Ordinul 867/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

M.Of. 385

În vigoare
Versiune de la: 22 Octombrie 2025
Ordinul 867/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
Dată act: 31-mai-2011
Emitent: Ministerul Sanatatii
Având în vedere:
- Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.290 din 31 mai 2011 şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2062 din 31 mai 2011;
- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare,
în temeiul dispoziţiilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ale art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:
Art. 1
Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă specialitatea clinică din ambulatoriu sau din unitatea sanitară cu paturi ori din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, căreia urmează să i se adreseze pacientul pentru a primi servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1.
Art. 2
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea şi numerotarea formularelor biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletelor de internare, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării şi contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1.
Art. 3
(1)Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2.
(2)Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(3)- Anexa nr. 3 cuprinde Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European, Confederaţia Elveţiană şi Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, conform prevederilor respectivelor documente.

Art. 4
- Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 5
(1)Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi intră în vigoare începând cu 1 iunie 2011, dată la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 214 din 2 aprilie 2009, cu modificările ulterioare.
(2)Formularele pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011.
-****-

Ministrul sănătăţii,

Cseke Attila

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Nicolae-Lucian Duţă

ANEXA Nr. 1:Bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/Bilet de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate
 

Cod de bare

 

Serie ... nr. .........

1. Către specialitatea clinică: ...................................

2. Unitate medicală

CUI ...............................

Sediu (localitate, str., nr.) ............................

Judeţul ..........................

Casa de asigurări ...............................

Nr. contract/convenţie .......................

|_| MF

Nivel de prioritate

|_| Amb. Spec.

Urgenţă |_|

Curente |_|

|_| Unitate sanitară cu paturi

|_| Altele

3. Date de identificare pacient

Asigurat la CAS/Neasigurat ............ RC: ......

Nume .............................

Prenume ........................

Adresa ...........................................

.......................................................

.......................................................

CNP

CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PASS

Cetăţenia ...........................

|_| Salariat

|_| Veteran

|_| Co-asigurat

|_| Revoluţionar

|_| Liber profesionist

|_| Handicap

|_| Copil (< 18 ani)

|_| PNS ...........

|_| Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)

|_| Ajutor social

|_| Gravidă/Lehuză

|_| Şomaj

|_| Pensionar

|_| Personal contractual

|_| Alte categorii

|_| Card European (CE)

 

|_| Acorduri internaţionale

Beneficiar

Pachet de bază

Pachet facultativ

Pachet minimal

4. Diagnostic prezumtiv: ....................................................

Cod diagnostic prezumtiv: .................................................

5. Alte diagnostice cunoscute: .....................................................................

Cod diagnostic |_|_|_|_|

Cod diagnostic |_|_|_|_|

6. Motivul trimiterii către alte specialităţi clinice/în vederea internării: ............................

7. Investigaţii şi tratamente efectuate: ............................................

8. Număr consultaţii acordate: |_|

|_| Acut/Subacut

|_| Asociate

9. Data trimiterii ../../...

Semnătura medicului ..

Cod parafă |_|_|_|_|_|_|

L.S.

10. Se internează la unitatea sanitară cu paturi: .......... secţia: .....................

11. Motivul pentru care nu a fost necesară internarea şi recomandări la domiciliu: ..............

12. Data prezentării şi semnătura pacientului

....../....../...............

Semnătura medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/a medicului de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi

.................... Cod parafă |_|_|_|_|_|_| L.S.

*) În anexa nr. 1, la punctul 3, sintagma "CNP/CE/PASS" va avea următorul cuprins: "CID/CNP/CE/PASS".

*) În anexa nr. 1, la punctul 3, secţiunea "Beneficiar" va avea următorul cuprins:

Beneficiar

Pachet de bază

 

Pachet minimal"

*) În anexa nr. 1, punctul 4 va avea următorul cuprins:

4. Diagnostic prezumtiv/diagnostic: .....................................

Cod diagnostic prezumtiv/diagnostic |_|_|_|_|_|

Tip diagnostic

P

A/S

C

M

|_|

|_|

|_|

|_|"

*) În anexa nr. 1, punctul 8 va avea următorul cuprins:

8. Număr de consultaţii acordate:

|_|

Acut/Subacut/Acutizări ale bolilor cronice"

*) În anexa nr. 1, secţiunea 4 se modifică şi va avea următorul cuprins:
4.Diagnostic prezumtiv/diagnostic: ...............................
Cod diagnostic prezumtiv/diagnostic |_|_|_|_|_|
Tip diagnostic
P A/S C M
|_| |_| |_| |_|
Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune |_|

*) - secţiunea 4 se modifică şi va avea următorul cuprins:
"4.Diagnostic prezumtiv/diagnostic:...............
Cod diagnostic prezumtiv/diagnostic |_||_||_||_||_|
Tip diagnostic

P

A/S

C

M

AO

SO

|_|

|_|

|_|

|_|

|_|

|_|

...............................................................................
Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune |_|"

ANEXA Nr. 2:INSTRUCŢIUNI privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
(A)Principii generale:
1.Recomandarea pentru servicii medicale clinice/în vederea internării în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, atunci când este cazul, se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de servicii medicale clinice/în vederea internării în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, atrage răspunderea furnizorului şi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.
2.Biletul de trimitere pentru servicii medicale clinice/Biletul de internare în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, denumit în continuare bilet de trimitere/de internare, se completează de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, respectiv cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare eliberate, în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.
Biletul de trimitere/de internare se completează şi de către medicii din unităţile sanitare cu paturi pentru pacienţii spitalizaţi care necesită, la externare, recomandare pentru servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare în ambulatoriu, respectiv servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare şi de recuperare medicală în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii/secţii sanatoriale pentru adulţi şi copii, preventorii, cu sau fără personalitate juridică, inclusiv furnizori constituiţi conform Legii societăţilor nr. 31/1990, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sănătăţii ca sanatorii balneare sau au în structura avizată de Ministerul Sănătăţii secţii sanatoriale balneare.

3.Se interzic:
- emiterea biletelor de trimitere/de internare de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv convenţii în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului;
- emiterea de către unităţile sanitare cu paturi a biletelor de trimitere pentru pacienţii spitalizaţi, în decursul internării acestora, precum şi a celor pentru servicii medicale contra cost, deoarece tratamentul pacienţilor internaţi se asigură integral de către respectiva unitate sanitară cu paturi, indiferent de afecţiunile asociate.
4.Serviciile medicale clinice/spitaliceşti se pot efectua de către orice furnizor de servicii medicale clinice/spitaliceşti aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.
(B)Instrucţiuni privind utilizarea formularelor biletelor de trimitere/de internare, în sistemul de asigurări sociale de sănătate
1.Biletul de trimitere/de internare este tipărit pe hârtie autocopiantă în două culori. Exemplarul 2 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă pacientului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale care va stabili conduita de urmat. Furnizorul de servicii medicale va păstra exemplarul alb (originalul) pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia.

2.În situaţia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere/de internare există formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular şi acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimului bilet de trimitere/de internare se va preciza: "Acest carnet conţine...file (în cifre şi în litere), de la numărul ... la numărul ..., şi ... file anulate."
3.Gestionarea, distribuirea şi achiziţionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare se vor face după cum urmează:
3.1.Furnizorii de servicii medicale care au dreptul de a trimite pacientul către alte specialităţi sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, şi care au încheiat în prealabil contract/convenţie cu o casă de asigurări de sănătate îşi vor achiziţiona, în funcţie de necesităţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, carnetele de bilete de trimitere de la Compania Naţională «Imprimeria Naţională» (CNIN).
3.2.Achiziţia carnetelor de bilete de trimitere/de internare de către furnizori, respectiv distribuirea acestora se realizează după cum urmează:
a)CNIN livrează carnetele de bilete de trimitere/de internare către casele de asigurări de sănătate în vederea distribuirii/livrării acestora către furnizori;
b)casele de asigurări de sănătate vor elibera către furnizori carnetele de bilete de trimitere/de internare înseriate şi numerotate, în baza avizului de însoţire a mărfii care va conţine cantitatea carnetelor de bilete de trimitere/de internare, precum şi seriile şi numerele carnetelor eliberate;
c)casele de asigurări de sănătate comunică, zilnic, CNIN baza de date cu carnetele de bilete de trimitere/de internare livrate către furnizori împreună cu avizele de însoţire a mărfii aferente;
d)CNIN emite către furnizorii de servicii medicale factura conform prevederilor legale, în baza avizului de însoţire a mărfii;
e)furnizorii de servicii medicale achită, în contul CNIN, contravaloarea formularelor, în termenul specificat în factură.

4.Furnizorul de servicii medicale îşi va organiza modul de gestionare şi evidenţă a carnetelor cu bilete de trimitere/de internare, precum şi modul de păstrare a carnetelor epuizate.
Pentru furnizorii de servicii medicale cu mai mulţi medici angajaţi care au dreptul de a trimite pacientul către alte specialităţi clinice sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, distribuirea şi arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conţine următoarele rubrici obligatorii: numele şi prenumele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire şi parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 2, seria biletelor de trimitere/de internare returnate (exemplarul 2), semnătura de returnare şi parafa.
Înregistrarea biletelor de trimitere/de internare emise pacienţilor se va face în registrul de consultaţii, la rubrica "Recomandări", unde se vor nota seria şi numărul biletului de trimitere/de internare emis.

(C)Instrucţiuni de completare a formularelor biletelor de trimitere/de internare utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate
Formularele biletelor de trimitere/de internare se completează în succesiunea numerelor şi în ordinea cronologică a consultaţiilor, astfel:
"Cod de bare"
Formularele cu regim special - biletele de trimitere/de internare vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective.
1.Câmpul 1 - «Către specialitatea clinică»:
- se va menţiona specialitatea clinică către care este îndrumat pacientul pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării, atunci când este cazul.
În situaţia în care pacientului îi sunt recomandate servicii de îngrijiri paliative în ambulatoriu de specialitate sau servicii de acupunctură în ambulatoriu de specialitate, se va specifica «îngrijiri paliative în ambulatoriu», respectiv «acupunctura», după caz.
În situaţia în care pacientul este îndrumat în vederea internării, se va specifica specialitatea Clinică către care este îndrumat şi se va adăuga sintagma «- internare».
În situaţia în care pacientul este îndrumat în vederea internării într-o secţie de îngrijiri paliative, se va specifica «îngrijiri paliative - internare».

2.Câmpul 2 - "Unitate medicală":
a)se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat contract/convenţie, numărul contractului de furnizare de servicii medicale/convenţiei în baza căruia/căreia medicul care efectuează trimiterea prestează serviciul. Se poate aplica şi codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale;
b)se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează:
- "MF" pentru furnizorii de servicii de asistenţă medicală primară;
- "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate.
Medicii angajaţi ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital şi casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa "Amb. Spec." atunci când emit un bilet de trimitere/de internare pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al spitalului;
- "Unitate sanitară cu paturi" pentru furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, inclusiv pentru cei autorizaţi de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, respectiv pentru centrele de dializă private aflate în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
- "Altele" pentru situaţia în care se eliberează bilete de trimitere/de internare în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoaşterea acestora;
c)"Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" căsuţa corespunzătoare nivelului de prioritate al serviciilor medicale clinice recomandate sau al recomandării de internare.
3.Câmpul 3 - "Date de identificare pacient":
a)"Asigurat la CAS/Neasigurat"
- dacă pacientul este asigurat, se va tăia cu o linie "Neasigurat" şi se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul;
- dacă pacientul este neasigurat, se va tăia cu o linie "Asigurat la CAS";
b)"RC" - se completează numărul din registrul de consultaţii (RC);
c)se alege prin bifare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel:
- se bifează categoria "Salariat" pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS);
- se bifează categoria "Co-asigurat" pentru soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;
- se bifează căsuţa "Liber profesionist" pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente;
- se bifează categoria "Copil (< 18 ani)" pentru toate persoanele care fac dovada calităţii lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legală (certificat de naştere, carte de identitate);
- se bifează categoria «Elev/Ucenic/Student (18-26 ani) » pentru toate persoanele de la 18 la 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţi de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenicii sau studenţii, studenţii-doctoranzi care desfăşoară activităţi didactice, potrivit contractului de studii de doctorat, în limita a 4-6 ore convenţionale didactice pe săptămână, precum şi persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldaţi sau gradaţi profesionişti;
- se bifează căsuţa "Gravidă/Lăuză" numai pentru femeile gravide şi lăuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lăuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte;
- se bifează căsuţa «Pensionar» pentru toate persoanele care îşi dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie.
Se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei;
Se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei;
- se bifează căsuţa "Veteran", "Revoluţionar" sau "Handicap" pentru toate persoanele care fac dovada că sunt beneficiari ai legilor speciale;
- se bifează căsuţa «PNS» şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în Programul naţional de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni;
- se bifează căsuţa "Ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
- se bifează căsuţa "Şomaj" pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţia de şomaj;
- se bifează căsuţa "Personal contractual" pentru persoanele care se constituie în categoria de personal contractual conform Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 886/218/2007 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 24 alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar, cu modificările şi completările ulterioare;
- se bifează căsuţa «Card european (CE) » pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială;
- se bifează căsuţa "Acorduri internaţionale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte;
- la rubrica «Alte categorii» se va nota:
-- cifra 1, pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere, menţionându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare, Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 189/2000, cu modificările şi completările ulterioare);
-- cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menţionându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E 120; E 121; pot fi menţionate şi formularele europene S - corespondente acestor formulare;

c1)se alege prin bifare cu «x» categoria în care se încadrează persoana neasigurată, astfel:
- se bifează căsuţa «PNS» şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluşi în program;

d)se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele şi adresa completă); adresa completă nu este câmp obligatoriu de completat;

e)câmpul «CID/CNP, CE, PASS» corespunde codului numeric personal al pacientului/numărului cardului european/numărului paşaportului. Acest câmp va permite alocarea până la 20 de caractere şi se completează astfel:
- pentru cetăţenii români se completează codul unic de asigurare sau, după caz, codul numeric personal al pacientului, format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe. Se poate aplica şi codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;
- pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European şi ai Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord se vor completa: numărul paşaportului/cărţii de identitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate (câmpul 8 de pe acesta) pentru titularii de card european;
- pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul paşaportului.
Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia codului ţării din Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3.

f)se va bifa cu «x» căsuţa «Pachet de bază» sau «Pachet minimal», în funcţie de tipul de asigurare a beneficiarului. Prin excepţie, până la data de 31 decembrie 2025, pentru persoanele neasigurate cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate, până la vindecarea respectivei afecţiuni, se bifează atât căsuţa «PNS», cât şi căsuţa «Pachet de bază

4.Câmpul 4:
- "Diagnostic prezumtiv": - se vor completa denumirea în clar a diagnosticului prezumtiv, precum şi căsuţele destinate codului de diagnostic corespunzător diagnosticului prezumtiv pentru care se recomandă trimiterea pentru servicii medicale clinice/internare, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală.
În biletele de trimitere emise de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază, prin care se recomandă servicii medicale clinice, codul de diagnostic completat va fi 999.
- Tip diagnostic:
(i)- se va bifa cu «x»: căsuţa P pentru servicii medicale clinice specifice pentru afecţiunile cuprinse în programele naţionale de sănătate; căsuţa A/S pentru servicii medicale clinice pentru afecţiunile acute/subacute/acutizări ale bolilor cronice; căsuţa C pentru servicii medicale clinice pentru bolile cronice, altele decât cele incluse în programele naţionale de sănătate; căsuţa M pentru efectuarea de servicii medicale clinice pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2/astmul bronşic/boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)/boala cronică de rinichi; - pentru stabilirea termenului de valabilitate a biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.
- se bifează cu "x": căsuţa AO pentru servicii medicale acordate persoanelor diagnosticate cu afecţiune oncologică, specifice afecţiunii oncologice în aplicarea Planului naţional de prevenire şi combatere a cancerului aprobat prin Legea nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare; căsuţa SO pentru serviciile medicale acordate persoanelor cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru confirmare.

Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază (cod de diagnostic 999), prin care se recomandă servicii medicale clinice, nu se completează niciuna dintre căsuţele de la câmpul «tip diagnostic».
NOTĂ:
În situaţiile în care se utilizează formularele biletelor de trimitere tipărite pe hârtie autocopiantă în 3 culori (dar nu mai târziu de 31 mai 2014), medicii care fac recomandarea vor completa, pe verso-ul biletului de trimitere informaţiile privind «tipul diagnosticului», aplicând totodată semnătura şi parafa.
- se bifează căsuţa «Accidente de muncă/Boli profesionale/Daune» dacă la nivelul furnizorului există documente doveditoare pentru cazurile respective astfel:
- se notează cifra 1 pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă;
- se notează cifra 2 pentru cazurile care reprezintă boli profesionale;
- se notează cifra 3 pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane.
NOTĂ:
Până la tipărirea formularelor de bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/bilet de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate în formatul prevăzut în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 867/541/2011, cu modificările şi completările ulterioare, se va nota de către medicul prescriptor, pe versoul biletului de trimitere, dacă biletul a fost emis pentru cazuri care reprezintă accidente de muncă/boli profesionale/cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă.

NOTĂ:
Până la tipărirea formularelor de bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/bilet de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate în formatul prevăzut în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 867/541/2011, cu modificările şi completările ulterioare, şi achiziţionarea acestora de către furnizorii de servicii medicale, dar nu mai târziu de data de 31 decembrie 2024, pentru situaţiile în care se recomandă servicii clinice/internare în aplicarea Planului naţional de prevenire şi combatere a cancerului, se va menţiona de către medicul prescriptor "AO" pentru servicii medicale clinice recomandate persoanelor diagnosticate cu afecţiune oncologică, respectiv "SO" pentru servicii medicale clinice recomandate persoanelor cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru confirmare, aplicând totodată semnătura şi parafa.

5.Câmpul 5 - "Alte diagnostice cunoscute":
- se vor completa denumirile acestor diagnostice în clar, precum şi căsuţele destinate codurilor de diagnostice corespunzătoare diagnosticelor cunoscute, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală;

6.Câmpul 6 - "Motivul trimiterii către alte specialităţi clinice/în vederea internării":
- medicul care trimite pacientul va completa motivele trimiterii pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării - scurt istoric al bolii prezumate, antecedente;
7.Câmpul 7 - "Investigaţii şi tratamente efectuate":
- se va completa de către medicul care trimite pacientul;
- rezultatul investigaţiilor efectuate va fi scris lizibil şi/sau va fi ataşat biletului de trimitere/de internare; se va completa şi data la care acestea au fost efectuate;
- se completează tratamentele efectuate sau în curs de efectuare, pentru afecţiunea pentru care a fost trimis şi/sau pentru altele concomitente.
8.Câmpul 8 - "Numărul de consultaţii acordate":
- în căsuţă se va completa numărul de consultaţii acordate pentru acelaşi episod de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice.
În situaţia în care medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice consideră necesară trimiterea asiguratului către un alt medic de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, acesta va completa în căsuţă numărul total de consultaţii acordate de către acesta, cumulat după caz cu numărul de consultaţii anterior acordate de către un alt medic de specialitate din ambulatoriul clinic, astfel încât medicul primitor să cunoască numărul de consultaţii pe care îl mai poate acorda asiguratului respectiv. Numărul de consultaţii anterioare este cel înscris în biletul de trimitere cu care s-a prezentat asiguratul la medicul de specialitate respectiv.
Numărul maxim de consultaţii ce se pot acorda pentru un episod de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice la nivelul ambulatoriului de specialitate pentru specialităţile clinice este cel prevăzut în contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.

9.Câmpul 9 - "Data trimiterii":
- se va specifica data trimiterii pacientului pentru efectuarea serviciilor medicale clinice/în vederea internării;
- «Semnătura medicului/Cod parafă» - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere/de internare şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia. Se poate aplica şi codul de bare aferent codului de parafă.

10.Câmpul 10 - "Se internează la unitatea sanitară cu paturi ....... secţia .......":
- se va completa de către medicul de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi unde a fost internat pacientul, cu specificarea în totalitate şi în clar a denumirii unităţii sanitare cu paturi şi a secţiei/compartimentului.
11.Câmpul 11 - "Motivul pentru care nu a fost necesară internarea şi recomandări la domiciliu":
- se va completa de către medicul de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi unde a fost examinat pacientul, cu specificarea motivului/motivelor pentru care nu a fost internat pacientul;
- se vor completa de către medicul de gardă recomandările cu care se trimite pacientul la domiciliu.
12.Câmpul 12 - "Data prezentării şi semnătura pacientului":
- se va completa de către medicul din ambulatoriu/medicul din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi/medicul de gardă data la care pacientul s-a prezentat la furnizorul de servicii medicale;
- se execută semnătura beneficiarului biletului de trimitere/de internare;
- «Semnătura medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/a medicului de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi/Cod parafă» - se execută specimenul de semnătură a medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/medicului de gardă care examinează pacientul şi decide internarea sau recomandă tratament la domiciliu şi se aplică parafa, codul corespunzător acestuia.

ANEXA nr. 3:LISTA abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European, Confederaţia Elveţiană şi Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, conform prevederilor respectivelor documente

Codul ţării

Denumirea ţării

Card european de asigurări de sănătate

Acord internaţional

AF

Afganistan

NU

NU

ZA

Africa de Sud

NU

NU

AL

Albania

NU

DA

DZ

Algeria

NU

DA

AD

Andorra

NU

NU

AO

Angola

NU

NU

AI

Anguilla

NU

NU

AG

Antigua şi Barbuda

NU

NU

AN

Antilele Olandeze (Bonaire)

NU

NU

AR

Argentina

NU

NU

AM

Armenia

NU

DA

AW

Aruba

NU

NU

SH

Teritoriile Britanice de peste Mări

NU

NU

AU

Australia

NU

NU

AT

Austria

DA

NU

AZ

Azerbaidjan

NU

NU

BS

Bahamas

NU

NU

BH

Bahrain

NU

NU

BD

Bangladesh

NU

NU

BB

Barbados

NU

NU

BY

Belarus

NU

DA

BE

Belgia

DA

NU

BZ

Belize

NU

NU

BJ

Benin

NU

NU

BM

Bermude

NU

NU

BO

Bolivia

NU

NU

BA

Bosnia şi Herţegovina

NU

DA

BW

Botswana

NU

NU

BR

Brazilia

NU

NU

BN

Brunei

NU

NU

BG

Bulgaria

DA

NU

BF

Burkina Faso

NU

NU

BI

Burundi

NU

NU

BT

Bhutan

NU

NU

KH

Cambodgia

NU

NU

CM

Camerun

NU

NU

CA

Canada

NU

NU

SP

Insulele Canare

NU

NU

CV

Capul Verde

NU

NU

KY

Insulele Cayman

NU

NU

CZ

Cehia

DA

NU

CF

Republica Centrafricană

NU

NU

CL

Chile

NU

NU

CN

China

NU

DA

TD

Ciad

NU

NU

CY

Cipru

DA

NU

CI

Cote d'Ivoire

NU

NU

CO

Columbia

NU

NU

YT

Mayotte

NU

NU

PM

Saint Pierre şi Miquelon

NU

NU

KM

Uniunea Comorelor

NU

NU

CD

Republica Democrată Congo

NU

NU

CG

Republica Congo

NU

NU

KR

Coreea de Sud

NU

DA

CR

Costa Rica

NU

NU

HR

Croaţia

DA

NU

CU

Cuba

NU

DA

DK

Danemarca

DA

NU

DJ

Djibouti

NU

NU

DM

Dominica

NU

NU

DO

Republica Dominicană

NU

NU

EC

Ecuador

NU

NU

EG

Egipt

NU

NU

SV

El Salvador

NU

NU

CH

Elveţia

DA

NU

AE

Emiratele Arabe Unite

NU

NU

ER

Eritreea

NU

NU

EE

Estonia

DA

NU

ET

Etiopia

NU

NU

FJ

Fiji

NU

NU

FI

Finlanda

DA

NU

FR

Franţa

DA

NU

GA

Gabon

NU

NU

GM

Gambia

NU

NU

GE

Georgia

NU

NU

GS

Georgia de Sud şi Insulele Sandwich de Sud

NU

NU

DE

Germania

DA

NU

GH

Ghana

NU

NU

GI

Gibraltar

NU

NU

GR

Grecia

DA

NU

GD

Grenada

NU

NU

GL

Groenlanda

NU

NU

GP

Guadelupa

NU

NU

GU

Guam

NU

NU

GT

Guatemala

NU

NU

GN

Guineea

NU

NU

GW

Guineea-Bissau

NU

NU

GQ

Guineea Ecuatorială

NU

NU

GY

Guyana

NU

NU

GF

Guyana Franceză

NU

NU

HT

Haiti

NU

NU

HN

Honduras

NU

NU

IN

India

NU

DA

ID

Indonezia

NU

NU

CK

Insulele Cook

NU

NU

FK

Insulele Falkland (Malvine)

NU

NU

FO

Insulele Feroe

NU

NU

MP

Insulele Mariane

NU

NU

SB

Insulele Solomon

NU

NU

VG

Insulele Virgine Britanice

NU

NU

VI

Insulele Virgine SUA

NU

NU

WF

Insulele Wallis şi Futuna

NU

NU

JO

Regatul Haşemit al Iordaniei

NU

DA

IR

Republica Islamică Iran

NU

NU

IQ

Irak

NU

NU

IE

Irlanda

DA

NU

IS

Islanda

DA

NU

PS

Autoritatea Palestiniană

NU

NU

IT

Italia

DA

NU

JM

Jamaica

NU

NU

JP

Japonia

NU

NU

KZ

Kazahstan

NU

NU

KE

Kenya

NU

NU

KG

Kârgâzstan

NU

NU

KI

Kiribati

NU

NU

XZ

Kosovo

NU

NU

KW

Kuwait

NU

DA

LA

Laos

NU

NU

LS

Lesotho

NU

NU

LV

Letonia

DA

NU

LB

Liban

NU

NU

LR

Liberia

NU

NU

LY

Libia

NU

NU

LI

Liechtenstein

DA

NU

LT

Lituania

DA

NU

LU

Luxemburg

DA

NU

GB

Marea Britanie

DA

NU

MO

Macao

NU

NU

MK

Macedonia

NU

DA

MG

Madagascar

NU

NU

MY

Malaysia

NU

NU

MW

Malawi

NU

NU

MV

Maldive

NU

NU

ML

Mali

NU

NU

MT

Malta

DA

NU

MA

Maroc

NU

NU

MH

Marshall (insule)

NU

NU

MQ

Martinica

NU

NU

MR

Mauritania

NU

NU

MU

Mauritius

NU

NU

MX

Mexic

NU

NU

FM

Micronezia (stat federal)

NU

NU

MD

Moldova

NU

DA

MC

Monaco

NU

NU

MN

Mongolia

NU

NU

MS

Montserrat

NU

NU

MZ

Mozambic

NU

NU

MM

Myanmar

NU

NU

NA

Namibia

NU

NU

NR

Nauru

NU

NU

NP

Nepal

NU

NU

NI

Nicaragua

NU

NU

NE

Niger

NU

NU

NG

Nigeria

NU

NU

NU

Insula Niue

NU

NU

NF

Insula Norfolk

NU

NU

NO

Norvegia

DA

NU

NC

Noua Caledonie

NU

NU

NZ

Noua Zeelandă

NU

NU

NL

Olanda

DA

NU

OM

Oman

NU

NU

PK

Pakistan

NU

NU

PW

Palau

NU

NU

PA

Panama

NU

NU

PG

Papua Noua Guinee

NU

NU

PY

Paraguay

NU

NU

PE

Peru

NU

DA

PH

Filipine

NU

NU

PN

Insulele Pitcairn, Henderson, Ducie şi Oeno

NU

NU

PF

Polinezia Franceză (inclusiv)

NU

NU

PL

Polonia

DA

NU

PR

Puerto Rico

NU

NU

PT

Portugalia

DA

NU

QA

Qatar

NU

NU

KP

Coreea de Nord

NU

DA

RE

Reunion

NU

NU

RU

Rusia (Federaţie)

NU

DA

RW

Rwanda

NU

NU

AS

Samoa (SUA)

NU

NU

WS

Samoa Occidentală

NU

NU

SM

San Marino

NU

NU

ST

Sao Tome şi Principe

NU

NU

SA

Arabia Saudită

NU

NU

SN

Senegal

NU

NU

RS

Serbia

NU

DA

SC

Seychelles

NU

NU

KN

Federaţia Saint Kitts şi Nevis

NU

NU

LC

Saint Lucia

NU

NU

VC

Saint Vincent şi Grenadinele

NU

NU

SL

Sierra Leone

NU

NU

SG

Singapore

NU

NU

SY

Siria

NU

DA

SK

Slovacia

DA

NU

SI

Slovenia

DA

NU

SO

Somalia

NU

NU

ES

Spania

DA

NU

LK

Sri Lanka

NU

NU

US

Statele Unite ale Americii

NU

NU

SD

Sudan

NU

NU

SE

Suedia

DA

NU

SR

Surinam

NU

NU

SZ

Swaziland

NU

NU

TJ

Tadjikistan

NU

NU

TH

Thailanda

NU

NU

TW

Taiwan

NU

NU

TZ

Tanzania

NU

NU

IO

Teritoriul Britanic din Oceanul Indian

NU

NU

TF

Teritoriile Australe şi Antarctice Franceze

NU

NU

TG

Togo

NU

NU

TK

Tokelau

NU

NU

TO

Tonga

NU

NU

TT

Trinidad şi Tobago

NU

NU

TN

Tunisia

NU

NU

TR

Turcia

NU

DA

TM

Turkmenistan

NU

NU

TV

Tuvalu

NU

NU

UG

Uganda

NU

NU

UA

Ucraina

NU

DA

HU

Ungaria

DA

NU

UY

Uruguay

NU

NU

UZ

Uzbekistan

NU

NU

VU

Vanuatu

NU

NU

VA

Vatican

NU

NU

VE

Venezuela

NU

NU

VN

Vietnam

NU

NU

YE

Yemen

NU

NU

ZM

Zambia

NU

NU

ZW

Zimbabwe

NU

NU

IL

Israel

NU

NU

ME

Muntenegru

NU

DA

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 385 din data de 1 iunie 2011
*) În tot cuprinsul ordinului, sintagma "cod numeric personal" se înlocuieşte cu sintagma "cod numeric personal/cod unic de asigurare, după caz".

*) În tot cuprinsul ordinului, sintagma "lehuză" se modifică şi se înlocuieşte cu sintagma "lăuză" şi sintagma "lehuze" se modifică şi se înlocuieşte cu sintagma "lăuze".

Documente corelate

Acte numărul de obiecte din listă: (15)
Modificat de numărul de obiecte din listă: (9)
Influenţat de numărul de obiecte din listă: (3)
Abrogate de acest act numărul de obiecte din listă: (3)
Jurisprudenţă numărul de obiecte din listă: (16)
Hotarari judecătoresti numărul de obiecte din listă: (16)