Partea 2 - INTRODUCERE - Ghid din 2009 PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT 2016

M.Of. 608 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 10 Martie 2016
PARTEA 2:
CAPITOLUL 1:INTRODUCERE
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei (1).
Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenţa diabetului zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor Asociaţiei Americane de Diabet, în continuare ADA, prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este enorm datorită complicaţiilor cronice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul diagnosticării afecţiunii (14). Complicaţiile cronice odată apărute scad calitatea vieţii, capacitatea funcţională, autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale şi a cheltuielilor pentru medicaţie. În acelaşi timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se înregistrează de asemenea dublarea ratei mortalităţii care în procent de 70-80% este determinată de complicaţiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecinţe ale diabetului zaharat este posibilă prin: depistarea precoce activă a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaţionale cu risc, tratarea pacienţilor odată diagnosticaţi conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidenţe internaţionale, prevenirea instalării complicaţiilor cronice şi a agravării lor prin screening-ul sistematic al complicaţiilor şi tratamente specifice în cazul agravării complicaţiilor cronice, în colaborare cu specialiştii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. Îngrijirea pacienţilor diabetici impune de asemenea asistenţă psihologică, ameliorarea inserţiei familiale, sociale, profesionale. Îngrijirea pacienţilor diabetici trebuie să fie efectuată de o echipă multidisciplinară în care coordonarea acesteia revine specialistului diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie să participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa şi a subgrupului populaţional pe care îl reprezintă.
Costul diabetului, direct şi indirect este extrem de ridicat, atingând până la 10% din bugetele de sănătate ale multor ţări (4, 5). Costul diabetului creşte de 3-5 ori dacă apar complicaţiile cronice micro şi/sau macroangiopatice. Concluzia este că prevenirea complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat ameliorează impactul clinico-terapeutic şi psiho-social şi reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului pacienţilor cu diabet zaharat.
CAPITOLUL 2:SCOP
Prezentul Ghid clinic îşi propune să comunice clinicienilor, pacienţilor, cercetătorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice şi instrumentele de evaluare a calităţii asistenţei medicale. Preferinţele individuale, comorbidităţile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizează valorile ţintă dezirabile pentru majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
CAPITOLUL 3:METODOLOGIE DE ELABORARE
SUBCAPITOLUL 1:3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice în anul 2009, Comisia de Diabet, Nutriţie şi boli Metabolice desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidului. După verificarea din punctul de vedere al structurii şi formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experţi selectaţi. Ghidul de faţă este versiunea actualizată a Ghidului medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat, publicat în Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009. Modificarea acestui ghid a fost necesară pentru a include actualităţile apărute în ultima perioadă, referitoare managementul diabetului. Considerarea şi introducerea acestor noi aspecte sunt conforme cu principiile elaborării ghidurilor de practică medicală bazate pe dovezi ştiinţifice.
Această variantă a fost revizuită în iulie 2015 şi definitivată în ianuarie 2016 de Comisia de specialitate a Ministerului Sănătăţii pentru Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Preşedinte prof.dr. Petru Aurel Babeş. Componenţa comisiei care a elaborat actualul Ghid: Secretar: Dr. Ileana Zîmbatu Membri: Asist. univ. dr. Anca Pantea-Stoian, fiind consultaţi şi membrii Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice.
A fost luată în considerare cu prioritate Declaraţia de poziţie comună a ADA şi a Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului, în continuare EASD publicată în 2012 şi reactualizată în 2015 (3, 3a) precum şi punctele de vedere ale medicilor specialişti şi primari din toata ţara.
SUBCAPITOLUL 2:3.2. Principii
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 1.
SUBCAPITOLUL 3:3.3. Disclaimer
Ghidul clinic de Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat. El prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii diabetologi şi alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacienţilor diabetici. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent, în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacienţilor în funcţie de particularităţile acestora, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.
SUBCAPITOLUL 4:3.4. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
CAPITOLUL 4:CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
(1)Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
1.Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulină)
2.Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreţiei de insulină pe fondul rezistenţei la insulină)
3.Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale funcţiei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice în acţiunea insulinei, afecţiunile pancreasului exocrin, afecţiuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substanţe chimice).
4.Diabetul gestaţional (6)
(2)Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip 1

- autoimun

- idiopatic

Diabet Zaharat tip 2

- cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu deficit secretor relativ de insulină

- cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

(3)Stadiile clinice reflectă faptul că afecţiunea parcurge mai multe etape respectiv:
1.Stadiul normoglicemic. Clasificarea propusă de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în continuare OMS, (1999), include stadiul normoglicemic ca primă etapă în evoluţia diabetului zaharat la persoanele la care există evidenţe ale procesului patologic. Toleranţa normală la glucoză este definită de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/dl şi la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză < 140 mg/dl.
2.Alterarea reglării glicemiei - alterarea toleranţei la glucoză şi alterarea glicemiei bazale-reprezintă un stadiu intermediar între toleranţa normală la glucoză şi diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar < 126 mg/dl este considerată alterarea glicemiei bazale şi o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl şi la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl şi 199 mg/dl defineşte alterarea toleranţei la glucoză.
3.Diabetul zaharat. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificaţi în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vederea supravieţuirii, cei care necesită insulinoterapie în vederea obţinerii unui control metabolic şi cei ce nu necesită insulinoterapie (1).
În anul 2009 un Comitet de Experţi Internaţionali au recomandat utilizarea hemoglobinei glicozilate, în continuare HbA1c, în diagnosticul diabetului zaharat la o valoare > 6.5%, recomandare adoptată de către Asociaţia Americană de Diabet din anul 2010. Testul diagnostic se recomandă a fi efectuat utilizând o metodă certificată de Programul Naţional de Standardizare a HbA1c şi standardizată sau similară metodei de referinţă din studiul Diabetes Control and Complications Trial, în continuare DCCT, (6).
(4)Stadii clinice evolutive
[POZĂ - A se vedea actul modificator]
CAPITOLUL 5:SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
SUBCAPITOLUL 1:5.1. Screening-ul diabetului zaharat tip 2
(1)Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice trebuie luat în consideraţie la adulţii supraponderali sau obezi care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc care vor fi menţionaţi ulterior. În absenţa factorilor de risc screeningul va fi realizat după vârsta de 45 de ani (6).
(2)Recomandări standard:
1.R 1. Se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă > 45 ani, sedentarism, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naşterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaţional*, diagnostic anterior de scădere a toleranţei la glucoză sau glicemie bazală modificată*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de suferinţă vasculară, valori ale HDL - colesterol < 35 mg/dl şi/sau trigliceride >= 250 mg/dl (B).
2.R 2. La persoanele fără factori de risc se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vasta de 45 ani (C).
3.R 3. Dacă persoana prezintă unul sau 2 factori de risc marcaţi cu * şi glicemia bazală < 126 mg se recomandă efectuarea testului toleranţei orale la glucoză, în continuare TTGO, cu 75 gr glucoză (C). TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250 g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5 min. a 75 g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.
Investigaţiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
4.R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masă corporală > percentila 85 pentru vârstă şi sex, greutate ajustată după înălţime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideală) care au doi din următorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaţional, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenţă sau afecţiuni asociate cu insulinorezistenţa, istoric matern de diabet gestaţional (C).
5.R 5. Testarea trebuie să înceapă la vârsta de 10 ani sau la pubertate, dacă pubertatea apare mai devreme şi se va repeta la fiecare 3 ani (C).
6.R 6. Glicemia bazală este testul preferat (C).
SUBCAPITOLUL 2:5.2. Screening-ul diabetului zaharat tip 1
În general diabetul zaharat tip 1 debutează cu simptome acute şi valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând după instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzătoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toţi pacienţii asimptomatici nu poate fi recomandată în prezent ca modalitate de depistare a pacienţilor cu risc. Aceste teste pot fi adecvate la persoanele cu risc înalt respectiv hiperglicemie tranzitorie în antecedente, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip 1, tiroidita autoimună, boala Graves, boala Addison, boala Celiacă (6).
SUBCAPITOLUL 3:5.3. Screening-ul şi diagnosticul diabetului gestaţional
(1)Recomandări standard:
1.R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaţional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).
2.R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaţional vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat cât mai curând posibil după confirmarea existenţei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severă, diagnostic anterior de diabet gestaţional sau naşterea unor feţi cu macrosomie pentru vârsta gestaţională, glicozurie persistentă, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
3.R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaţional în săptămânile 24 - 28 de sarcină (C).
4.R 10. În cazul gravidelor cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestaţional este necesară testarea conform ADA, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, în continuare IADPSG. În această categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile: vârsta sub 25 ani, greutate normală înainte de sarcină, membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet gestaţional, absenţa istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranţă la glucoză sau probleme obstreticale (C).
5.R 11. Femeile cu diabet gestaţional vor fi reevaluate la 6-12 săptămâni post-partum utilizând TTGO şi criteriile de diagnostic pentru populaţia generală (E).
(2)Se recomandă (6, 7):
a.Evaluarea glicemică efectuată la prima vizită prenatală la gravidele cu risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar în prezenţa riscului crescut pentru diabet gestaţional, se va relua screeningul în săptămânile 24-28 de sarcină.
b.Diagnosticul diabetului gestaţional - săptămânile 24-28 - TTGO cu 75 g glucoză;

1. Efectuarea TTGO cu 75 de grame de glucoză, cu determinarea valorilor glicemiei bazale, la o oră şi două ore, în săptămâna 24-28 de sarcină, la femeile fără diagnostic anterior de diabet zaharat.

2. TTGO trebuie efectuat dimineaţa, după un post de cel puţin 8 ore.

3. Diagnosticul diabetului gestaţional se pune când cel puţin una din următoarele valori ale glicemiei este atinsă:

- a jeune: >= 92 mg/dl (5.1 mmol/l)

- 1 oră: >= 180 mg/dl (10, 0 mmol/l)

- 2 ore: >= 153 mg/dl (8, 5 mmol/l)

Toate gravidele cu vârsta sarcinii 24-28 săptămâni necesită screening pentru diabetul zaharat gestaţional.
Femeile cu antecedente de diabet gestaţional au indicaţie de screening pentru diabet zaharat cel puţin o dată la trei ani pe tot parcursul vieţii.
CAPITOLUL 6:PREVENŢIA/AMÂNAREA INSTALĂRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
(1)Alterarea toleranţei la glucoză şi alterarea glicemiei bazale au fost denumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate controlate au evidenţiat faptul că pentru pacienţii cu risc crescut de diabet zaharat există intervenţii adecvate care sunt capabile să reducă rata de apariţie a diabetului (6).
(2)În anul 2007 Federaţia Internaţională de Diabet, în continuare IDF a publicat un consens privind prevenţia diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF de prevenţie urmăreşte controlul factorilor de risc modificabili în populaţia generală şi la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenţie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenţie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmărite următoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta (persoanele cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestaţional sau suferinţă cardiovasculară, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagonişti beta-adrenergici, medicaţia antipsihotică, terapia cu interferon alfa. În cea de-a doua etapă pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomandă determinarea glicemiei bazale (în condiţiile în care aceasta este între 110-125 se efectuează TTGO), nivelul trigliceridelor, HDL - colesterolului, LDL - colesterolului, tensiunea arterială. Metodele de prevenţie recomandate sunt optimizarea stilului de viaţă prin reducerea aportului caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia medicamentoasă. În condiţiile în care optimizarea stilului de viaţă nu antrenează scăderea în greutate, şi/sau ameliorarea valorilor glicemice se administrează metformin în particular la pacienţii cu indice de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 şi valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa contraindicaţiilor.
(3)Programul de Prevenţie a Diabetului, în continuare DPP, a evidenţiat că terapia cu metformin la pacienţii cu prediabet poate preveni sau întârzia apariţia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugerează că tiazolindionele, în continuare agonişti de PPAR, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu toleranţă inadecvată la glucoză (9).
(4)În anul 2007 un grup de experţi ai ADA, pe baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia că persoanele cu toleranţă inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei bazale trebuie să primească consiliere cu privire la modificarea stilului de viaţă, obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de 5-10% şi activitate fizică moderată (9). În ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia diabetului zaharat, acelaşi grup de experţi a precizat că doar metformin trebuie avut în vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalţi agenţi, problemele legate de costuri, reacţiile adverse şi absenţa unui efect de durată în unele studii au făcut ca grupul de experţi să nu îi recomande în prevenţia diabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).
(5)Recomandări standard:
1.R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesită includerea în programe care vizează modificarea stilului de viaţă incluzând scăderea moderată în greutate şi activitate fizică regulată (B).
2.R 13. Consilierea pe parcursul urmăririi pare importantă pentru succesul terapiei (B).
3.R 13bis. Pentru prevenirea evoluţiei către diabet zaharat la pacienţii cu prediabet includerea tratamentului cu metformim este benefică(B).
(6)Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară, echipă care cuprinde pe lângă medici, asistente medicale şi infirmiere, dieteticieni, farmacişti şi specialişti în sănătate mintală, cu experienţă în problematica diabetului zaharat.
CAPITOLUL 7:EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ
Educaţia terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. Procesul educaţional se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiilor.
Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială etc. În anul 2012 Declaraţia de poziţie comună a ADA şi a EASD publicată în anul 2012 recomandă îngrijirea centrată pe pacient ceea ce presupune respectarea şi luarea în consideraţie a preferinţelor, nevoilor şi valorilor pacienţilor. Autorii menţionează că pacienţii sunt cei care fac alegerile cu privire la viaţa lor şi într-o anumită măsură la agenţii farmacologici pe care îi utilizează şi susţin faptul că implicarea pacienţilor în îngrijirea medicală creşte aderenţa la tratament (3).
SUBCAPITOLUL 1:7.1. Managementul stilului de viaţă
(1)Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism) care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice şi a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul de alcool.
(2)Recomandări standard:
1.R 14. Se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la un dietetician (B).
2.R 15. Se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură (E).
3.R 16. Monitorizarea aportului de carbohidraţi este o componentă esenţială a strategiei de obţinere a controlului glicemic optim (B).
4.R 17. Se restricţionează consumul de alcool, la o băutură alcoolică pe zi la femei şi 2 băuturi alcoolice la bărbaţi. (C).
5.R 18. Aportul de grăsimi saturate trebuie să reprezinte < 7% din aportul caloric total (B).
6.R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).
7.R 19bis. Se restricţionează aportul de proteine la 0, 8-1 g/kg/zi la adulţi (E).
8.R 20. Exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la 30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână (A).
9.R 21. În absenţa contraindicaţiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie încurajate să practice antrenamente de rezistenţă de trei ori pe săptămâna (A).
10.R 22. Renunţarea la fumat (A).
(3)Studiile epidemiologice au asigurat o documentaţie convingătoare privind legătura cauzală dintre fumat şi riscul de sănătate (15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienţi diabetici au evidenţiat constant un risc crescut de boală cardiovasculară şi deces prematur la fumători. Fumatul este de asemenea asociat cu apariţia prematură a complicaţiilor microvasculare şi ar putea juca un rol în apariţia diabetului zaharat de tip 2 (17).
SUBCAPITOLUL 2:7.2. Ţinte terapeutice actuale
(1)Anterior, importanţa controlului glicemic a fost demonstrată în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generând reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalităţii (18, 19, 20). În anul 2008 au fost publicate 3 studii pe termen scurt Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, în continuare ACCORD, Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation, în continuare ADVANCE şi Veterans Affairs Diabetes Trial, în continuare VADT; nici unul dintre cele trei studii anterior menţionate nu a demonstrat o reducere statistică a evenimentelor cardiovasculare (3, 6).
(2)Recomandări standard:
1.R 23. Ţintele recomandate de către ADA, pentru adulţi în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandială din sânge capilar 70 - 130 mg/dl, glicemie postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl (B).
2.R 24. În ceea ce priveşte controlul glicemic la femeile cu diabet gestaţional, se recomandă reducerea concentraţiilor de glucoză în sângele capilar integral matern la: preprandial < = 95 mg/dl şi < = 140 mg/dl la 1 oră după masă şi respectiv < = 120 mg/dl la 2 ore după masă (21, 22). Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rămân însărcinate ADA recomandă următoarele ţinte terapeutice în condiţiile în care acestea pot fi obţinute fără hipoglicemie excesivă: glicemie preprandială, la culcare şi în cursul nopţii 60 - 99 mg/dl, valoarea maximă a glicemiei postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
3.R 25. Se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată de cel puţin două ori pe an la pacienţii care îndeplinesc obiectivele terapeutice şi au control metabolic stabil (E).
4.R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienţii a căror terapie a fost modificată sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).
(3)Valori ţintă mai puţin stricte ale HbA1c sunt adecvate persoanelor cu antecedente de hipoglicemie severă, o speranţă de viaţă limitată, complicaţii severe, comorbidităţi importante sau în condiţiile în care obiectivele sunt greu de atins în condiţiile în care au fost realizate măsuri de educaţie intensivă, consiliere repetată şi au fost administrate doze multiple de agenţi hipoglicemianţi. Declaraţia de poziţie comună a ADA/EASD menţionează faptul că ţinta glicemică trebuie să reflecte un acord între pacient şi clinician (14). Obiectivele controlului glicemic la toată populaţia pediatrică sunt conform ADA: valori ţintă (limite) ale glicemiei înainte de masă 90-130 mg/dl, la culcare/în timpul nopţii 80-150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Valoarea ţintă unitară a HbA1c % pentru toată populaţia pediatrică este recomandată a fi 7, 5%. (E) Obiectivele controlului glicemic trebuiesc individualizate iar ţintele HbA1c < 7% trebuiesc recomandate sub aspectul risc/beneficiu. Asociaţia recomandă ca în condiţiile episoadelor severe de hipoglicemie modificarea schemelor de tratament, inclusiv stabilirea unor valori ţintă mai mari ale glicemiei să reprezinte o indicaţie absolută (21).Această recomandare este valabilă şi pentru copii < 6 ani care nu pot recunoaşte/manageria corect un episod de hipoglicemie.
(4)Se preferă valori mai puţin stricte ale HbA1c la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică avansată, pacienţi cu risc cardiovascular major, pacienţi vârstnici cu multiple comorbidităţi. Propunerea unei ţinte unitare a valorii HbA1c%, la populaţia adultă cu diabet zaharat nu mai este sustenabilă, ţintele HbA1c % fiind individualizate în funcţie de fiecare pacient în parte.
SUBCAPITOLUL 3:7.3. Automonitorizarea glicemiei
(1)Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral (23-30).
(2)În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice.
(3)Recomandări standard:
1.R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi şi la femeile cu diabet gestaţional (C).
2.R 28. Autocontrolul la pacienţii cu diabet zaharat trataţi cu antidiabetice orale, în continuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificărilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente (E).
3.R 29. Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist (C).
CAPITOLUL 8:STRATEGII TERAPEUTICE
SUBCAPITOLUL 1:8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 1
(1)Studiul DCCT a evidenţiat faptul că insulinoterapia intensivă (trei sau mai multe injecţii de insulină pe zi sau terapia cu pompă de insulină a reprezentat o componentă cheie a programului de ameliorare a glicemiei şi în acelaşi timp de îmbunătăţire a prognosticului (31).
(2)Recomandări standard:
1.R 30. Administrarea de insulină în doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanată continuă de insulină (pompă de insulină) (C).
2.R 31. Corelarea dozei de insulină prandială cu aportul de carbohidraţi, glicemia preprandială şi activitatea fizică anticipată (C).
3.R 32. Terapie nutriţională (A).
4.R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A) (efectuarea a cel puţin 4 determinări glicemice zilnice: preprandial, înainte de mesele principale şi la culcare).
SUBCAPITOLUL 2:8.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 2
(1)_
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă, rezistenţă la insulină şi creşterea producţiei hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale. ADA şi EASD au publicat în septembrie 2006 şi revizuit ulterior periodic, o declaraţie de consens privind abordarea terapeutică în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).
Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de -glucozidază, agoniştii PPAR, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, în continuare DPP-4, analogii de glucagon-like peptid 1, în continuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii ai co-transportorului 2 de sodiu-glucoză, în continuare SGLT2, insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplică principiul fundamental conform căruia diabetul zaharat este o boală progresivă şi ca atare farmacoterapia va fi şi ea progresivă, raportată permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).
În condiţiile în care nu există contraindicaţii şi ulterior este bine tolerat, metforminul reprezintă primul agent preferat şi cel mai cost-eficient. În situaţiile în care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral (sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau în cazuri selecţionate un agonist al receptorilor peptidului 1 asemănător glucagonului GLP-1 trebuie avut în vedere. Dacă ţinta terapeutică nu este atinsă după aproximativ 3 luni se poate lua în considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree, tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau insulină bazală. De menţionat faptul că ordinea este determinată de introducerea istorică şi modul de administrare şi nu denotă o anumită preferinţă.
Biguanidele (Metformin) reprezintă prima linie terapeutică alături de măsuri de optimizare a stilului de viaţă. Efectul major al biguanidelor constă în reducerea producţiei hepatice de glucoză şi scăderea glicemiei bazale. În monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% şi nu generează hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacţii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul că nu generează creştere în greutate. Persoanele cu intoleranţă sau contraindicaţii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutică secretagogele, inhibitorii de -glucozidază, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidil peptidază 4 (33), blocanţii de receptori SGLT -2, inhibitorii de DDP-4 sau chiar insulina în diferite regimuri terapeutice.
Segretagogele (sulfonilureicele şi glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreţiei de insulină, având un efect similar cu metforminul în ceea ce priveşte scăderea HbA1c. Cea mai importantă reacţie adversă este posibilitatea apariţiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la persoanele în vârstă. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparţin clasei de secretagoge, având o durată de acţiune mult mai redusă comparativ cu sulfonilureicele. Determină o creştere ponderală similară cu sulfonilureicele.
Preluăm recomandarea consensului ADA/EASD 2015 ca dintre preparatele sulfonilureice, glibenclamidul să fie interzis la pacienţii vârstnici şi pacienţii cu boală cardiovasculară avansată, unde riscul de hipoglicemie este mare.
Inhibitorii de -glucozidaz: acarboza, reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subţire, acţionând în principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fără a genera hipoglicemii. Sunt mai puţin eficiente în reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de -glucozidază sunt cele gastrointestinale.
Agoniştii PPAR, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al ţesutului adipos şi al ficatului. Experienţa utilizării lor în monoterapie este limitată, ducând la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creşterea ponderală, retenţia hidrică şi incidenţa crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creşterea ţesutului adipos subcutanat şi reducerea ţesutului adipos visceral. În 23.10.2010, Agenţia Europeană a Medicamentului, în continuare EMEA a suspendat autorizaţia de punere pe piaţă a rosiglitazonei. Într-un comunicat al aceleaşi agenţii în iulie 2011, se menţiona că la finalizarea evaluării medicamentelor antidiabetice care conţin pioglitazonă şi a riscului de cancer de vezică urinară, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat că aceste medicamente rămân o opţiune terapeutică valabilă pentru anumiţi pacienţi cu diabet zaharat tip 2, dar că există un risc uşor crescut de cancer de vezică urinară la aceşti pacienţi şi a recomandat obligaţia de evaluare periodică a eficacităţii şi siguranţei tratamentului pentru fiecare pacient. Tiazolidindionele cresc riscul de fracturi atât la femei cât şi la bărbaţi.
Analogii de GLP-1 generează o reducere a HbA1c în medie de 1.5%, cu valori de până la 1, 9%. Se administrează subcutanat, nu generează hipoglicemie dar terapia poate genera tulburări gastrointestinale (greaţă şi vărsături).
Inhibitorii de DPP-4 inhibă degradarea hormonilor incretinici, cresc concentraţia hormonilor gastriontestinali determinând stimularea sintezei şi secreţiei de insulină şi inhibă secreţia de glucagon la nivel pancreatic. Reduc HbA1c în medie cu 0.5- 1.0%.
Inhibitorii de SGLT2 generează reducerea reabsorbţiei renale a glucozei, urmată de excreţia urinară a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acţionează independent de secreţia şi acţiunea insulinei. Excreţia urinară a glucozei indusă se asociază cu pierderi calorice şi reducerea greutăţii corporale. Hemoglobina HbA1c are o scădere medie de 0.5-1%.
Bromocriptina cu eliberare rapidă a fost aprobată de Asociaţia pentru alimente şi medicamente, în continuare FDA, din Statele Unite ale Americii, în terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptină generează la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlaţi prin optimizarea stilului de viaţă în monoterapie sau în asociere cu metformin, sulfonilureicee, tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale, trigliceridelor şi a acizilor graşi liberi.
Insulina este cea mai eficientă medicaţie hipoglicemiantă. Utilizată în doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c până la atingerea ţintelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride şi HDL colesterol, dar se însoţeşte de un câştig ponderal de aproximativ 2-4 kg; preparatele de insulină bazală au însă această caracteristică mai diminuată, în sensul că produc o creştere ponderală mai scăzută. Un alt inconvenient al terapiei cu insulină este riscul apariţiei hipoglicemiilor. Analogii de insulină, atât cei cu acţiune lentă, cât şi cei rapizi, implică un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare şi regulare şi cresc complianţa la tratament, dar în general nu au drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea şi menţinerea ţintelor glicemice în condiţii de siguranţă.
(2)Recomandări standard
1.R 34. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza glicemiei bazale şi postprandiale iar în cazuri selecţionate cu ajutorul HbA1c (C).
2.R 35. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă (C).
3.R 36. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice. La valori glicemice >= 8, 5% este improbabil ca un alt medicament decât insulina şi agoniştii injectabili GLP1 să fie eficient (C).
4.R 37. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu diabet zaharat tip 2 încă din momentul diagnosticului în următoarele condiţii: pacienţi cu scădere ponderală sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severă, sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată (C).
CAPITOLUL 9:HIPOGLICEMIA
(1)Hipoglicemia reprezintă principalul factor limitativ în managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 şi al diabetului zaharat tip 2.
(2)Recomandări standard:
1.R 38. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele conştiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dacă la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menţin scăzute. Odată ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie să consume o gustare sau o masă pentru a reduce riscul apariţiei unei hipoglicemii (C).
2.R 39. Glucagonul se recomandă a fi prescris tuturor pacienţilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severă (C).
CAPITOLUL 10:PREVENŢIA, SCREENINGUL ŞI MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR
SUBCAPITOLUL 1:10.1. Boala cardiovasculară
Boala cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu diabet. Afecţiunile frecvente care coexistă cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterială şi dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuţi pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc independent în sine. Numeroase studii au evidenţiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau încetinirea bolii cardiovasculare la pacienţii diabetici (6, 34-41).
SECŢIUNEA 1:a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
(1)_
Hipertensiunea arterială, în continuare HTA, este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. În studiul The United Kingdom Prospective Diabetes Study, în continuare UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa diabetului zaharat îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
(2)Recomandări standard:
1.R 40. Screening şi diagnostic. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează la fiecare consultaţie de rutină după repaus de minim 5 minute, în poziţie şezândă. La pacienţii la care se descoperă o tensiune arterială sistolică >= 130 mmHg sau o tensiune arterială diastolică >= 80 mmHg valorile trebuie confirmate în altă zi. Repetarea unei valori >= 130 mmHg pentru tensiunea arteriala sistolică sau >= 80 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică confirmă diagnosticul de hipertensiune arterială (C).
2.R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu diabet zaharat (C).
3.R 42. Tratament. Pacienţii cu o tensiune arterială sistolică de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arterială diastolică de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacă valorile ţintă nu se ating trebuie asociaţi agenţi farmacologici. Pacienţii cu valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg trebuie să primească terapie farmacologică alături de intervenţii ce vizează modificarea stilului de viaţă. Iniţierea terapiei hipotensoare la pacienţii diabetici se recomandă a fi efectuată cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină. Dacă una din clase nu este tolerată va fi înlocuită cu cealaltă. Dacă este necesar pentru atingerea valorilor ţintă ale tensiunii arteriale, se vor adăuga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
4.R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).
SECŢIUNEA 2:b. Managementul dislipidemiei/lipidelor
(1)Pacienţii cu diabet zaharat au o prevalenţă crescută a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidenţiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecţii cu boală cardiacă ischemică sau în prevenţia primară a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienţi diabetici şi studiile specifice subiecţilor cu diabet au demonstrat beneficiile în ceea ce priveşte prevenţia evenimentelor cardiovasculare (43- 56).
(2)Recomandări standard:
1.R 44. Screening. La majoritatea pacienţilor adulţi profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puţin o dată pe an (C).
2.R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL - colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică documentată, respectiv pacienţii cu risc cardiovascular mare LDL - colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), şi nivelul HDL - colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
3.R 46. Recomandări terapeutice. Intervenţiile ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului de grăsimi saturate de tip trans şi de colesterol, creşterea activităţii fizice) sunt necesare pentru îmbunătăţirea profilului lipidic al pacienţilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie asociată modificărilor stilului de viaţă indiferent de valorile iniţiale ale lipidelor la pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară manifestă şi la cei fără boală cardiovasculară dar în vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc pentru boala cardiovasculară (A).La pacienţii cu boală cardiacă aterosclerotică documentată ar trebui recomandată doza maximă tolerata de statină.
4.R 47. Hipertrigliceridemia severă poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică (derivaţi de acid fibric şi niacină) pentru reducerea riscului de pancreatită acută (C).
5.R 48. Terapia combinată cu statine şi alţi agenţi hipolipemianti poate fi luată în considerare pentru a obţine valorile ţintă ale lipidelor (C).
SECŢIUNEA 3:c. Agenţii antiplachetari
(1)Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii diabetici. Doza utilizată în majoritatea studiilor a fost între 75 şi 162 mg/zi (21). Există puţine dovezi care să sprijine o anumită doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luată în considerare ca alternativă terapeutică la pacienţii cu intoleranţă la acid acetilsalicilic (21, 57-61).
(2)Recomandări standard:
1.R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie primară la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (bărbaţi în vârstă de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puţin încă un factor adiţional de risc major - istoric familial de boala cardiovasculară, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
2.R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie secundară la persoanele diabetice cu antecedente de boală cardiovasculară (A).
3.R 51. Alţi agenţi antiplachetari pot fi o alternativă rezonabila pentru pacienţii cu risc înalt şi alergie la aspirină (B).
SECŢIUNEA 4:d. Screening-ul şi tratamentul bolii cardiace ischemice
(1)_
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluaţi cel puţin anual. Aceşti factori de risc includ: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariană precoce şi prezenţa micro-sau a macroalbuminuriei.
Este necesară o examinare cardiologică detaliată în prezenţa simptomelor cardiace tipice sau atipice şi/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale.
(2)Recomandări standard:
1.R 52. La pacienţii cu boală cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).
2.R 53. La pacienţii cu un infarct miocardic în antecedente administrarea de beta - blocante trebuie continuată cel puţin 2 ani de la eveniment (B).
3.R 54. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă simptomatică, utilizarea tiazolidindionelor este de evitat (C).
4.R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stabilă în condiţiile unei funcţii renale normale.
SUBCAPITOLUL 2:10.2. Screeningul şi tratamentul retinopatiei
(1)Retinopatia diabetică este o complicaţie specifică diabetului zaharat, prevalenţa sa fiind asociată cu durata de evoluţie a diabetului. Pe lângă durata diabetului alţi factori de risc sunt reprezentaţi de hiperglicemia cronică, prezenţa nefropatiei şi hipertensiunea arterială (21, 62, 63).
(2)Recomandări standard:
1.R 56. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresia retinopatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).
2.R 57. Screening. Adulţii şi adolescenţii cu diabet zaharat tip 1 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic, în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuţios, cu midriază indusă farmacologic la scurt timp după stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 vor fi reexaminaţi anual. Examinările trebuie să fie mai frecvente dacă retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre - existent care îşi propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic minuţios şi să fie consiliate cu privire la riscul apariţiei şi/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină, cu urmărire atentă pe toata durata sarcinii şi încă 1 an post-partum (B).
3.R 58. Tratament. Pacienţii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetică neproliferativa severă sau retinopatie diabetică proliferativă indiferent de stadiul evolutiv trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat şi cu experienţă în managementul şi tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la pacienţii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă. Prezenţa retinopatiei nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece această terapie nu creşte riscul de hemoragii retiniene (A).
4.R 58bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi monoclonali antiVEGF (bevacizumab) pentru maculopatia diabetică.
SUBCAPITOLUL 3:10.3. Screeningul şi tratamentul neuropatiei
(1)Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt: polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă. Consecinţele clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.
(2)Recunoaşterea precoce şi managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:
- neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratabile;
- există o serie de opţiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică;
- până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice şi pacienţii respectivi prezintă un risc crescut de a nu conştientiza leziunile la nivelul picioarelor;
- neuropatia autonomă poate interesa toate aparatele şi sistemele organismului;
- neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale (21).
(3)În momentul de faţă nu există un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decât îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu anulează distrucţia neuronală deja prezentă (64-71).
(4)Recomandări standard:
1.R 59. Toţi pacienţii diabetici trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului şi ulterior cel puţin anual după aceea folosind teste clinice simple (B).
2.R 60. Testele electrofiziologice se recomandă în situaţiile în care manifestările clinice sunt atipice (E).
3.R 61. Screening-ul semnelor şi simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranţa la efort, hipotensiunea ortostatica, constipaţia, gastropareza, disfuncţia erectilă, disfuncţia sudo-motorie, disfuncţia neurovasculară, diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă hipoglicemică (C).
4.R 62. Se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea ameliorează calitatea vieţii pacienţilor (C).
SUBCAPITOLUL 4:10.4. Screeningul şi tratamentul nefropatiei
(1)_
Boala renală diabetică, în continuare BRD este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului >15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienţă renală cronică evidenţiate anual sunt datorate diabetului (21, 72-81).
Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea sa se poate face strict prin screening de laborator.
(2)Recomandări standard:
1.R 63. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresia nefropatiei diabetice se recomandă optimizarea controlului glicemic şi a tensiunii arteriale (A).
2.R 64. Screening. Excreţia urinară de albumină va fi evaluată anual la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 în evoluţie >= 5 ani şi la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina serică va fi reevaluată anual la toţi adulţii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreţiei urinare de albumină. Creatinina serică trebuie folosită pentru a estima rata filtrării glomerulare, în continuare RFG şi pentru a stadializa gradul bolii renale (C).
3.R 65. Tratament. În tratamentul pacienţilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepţia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină (A).
4.R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).
5.R 67. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii incipiente şi la la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii avansate este recomandată (B).
6.R 68. Se recomandă monitorizarea continuă a excreţiei urinare de albumină pentru a evalua atât răspunsul la terapie cât şi progresia bolii (C).
SUBCAPITOLUL 5:10.5. Îngrijirea piciorului diabetic
(1)_
Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.
Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate si, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii (21).
Următoarele condiţii se asociază cu risc crescut de amputaţie:
- neuropatia periferică cu pierderea sensibilităţii dureroase
- biomecanica alterată (în prezenţa neuropatiei)
- semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui calus)
- puls pedios slab sau absent
- istoric de ulcere sau amputaţii
- patologie unghială severă
(2)Recomandări standard:
1.R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuţios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaţii (B).
2.R 70. Toţi pacienţii diabetici vor primi instrucţiuni generale privind îngrijirea piciorului diabetic (B).
3.R 71. Pacienţii care fumează, cei cu sensibilitate scăzută şi anomalii structurale sau antecedente de complicaţii la nivelul extremităţilor inferioare vor fi îndrumaţi la specialistul în îngrijirea piciorului diabetic pentru asistenţă profilactică permanentă şi supraveghere continuă (C).
4.R 72. Screening - ul iniţial pentru boala arterială periferică trebuie să includă istoricul de claudicaţie şi evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua în considerare indicele glezna - braţ, deoarece majoritatea pacienţilor cu boală arterială periferică sunt asimptomatici (C).
5.R 73. Pacienţii cu antecedente semnificative de claudicaţie intermitentă sau cu indicele gleznă - braţ pozitiv vor urma investigaţii ale funcţiei vasculare şi vor lua în considerare activitatea fizică, medicaţia şi opţiunile de tratament chirurgical (C).
CAPITOLUL 11:BIBLIOGRAFIE
1.World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.
2.Diabetes Atlas-Executive Summary. International Diabetes Federation, 2003.
3.Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care, 6:1364-1379, 2012
Republicat în limba română în Romanian Journal of Diabetes, Nutrition & Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219-246.
a)Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach.
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care; 38; pag 140-149; 2015
4.Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes Spectrum, 17: 171-175, 2004.
5.Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club intervention for diabetes self-management. Australian Journal of Primary Health, 12:91-100, 2006.
6.American Diabetes Association. A position statement of American Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11-S66, 2013.
7.International Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups Consensus panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676-682, 2010.
8.Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24: 451-463, 2007.
9.Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, " N. Engl. J. Med, 346: 393-403, 2002.
10.Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care, 30: 753-759, 2007.
11.Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes, 51:v2796-803, 2001.
12.Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism, 6:280-5, 2004.
13.TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care, 27:155-61, 2004.
14.Hâncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 th EASD Congress, Glasgow, 2001.
15.Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male Physicians. Am J Med. 109: 538-542, 2000.
16.Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 82:3619-3624, 1997.
17.K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.
18.Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal, 321: 405-412, 2000.
19.Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine, 141: 421-431, 2004.
20.Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis. Diabetologia, 48: 1749-1755, 2005.
21.American Diabetes Association. A position statement of American Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5-S65, 2010.
22.Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care, 31: 1060-1079, 2008.
23.Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966-2004). Current Medical Research & Opinion, 21: 173-184, 2005.
24.Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care, 28: 1510-1517, 2005.
25.Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Cochrane Database of Systematic Reviews (2):CD005060, 2005.
26.Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Current Medical Research & Opinion, 22: 671-681, 2006.
27.Farmer A, Wade A, French DP et al. The DiGEM trial protocol: a randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic control of different strategies of blood glucose self-monitoring in people with type 2 diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005
28.Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT et al. Use of a blood glucose monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with diabetes: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 166: 689-695, 2006.
29.Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et al. Self-monitoring of blood glucose - psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type 2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic medication. Patient Education & Counseling, 62: 104-110, 2006.
30.Karter AJ, Chan J, Parker MM et al. Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care, 29(8).260, 2006.
31.DCCT New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.
32.Nathen DM, Buse JB, Davison MB et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes, Diabetes Care, 8 1963-1972, 2006.
33.Aschner P et al. Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin compared with metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab, 12:252-261, 2010.
34.National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (CG34). London: NICE, 2006.
35.Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine 339: 229-234, 1998.
36.Eddy DM, Schlessinger L. Validation of the archimedes diabetes model. Diabetes Care 26: 3102-3110, 2002.
37.Song SH, Brown PM. Coronary heart disease risk assessment in diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham risk assessment function and its clinical implications. Diabetic Medicine, 21: 238-245, 2004.
38.Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al. Cardiovascular risk and diabetes. Are the methods of risk prediction satisfactory? European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11: 521-528, 2004.
39.Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: results from a United Kingdom study. Diabetic Medicine, 22: 554-562, 2005.
40.Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R et al. Framington, SCORE and DECODE do not provide reliable cardiovascular risk estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care, 30: 1292-1293, 2007.
41.Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science, 101: 671-679, 2001.
42.Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology of macrovascular disease and hypertension in diabetes mellitus.International textbook of diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Wiley, 1559-1583, 1997.
43.Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90, 056 participants in 14 randomised trials of statins. 366: 1267-1278, 2005.
44.Vijan S, Hayward RA, American College of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 140: 650-658, 2004.
45.National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events inpatients at increased risk of developing cardiovascular disease or those with established cardiovascular disease (TA94). London: NICE, 2006.
46.National Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the treatment of primary (heterozygousfamilial and non-familial) hypercholesterolaemia (TA132). London: NICE, 2007.
47.Insull W, Kafonek S, Goldner D et al. Comparison of efficacy and safety of atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks. ASSET Investigators. American Journal of Cardiolog, 87: 554-559, 2001.
48.Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML et al. Aggressive lipid lowering does not improve endothelial function in type 2 diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 25: 1211-1216 2002.
49.Miller M, Dobs A, Yuan Z et al. Effectiveness of simvastatin therapy in raising HDL-C in patients with type 2 diabetes and low HDL-C. Current Medical Research & Opinion, 20: 1087-1094, 2004.
50.Berne C, Siewert DA, URANUS study investigators. Comparison of rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the URANUS study. Cardiovascular Diabetology, 4:7, 2005.
51.Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Rapid emergence of effect of atorvastatin on cardiovascular outcomes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Diabetologia, 48: 2482-2485, 2005.
52.Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2, 532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - lipid-lowering arm (ASCOT-LLA), Diabetes Care, 28: 1151-1157, 2005.
53.Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care, 29: 1220-1226, 2006.
54.Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet, 57: 905-910, 2001.
55.Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et al. Relationships between low- density lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Circulation, 107: 1733-1737, 2003.
56.Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet, 2005.
57.Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 364: 331-337, 2004.
58.Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. American Journal of Cardiology, 90: 625-628, 2002.
59.Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST- segment elevation. New England Journal of Medicine, 345: 494-502, 2001.
60.Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. New England Journal of Medicine, 354: 1706-1717, 2006.
61.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 288: 2411-2420, 2002.
62.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet, 358: 527-533, 2001.
63.Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet, 361: 195-200, 2003.
64.Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Diabetic Medicine, 24(4):377-383, 2007.
65.Raskin J, Smith TR, Wong K et al. Duloxetine versus routine care in the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain. Journal of Palliative Medicine, 9: 29-40, 2006.
66.Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346-356, 2005.
67.Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain, 116: 109-118, 2005.
68.Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care, 30: 21-26, 2007.
69.Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, Nascimento O et al. Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing to achieve optimal clinical response. British Journal of Diabetes & Vascular Disease, 4: 173-178, 2004.
70.Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo- controlled trial. Journal of Pain, 6: 253-260, 2005.
71.Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain, 110: 628-638, 2004.
72.Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type 1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology & Hypertension, 12: 317-322, 2003.
73.Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of GFR estimation in assessment of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. Journal of the Association of Physicians of India, 53:181-4, 2005.
74.Baskar V, Venugopal H, Holland MR et al. Clinical utility of estimated glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes population. Diabetic Medicine, 23: 1057-1060, 2006.
75.Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes mellitus type 2 and essential hypertension. Revista de Investigacion Clinica, 58: 190-197, 2006.
76.Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et al. Evaluation of tests for microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrology Dialysis Transplantation, 20: 2402-2407, 2005.
77.MacIsaac RJ, Tsalamandris C, Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care, 27:1 95-200, 2004.
78.Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al. The unrecognized prevalence of chronic kidney disease in diabetes. Nephrology Dialysis Transplantation, 21: 88-92, 2006.
79.Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. Rapid microalbuminuria screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol DialTransplant, 19: 2425, 2004].
80.Poggio ED, Wang X, Greene T et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology, 16: 459-466, 2005.
81.Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. A simplified Cockcroft- Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes & Metabolism, 32: 56-62, 2006.