc pentru boala cardiovasculară (A).La pacienţii cu boală cardiacă aterosclerotică documentată ar trebui recomandată doza maximă tolerata de statină.
4.R 47. Hipertrigliceridemia severă poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică (derivaţi de acid fibric şi niacină) pentru reducerea riscului de pancreatită acută (C).
5.R 48. Terapia combinată cu statine şi alţi agenţi hipolipemianti poate fi luată în considerare pentru a obţine valorile ţintă ale lipidelor (C).
SECŢIUNEA 3:c. Agenţii antiplachetari
(1)Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii diabetici. Doza utilizată în majoritatea studiilor a fost între 75 şi 162 mg/zi (21). Există puţine dovezi care să sprijine o anumită doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luată în considerare ca alternativă terapeutică la pacienţii cu intoleranţă la acid acetilsalicilic (21, 57-61).
(2)Recomandări standard:
1.R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie primară la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (bărbaţi în vârstă de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puţin încă un factor adiţional de risc major - istoric familial de boala cardiovasculară, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
2.R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie secundară la persoanele diabetice cu antecedente de boală cardiovasculară (A).
3.R 51. Alţi agenţi antiplachetari pot fi o alternativă rezonabila pentru pacienţii cu risc înalt şi alergie la aspirină (B).
SECŢIUNEA 4:d. Screening-ul şi tratamentul bolii cardiace ischemice
(1)_
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluaţi cel puţin anual. Aceşti factori de risc includ: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariană precoce şi prezenţa micro-sau a macroalbuminuriei.
Este necesară o examinare cardiologică detaliată în prezenţa simptomelor cardiace tipice sau atipice şi/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale.
(2)Recomandări standard:
1.R 52. La pacienţii cu boală cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).
2.R 53. La pacienţii cu un infarct miocardic în antecedente administrarea de beta - blocante trebuie continuată cel puţin 2 ani de la eveniment (B).
3.R 54. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică, utilizarea tiazolidindionelor este de evitat (C).
4.R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă în condiţiile unei funcţii renale normale.
SUBCAPITOLUL 2:10.2. Screeningul şi tratamentul retinopatiei
(1)Retinopatia diabetică este o complicaţie specifică diabetului zaharat, prevalenţa sa fiind asociată cu durata de evoluţie a diabetului. Pe lângă durata diabetului alţi factori de risc sunt reprezentaţi de hiperglicemia cronică, prezenţa nefropatiei şi hipertensiunea arterială (21, 62, 63).
(2)Recomandări standard:
1.R 56. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresia retinopatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).
2.R 57. Screening. Adulţii şi adolescenţii cu diabet zaharat tip 1 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic, în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic la scurt timp după stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 vor fi reexaminaţi anual. Examinările trebuie să fie mai frecvente dacă retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre - existent care îşi propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic minuţios şi să fie consiliate cu privire la riscul apariţiei şi/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină, cu urmărire atentă pe toata durata sarcinii şi încă 1 an post-partum (B).
3.R 58. Tratament. Pacienţii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetică neproliferativa severă sau retinopatie diabetică proliferativă indiferent de stadiul evolutiv trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat şi cu experienţă în managementul şi tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la pacienţii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă. Prezenţa retinopatiei nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece această terapie nu creşte riscul de hemoragii retiniene (A).
4.R 58bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi monoclonali antiVEGF (bevacizumab) pentru maculopatia diabetică.
SUBCAPITOLUL 3:10.3. Screeningul şi tratamentul neuropatiei
(1)Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt: polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă. Consecinţele clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.
(2)Recunoaşterea precoce şi managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:
- neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratabile;
- există o serie de opţiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică;
- până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice şi pacienţii respectivi prezintă un risc crescut de a nu conştientiza leziunile la nivelul picioarelor;
- neuropatia autonomă poate interesa toate aparatele şi sistemele organismului;
- neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale (21).
(3)În momentul de faţă nu există un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decât îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu anulează distrucţia neuronală deja prezentă (64-71).
(4)Recomandări standard:
1.R 59. Toţi pacienţii diabetici trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului şi ulterior cel puţin anual după aceea folosind teste clinice simple (B).
2.R 60. Testele electrofiziologice se recomandă în situaţiile în care manifestările clinice sunt atipice (E).
3.R 61. Screening-ul semnelor şi simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranţa la efort, hipotensiunea ortostatica, constipaţia, gastropareza, disfuncţia erectilă, disfuncţia sudo-motorie, disfuncţia neurovasculară, diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă hipoglicemică (C).
4.R 62. Se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea ameliorează calitatea vieţii pacienţilor (C).
SUBCAPITOLUL 4:10.4. Screeningul şi tratamentul nefropatiei
(1)_
Boala renală diabetică, în continuare BRD este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului >15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienţă renală cronică evidenţiate anual sunt datorate diabetului (21, 72-81).
Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea sa se poate face strict prin screening de laborator.
(2)Recomandări standard:
1.R 63. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresia nefropatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).
2.R 64. Screening. Excreţia urinară de albumină va fi evaluată anual la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 în evoluţie >= 5 ani şi la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina serică va fi reevaluată anual la toţi adulţii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreţiei urinare de albumină. Creatinina serică trebuie folosită pentru a estima rata filtrării glomerulare, în continuare RFG şi pentru a stadializa gradul bolii renale (C).
3.R 65. Tratament. În tratamentul pacienţilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepţia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină (A).
4.R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).
5.R 67. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii incipiente şi la la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii avansate este recomandată (B).
6.R 68. Se recomandă monitorizarea continuă a excreţiei urinare de albumină pentru a evalua atât răspunsul la terapie cât şi progresia bolii (C).
SUBCAPITOLUL 5:10.5. Îngrijirea piciorului diabetic
(1)_
Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.
Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate si, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii (21).
Următoarele condiţii se asociază cu risc crescut de amputaţie:
- neuropatia periferică cu pierderea sensibilităţii dureroase
- biomecanica alterată (în prezenţa neuropatiei)
- semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui calus)
- puls pedios slab sau absent
- istoric de ulcere sau amputaţii
- patologie unghială severă
(2)Recomandări standard:
1.R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuţios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaţii (B).
2.R 70. Toţi pacienţii diabetici vor primi instrucţiuni generale privind îngrijirea piciorului diabetic (B).
3.R 71. Pacienţii care fumează, cei cu sensibilitate scăzută şi anomalii structurale sau antecedente de complicaţii la nivelul extremităţilor inferioare vor fi îndrumaţi la specialistul în îngrijirea piciorului diabetic pentru asistenţă profilactică permanentă şi supraveghere continuă (C).
4.R 72. Screening - ul iniţial pentru boala arterială periferică trebuie să includă istoricul de claudicaţie şi evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua în considerare indicele glezna - braţ, deoarece majoritatea pacienţilor cu boală arterială periferică sunt asimptomatici (C).
5.R 73. Pacienţii cu antecedente semnificative de claudicaţie intermitentă sau cu indicele gleznă - braţ pozitiv vor urma investigaţii ale funcţiei vasculare şi vor lua în considerare activitatea fizică, medicaţia şi opţiunile de tratament chirurgical (C).