Capitolul 4 - IV. Analiza contextului şi definirea problemelor - Strategie din 2023 naţională de vaccinare în România pentru perioada 2023-2030

M.Of. 966 bis

În vigoare
Versiune de la: 25 Octombrie 2023
CAPITOLUL 4:IV. Analiza contextului şi definirea problemelor
Vaccinarea este una dintre intervenţiile de sănătate publică cu cele mai bune rezultate, fiind deosebit de eficientă în raport cu costurile şi are un viitor promiţător. Am intrat într-o nouă eră marcată de o dublare a numărului de vaccinuri disponibile, precum şi de elaborarea de noi vaccinuri. Serviciile de vaccinare sunt tot mai mult utilizate devenind un element de bază al sistemelor de sănătate.
Interdependenţa globală a crescut vulnerabilitatea oamenilor de pretutindeni la răspândirea necontrolată a bolilor prin epidemii. Ţările expuse riscului de epidemii trebuie să aibă pregătite planuri bazate pe programele şi serviciile proprii de vaccinare. În plus, la nivel naţional şi mondial este necesară existenţa disponibilităţilor pentru pregătirea unor acţiuni rapide şi adecvate în cazul unor situaţii de criză sau al unor dezastre naturale.
România are un Program Naţional de Vaccinare (PNV) care este finanţat de la bugetul de stat şi asigură vaccinarea gratuită a tuturor copiilor, începând de la naştere şi până la vârsta adolescenţei (I. Vaccinarea populaţiei la vârstele prevăzute în calendarul naţional de vaccinare), precum şi a unor grupe populaţionale la risc (II. Vaccinarea grupelor populaţionale la risc). În cadrul PNV se asigură protecţia faţă de 14 boli infecţioase considerate priorităţi pentru sănătatea publică: poliomielita, difteria, tetanosul, tusea convulsivă, rujeola, rubeola, oreionul, hepatita virală tip B, infecţia cu Haemophilus influenzae tip b, tuberculoza, infecţia cu S. Pneumoniae, infecţia cu Human Papilloma virus (HPV), gripa, infecţia cu SARS-CoV-2.
În România vaccinarea este recomandată ca acţiune preventivă de sănătate publică şi reprezintă un act voluntar al persoanei sau părintelui, în cazul copiilor. Serviciile de vaccinare se realizează de către medicul vaccinator, cu respectarea prevederilor referitoare la informarea prealabilă a persoanei privind beneficiile şi riscurile asociate vaccinării, respectiv nevaccinării persoanei, conform prevederilor Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003.
Efectuarea vaccinării se realizează după acordarea unei consultaţii medicale prin care se confirmă starea de sănătate şi se constată absenţa unor contraindicaţii la vaccinare, temporare sau absolute. Efectuarea vaccinării şi consultaţia medicală acordată constituie serviciul de vaccinare.
Vaccinările din cadrul PNV sunt realizate în principal de către medicii de familie care le introduc în Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV). Pe baza raportului generat de RENV care atestă efectuarea serviciului de vaccinare, medicilor de familie li se decontează acest serviciu în baza prevederilor Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 964/2022.
În cadrul PNV se desfăşoară o serie de activităţi importante:
- Asigurarea necesarului de vaccinuri pentru implementarea PNV, prin achiziţii centralizate realizate la nivelul Ministerului Sănătăţii, cu respectarea legislaţiei naţionale şi europene în domeniul achiziţiilor publice
- monitorizarea realizărilor la vaccinare, precum şi situaţia stocurilor de vaccinuri (DSPJ raportează către INSP-CNSBT care analizează situaţia şi o transmite către Ministerul Sănătăţii, în gestiunea căruia se află toate vaccinurile utilizate în cadrul PNV
- estimarea acoperirii vaccinale se organizează conform metodologiei, rezultatele fiind analizate şi publicate pe site-ul INSP - CNSCBT.
- supravegherea reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) conform metodologiei (medici vaccinatori, DSPJ, INSP)
- raportarea de către DSPJ a incidentelor privind lanţul de frig în vederea analizei şi soluţionării de către INSP-CNSCBT (medici vaccinatori, DSPJ, INSP prin CNSCBT)
- asigurarea tipăririi carnetelor de vaccinare şi a distribuirii acestora către DSPJ (INSP prin CNSCBT)
- centralizarea, la solicitarea MS, a necesarului de vaccinuri solicitat de către DSPJ şi transmiterea acestuia către MS în vederea organizării procesului de achiziţie (INSP prin CNSCBT)
- administrare şi dezvoltare RENV Ordinul ministrului sănătăţii nr. 2408/2022 pentru aprobarea Normelor privind utilizatorii şi responsabilităţile furnizorilor de servicii medicale implicaţi în procesul de vaccinare privind metodologia de raportare şi circuitul informaţional în Registrul electronic naţional de vaccinări, cu modificările şi completările ulterioare (INSP prin CNSCBT) ’
- întocmirea şi transmiterea către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (cu avizul MS) a Raportului anual pe problema vaccinărilor şi a supravegherii bolilor prevenibile prin vaccinare (INSP prin CNSCBT).
De-a lungul timpului, Programului Naţional de Vaccinare din România i-au fost aduse o serie de îmbunătăţiri care i-au crescut flexibilitatea, dar şi cost-eficienţa. Astfel:
- vaccinurile monovalente au fost înlocuite treptat cu vaccinuri combinate [ex: ROR (rujeolă-rubeolă-oreion); DTPa-HB-VPI-Hib (diftero-tetano-pertussis, hepatitic B pediatric, poliomielitic inactivat, Haemophilus influenzae tip b)]. Utilizarea acestor tipuri de vaccinuri conferă o serie de avantaje atât la nivel de individ (protecţie simultană pentru mai multe boli, reducerea disconfortului prin efectuarea unui număr mai mic de injecţii, creşterea acceptabilităţii, mai puţine vizite la medic) cât şi pentru sistemul de sănătate (scăderea numărului de acte medicale, reducerea costurilor de logistică şi organizare, includerea în Programul de Vaccinare a mai multor antigene care să protejeze faţă de un număr mai mare de boli)
- activitatea de vaccinare a devenit responsabilitatea medicilor de familie care sunt remuneraţi din Program pentru acest serviciu
- au fost introduse antigene noi (ex: Pneumococic)
- Registrul Electronic Naţional de Vaccinare a fost continuu dezvoltat prin implementarea de noi funcţionalităţi (anunţ de prezentare la vaccinare prin SMS, posibilitatea eliberării din RENV a adeverinţei de vaccinare a copilului).
Managementul Programului Naţional de Vaccinare se realizează conform normelor prevăzute in Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 964/2022 cu modificările şi completările ulterioare.
Programul Naţional de Vaccinare trebuie să constituie parte integrantă a proiectelor de resurse umane, finanţare şi logistică.
Programul Naţional de Vaccinare înregistrează performanţe încă moderate, cu acoperiri vaccinale situate sub ţintele recomandate de OMS.
Astfel, analiza datelor de estimare a acoperirilor vaccinale pentru anul 2022 relevă faptul ca pentru vaccinul BCG acoperirile vaccinale sunt optime (peste 95%). În schimb, acoperirile vaccinale pentru 4 doze de vaccin hepatitic B pediatric, pentru 3 doze din vaccinurile DTPa, VPI, Hib şi, respectiv, 1 doză de vaccin RRO se situează între 83,4% - 84,6% (sub ţinta de 95%). Pandemia COVID-19 a afectat atât programul naţional de vaccinare cât şi acoperirea vaccinală atât datorită direcţionării personalului medical în activităţile de combatere a pandemiei cât şi scăderii adresabilităţii populaţiei la vaccinare.
Performanţele limitate ale programului de vaccinare sunt asociate cu o combinaţie de factori contextuali extrem de variaţi, care necesită ameliorări rapide şi durabile, într-un cadru de acţiune coordonat, ce poate fi asigurat prin elaborarea, adoptarea şi implementarea unei strategii privind vaccinarea.
Între provocările cu care se confruntă în prezent programul naţional de vaccinare enumerăm:
1.Unele probleme de reglementare generală sau specifică, sau de implementare a reglementărilor, care limitează angajamentul decidenţilor, al profesioniştilor şi al societăţii pentru susţinerea vaccinării
2.Unele perturbări în gestionarea eficientă a Programului Naţional de Vaccinare
O astfel de activitate necesită dezvoltarea unor mecanisme complexe şi sustenabile pentru asigurarea unor acoperiri vaccinale optime. Acest lucru presupune responsabilizarea instituţiilor nominalizate a fi implicate activ în derularea PNV şi identificarea modalităţilor de colaborare a acestora atât între ele, cât şi cu autorităţile publice, cu organizaţii neguvernamentale sau alte tipuri de organizaţii, în vederea implementării corecte şi în timp real a tuturor activităţilor din PNV, cu accent pe vaccinare. În parcursul de implementare, programul naţional de vaccinare a fost uneori confruntat cu implicarea limitată a unor entităţi relevante pentru susţinerea sa, pe alocuri cu discontinuităţi de finanţare, sau cu dificultăţi de aplicare a cadrului legislativ general pentru achiziţia de vaccinuri în anumite circumstanţe specifice.
3.Deficitul de personal medical implicat în vaccinare şi variabilitatea pregătirii acestuia
În România vaccinarea este efectuată în principal de către medicii de familie, o comunitate importantă de profesionişti, dar care se distribuie inegal în profil teritorial, existând unele dezechilibre pe regiuni şi pe medii de rezidenţă, cu prioritate în regiuni paupere. Mai mult, o parte considerabilă dintre aceşti profesionişti sunt aproape de vârsta de pensionare, ceea ce va genera pe termen mediu un deficit şi mai mare de medici şi o problemă şi mai acută în acoperirea universală cu servicii de asistenţă primară, implicit cu servicii de vaccinare. Se impun reglementări privind formarea medicală în specialitatea medicină de familie în sensul organizării concursurilor de rezidenţiat pe post, în funcţie de nevoile identificate la nivel naţional, astfel încât reţeaua prestatorilor de servicii medicale primare să deservească în mod echitabil întreaga populaţie a ţării, inclusiv zonele rurale, greu accesibile sau comunităţile defavorizate. De asemenea, se impune asigurarea de oportunităţi pentru pregătirea altor categorii de profesionişti implicaţi în activitatea de vaccinare sau în lucrul cu copiii sau cu familiile, în special cu cele defavorizate (asistente medicale, inclusiv cele din centrele comunitare, mediatori sanitari, personalul medico-sanitar din şcoli, din serviciile publice de asistenţă socială etc.).
4.Ezitarea de a accepta vaccinarea
În România populaţia are un grad de ezitare la vaccinare, iar parte din personalul medical adoptă o practică oarecum defensivă în materie de vaccinare.
Vaccinarea este efectuată în principal de către medicii de familie, care nu întotdeauna oferă informaţii aparţinătorilor în legătură cu vaccinările la care este eligibil copilul sau în legătură cu posibilele reacţii adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) şi managementul acestora. Există un grad de neîncredere a populaţiei privind siguranţa vaccinării, teama de reacţii adverse constituind un motiv important de nevaccinare. * Measles outbreak in Romania: understanding factors related to suboptimal vaccination uptake https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7536253/
Aceste probleme ar putea fi rezolvate pe de o parte prin organizarea unor instruiri periodice pe tema vaccinologiei pentru medicii de familie, cu accent pe temele din domeniu a căror abordare practică ridică dificultăţi în cabinetele de medicină de familie (în special indicaţiile şi contraindicaţiile reale ale vaccinării, consilierea privind reacţiile adverse postvaccinare), iar pe de altă parte prin asigurarea unor campanii susţinute de informare a populaţiei şi prin consilierea individuală privind beneficiile vaccinării, dar şi riscurile nevaccinării.
5.Accesul echitabil la vaccinare
În mod paradoxal, serviciile preventive gratuite oferite de sistemul de sănătate sunt accesate în mod variabil de populaţia eligibilă şi adesea grupurile vulnerabile se confruntă cu bariere de acces mai însemnate, reprezentate nu numai de dificultăţile economice, sau geografice, sau de acoperirea mai scăzută cu profesionişti, ci şi de capacitatea mai redusă de a înţelege importanţa pentru sănătate a serviciilor preventive în general şi a vaccinării în special. Totodată, fiind binecunoscut faptul că reţeaua de medicină de familie nu acoperă uniform toate zonele ţării, mai ales cele cu populaţie vulnerabilă, pot fi iniţiate sau susţinute demersuri ale autorităţilor locale pentru înfiinţarea unor centre comunitare integrate. Centrele comunitare au printre rolurile stabilite şi pe cel de a contribui la îmbunătăţirea indicatorilor stării de sănătate prin activităţi de promovare a sănătăţii şi prevenire a bolilor, între care şi creşterea mobilizării la vaccinare. Vaccinarea în cadrul farmaciilor comunitare reprezintă o oportunitate iar pregătirea farmaciştilor în acest sens este un pas necesar pentru asigurarea accesului populaţiei la servicii de vaccinare.
6.Campaniile agresive anti-vaccinare
Adesea diverse entităţi din societate promovează în spaţiul public mesaje distorsionate privind vaccinarea, scopurile şi consecinţele acesteia, sau privind calitatea vaccinurilor sau aşa-zisul caracter "experimental". Pentru creşterea adresabilităţii şi a acceptanţei la vaccinare este nevoie de campanii de comunicare ample şi credibile, susţinute la nivel naţional, în general şi la nivel local, în special - în funcţie de caracteristicile comunităţilor respective.
De asemenea, organizarea de întâlniri între specialiştii în domeniul sănătăţii publice şi a experţilor în domeniu şi reprezentanţii societăţii civile poate reprezenta o soluţie pentru creşterea încrederii populaţiei generale în instituţiile responsabile în domeniul sănătăţii şi a măsurilor de sănătate publică recomandate.