Subcapitolul 1 - 10.1. Boala cardiovasculară - Ghid din 2009 PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT 2016
M.Of. 608 bis
Ieşit din vigoare Versiune de la: 10 Martie 2016
SUBCAPITOLUL 1:10.1. Boala cardiovasculară
Boala cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu diabet. Afecţiunile frecvente care coexistă cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterială şi dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuţi pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc independent în sine. Numeroase studii au evidenţiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau încetinirea bolii cardiovasculare la pacienţii diabetici (6, 34-41).
SECŢIUNEA 1:a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
(1)_
Hipertensiunea arterială, în continuare HTA, este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. În studiul The United Kingdom Prospective Diabetes Study, în continuare UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa diabetului zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
(2)Recomandări standard:
1.R 40. Screening şi diagnostic. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează la fiecare consultaţie de rutină după repaus de minim 5 minute, în poziţie şezândă. La pacienţii la care se descoperă o tensiune arterială sistolică >= 130 mmHg sau o tensiune arterială diastolică >= 80 mmHg valorile trebuie confirmate în altă zi. Repetarea unei valori >= 130 mmHg pentru tensiunea arteriala sistolică sau >= 80 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică confirmă diagnosticul de hipertensiune arterială (C).
2.R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C).
3.R 42. Tratament. Pacienţii cu o tensiune arterială sistolică de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arterială diastolică de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacă valorile ţintă nu se ating trebuie asociaţi agenţi farmacologici. Pacienţii cu valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg trebuie să primească terapie farmacologică alături de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă. Iniţierea terapiei hipotensoare la pacienţii diabetici se recomandă a fi efectuată cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină. Dacă una din clase nu este tolerată va fi înlocuită cu cealaltă. Dacă este necesar pentru atingerea valorilor ţintă ale tensiunii arteriale, se vor adăuga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
4.R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).
SECŢIUNEA 2:b. Managementul dislipidemiei/lipidelor
(1)Pacienţii cu diabet zaharat au o prevalenţă crescută a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidenţiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecţii cu boală cardiacă ischemică sau în prevenţia primară a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienţi diabetici şi studiile specifice subiecţilor cu diabet au demonstrat beneficiile în ceea ce priveşte prevenţia evenimentelor cardiovasculare (43- 56).
(2)Recomandări standard:
1.R 44. Screening. La majoritatea pacienţilor adulţi profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puţin o dată pe an (C).
2.R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL - colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică documentată, respectiv pacienţii cu risc cardiovascular mare LDL - colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), şi nivelul HDL - colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
3.R 46. Recomandări terapeutice. Intervenţiile ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului de grăsimi saturate de tip trans şi de colesterol, creşterea activităţii fizice) sunt necesare pentru îmbunătăţirea profilului lipidic al pacienţilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie asociată modificărilor stilului de viaţă indiferent de valorile iniţiale ale lipidelor la pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară manifestă şi la cei fără boală cardiovasculară dar în vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc pentru boala cardiovasculară (A).La pacienţii cu boală cardiacă aterosclerotică documentată ar trebui recomandată doza maximă tolerata de statină.
4.R 47. Hipertrigliceridemia severă poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică (derivaţi de acid fibric şi niacină) pentru reducerea riscului de pancreatită acută (C).
5.R 48. Terapia combinată cu statine şi alţi agenţi hipolipemianti poate fi luată în considerare pentru a obţine valorile ţintă ale lipidelor (C).
SECŢIUNEA 3:c. Agenţii antiplachetari
(1)Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii diabetici. Doza utilizată în majoritatea studiilor a fost între 75 şi 162 mg/zi (21). Există puţine dovezi care să sprijine o anumită doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luată în considerare ca alternativă terapeutică la pacienţii cu intoleranţă la acid acetilsalicilic (21, 57-61).
(2)Recomandări standard:
1.R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie primară la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (bărbaţi în vârstă de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puţin încă un factor adiţional de risc major - istoric familial de boala cardiovasculară, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
2.R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie secundară la persoanele diabetice cu antecedente de boală cardiovasculară (A).
3.R 51. Alţi agenţi antiplachetari pot fi o alternativă rezonabila pentru pacienţii cu risc înalt şi alergie la aspirină (B).
SECŢIUNEA 4:d. Screening-ul şi tratamentul bolii cardiace ischemice
(1)_
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluaţi cel puţin anual. Aceşti factori de risc includ: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariană precoce şi prezenţa micro-sau a macroalbuminuriei.
Este necesară o examinare cardiologică detaliată în prezenţa simptomelor cardiace tipice sau atipice şi/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale.
(2)Recomandări standard:
1.R 52. La pacienţii cu boală cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).
2.R 53. La pacienţii cu un infarct miocardic în antecedente administrarea de beta - blocante trebuie continuată cel puţin 2 ani de la eveniment (B).
3.R 54. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică, utilizarea tiazolidindionelor este de evitat (C).
4.R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă în condiţiile unei funcţii renale normale.