Secţiunea 6 - Formular nr. 6 - Declaraţie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 69 1 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 cu modificările şi completările ulterioare - Anexa 4/2012 Documentaţie standardizată aferentă contractelor de achiziţie de lucrări publice pentru ''execuţie depozit conform deşeuri''
M.Of. 410 bis
În vigoare Versiune de la: 20 Iunie 2012
SECŢIUNEA 6:Formular nr. 6 - Declaraţie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 691 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 cu modificările şi completările ulterioare
Către ........................ (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) .................
Procedura de atribuire ......................
Nr. invitaţie/ anunţ de participare ....................
Data limită pentru depunerea ofertei______/______/20_ _
Subsemnatul ....................., reprezentant legal al .................., (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm în situaţia prevăzută la art. 691 din Ordonanţa de urgenţa a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobata şi cu modificările şi completările ulterioare, respectiv ofertantul/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul/terţul susţinător (se alege cazul corespunzător şi se înscrie numele) ................... nu are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere sau de supervizare şi/sau nu are acţionari ori asociaţi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv sau care se află în relaţii comerciale, astfel cum sunt acestea prevăzute la art. 69 lit. a) din OUG nr. 34/2006 cu modificările şi completările ulterioare, cu persoane ce deţin funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Totodată, declar ca am luat la cunoştinţa de prevederile art. 292 «Falsul în Declaraţii» din Codul Penal referitor la «Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi dintre cele la care se refera art. 145, în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda»
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................
Numele şi prenumele semnatarului ........................................
Capacitate de semnătură ..........................................
Detalii despre ofertant ..........................................
Numele ofertantului ..........................................
Ţara de reşedinţa ..........................................
Adresa ..........................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) ..........................................
Telefon/ Fax ..........................................
Data ..........................................
Notă: Toate câmpurile trebuie completate de ofertant sau după caz, de către reprezentantul ofertantului.
Această declaraţie, în cazul asocierii, se va prezenta de către fiecare membru în parte, iar în cazul în care ofertantul declara ca intenţionează sa subcontracteze o parte a serviciilor, va fi completata şi de către sub-contractor/sub-contractori şi va fi semnata de reprezentantul legal al operatorului economic/(al fiecărui asociat/sub-contractant).