Partea 8 - Fişa de urgenţă prespitalicească pentru echipajele de asistenţă medicală de urgenţă sau prim ajutor calificat - Norme Metodologice din 2008 de aplicare ale titlului IV ''Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat'' din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

DETALII INTERVENŢIE

PACIENT

STARE PACIENT

NR.

DATA

Nume ............................................

Prenume ........................................

|_| M |_| F

Data naşterii: ............ Vârsta .........

CNP .............................................

Cod urgenţă

|_| - Roşu

|_| - Galben

|_| - Verde

|_| - Altul

Motivul solicitării:

Adresa intervenţiei:

Judeţ ...............................

Localitate ........................

Strada .............................

Nr. ...... Bl. ..... Sc. .... Et. .... Ap. ....

Domiciliu:

Idem cu intervenţia |_|

Ora:

GCS

- M

- V

- O

GCS

Fr res

AV

Puls

TA

- stg.

- dr.

Sat O2

Temp

Gli

Judeţ ...............................

Localitate ........................

Strada .............................

Nr. ...... Bl. ..... Sc. .... Et. .... Ap. ....

Solicitant:

Timpii intervenţie

ora/min

Funcţii vitale la preluare:

|_| 112

|_| Familie

|_| Unitate sanit.

|_| Pompieri

|_| Jandarmi

|_| Poliţia

|_| Altul

|_| Alertare echipaj:

|_| Plecare la caz:

|_| Sosire la caz:

|_| Plecare de la caz:

|_| Sosire la spital:

|_| Final intervenţie:

.........

.........

.........

.........

.........

.........

|_| - Decedat

|_| - Stop CR

|_| - Inconştient

|_| - Conştient

|_| - Trauma

|_| - Resuscitare la ora: ...................

|_| - Reuşit

|_| - Nereuşit ora deces ..................

|_| - Motivul neînceperii resuscitării

............

ANAMNEZA

FUNCŢII VITALE

EXAMEN OBIECTIV

Stg.

Pupile

Dr.

Simptome

Tegumente

|_|

01-Normal-02

|_|

|_| 72-Greţuri

|_| 47-Calde

|_|

03-Reactive-04

|_|

|_| 71-Vărsături

|_| 48-Reci

|_|

05-Nereactive-06

|_|

|_| 87-Transpiraţii

|_| 49-Uscate

|_|

07-Midriaza-08

|_|

|_| 88-Ameţeli

|_| 50-Umede

|_|

09-Mioza-10

|_|

|_| 89-Convulsii

|_| 51-Normal colorate

Căi respiratorii

|_| 96-Dureri

|_| 52-Icterice

|_|

11-Deschise

Localizare durere/alta:

|_| 53-Cianotice

|_|

12-Obstrucţionate

..........................

|_| 54-Palide

.......................

Arsuri

|_|

13-Preluat IOT

|_| 95-Căi respir. sup. afectate

Respiraţia

Trauma

|_| 90-Flacără

|_|

14-Normală

|_| 80-Plagă

|_| 91-Solid

|_|

15-Absentă

|_| 81-Contuzie

|_| 92-Lichid

|_|

16-Dispnee

|_| 82-Fr. închisă

|_| 93-Vapori gaz

|_|

17-VM Balon

|_| 83-Fr. deschisă

|_| 94-Chimic

Antecedente personale patologice:

Puls periferic

|_| 84-Arsură

|_|

18-Prezent

|_| 85-Hipotermie

Alergic la:

|_|

19-Absent

|_| 86-Înec

|_|

20-Plin

Tratament la domiciliu:

|_|

21-Filiform

|_|

22-Ritmic

|_|

23-Aritmic

Interpretare EKG

|_| 30-Brahicardie

Ritm

|_| 31-Tahicardie

|_|

24-Regulat

|_| 39-Ritm defib.

|_|

25-Neregulat

|_| 40-Ritm nedefi

Unde P

33-F.A.

|_|

26-Prezente

27-Absente

ORS

|_|

28-Lungi

|_|

29-Înguste

EVOLUŢIE

FINAL INTERVENŢIE

Ora

Stare pacient

|_| 14 - Ameliorat

|_| 19 - Necooperant

G

C

S

M

|_| 15 - Staţionar

|_| 20 - Agitat

V

|_| 16 - Agravat

|_| 21 - Ostil

O

|_| 17 - Dec. pe timpul trans

|_| 22 - Cooperant

GCS

|_| 18 - Dec. la loc sol

|_| 23- În curs de resuscitare

Fr res

Refuz

|_| 23 - Examinare

BI/CI/CNP

(bolnav/aparţinător)

AV

|_| 24 - Tratament

Puls

|_| 25 - Transport

Semnătura bolnav/aparţinător

TA

stg.

Predat

|_| 26 - Cameră gardă

|_| 28 - Nu necesită transport

dr.

|_| 27 - UPU/CPU

|_| 29 - Preluat alt echipaj

Sat O2

Spital 1:

Semnătură medic:

Spital 2/Alt echipaj:

Semnătură medic:

Temp

Gli

MANEVRE/PROCEDURI

|_| 10 - Deschiderea manuală a căilor respiratorii

|_| 01 - Pasager vehicul

Accident rutier

|_| 11 - Aspiraţia căilor respiratorii

|_| 02 - Autoturism

Faţă

Spate

|_| 12 - Pipa Guedel

|_| 03 - Camion

|_|

06 - Stânga - 07

|_|

|_| 12 - Centură

|_| 13 - Oxigen

|_| 04 - Căruţă

|_|

08 - Mijloc - 09

|_|

|_| 13 - Airbag

Intubaţie

|_| 14 - IOT cu inducţie

|_| 05 - Altul

|_|

10 - Dreapta - 11

|_|

|_| 14 - Altul

|_| 15 - IOT fără inducţie

|_|

15 - Extras de ech. descarcerare

Ventilaţie

|_| 16 - Balon

|_|

16 - Extras de terţe persoane

|_| 17 - Mască

|_| 17 - Pieton

EKG

|_| 25 - Monit. EKG la ora: ....

|_| 18 - Motociclist

|_|

19 - Fără cască

|_|

20 - Cu cască

|_| 24 - Imprimare EKG

|_| 21 - Biciclist

22 - Fără cască

23 - Cu cască

|_| 24 - Transmi. EKG la ora: ....

|_| 24 - De la acelaşi nivel

Cădere

Defib.

|_| 26 - Compresiuni toracice

|_| 25 - De la înălţime de: ....... m

|_| 27 - Defib. semiaut.

|_| 26 - Dur |_| 27 - Moale |_| 28 - Semidur

Pe plan

Energ. (J) ............ Total

Tratament

Nr. şoc ...............

Acces intravenos

|_| 33 - Periferic

Transp.

|_| 35 - Prelată transport

|_| 36 - Scaun

|_| 37 - Targă

Trauma

|_| 38 - Descarcerat

|_| 39 - Guler cervical

Indicat de:

|_| 40 - Saltea vacuum

Materiale sanitare

Cant

Materiale sanitare

Cant

|_| 41 - Targă cu lopeţi

|_| 42 - KED

|_| 43 - Altele

|_| 47 - Pansament metalina

|_| 48 - Folie izotermă

|_| 49 - Pansament plăgi

|_| 46 - Hemostaza prin ....

As./paramedic:

Semnătura:

Altele

As./paramedic:

Semnătura:

As./paramedic:

Semnătura: