Capitolul v - Asistenţa medicală ambulatorie stomatologică - Norme Metodologice din 1999 de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pe anul 1999, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 312/1999
M.Of. 436
În vigoare Versiune de la: 7 Septembrie 1999
CAPITOLUL V:Asistenţa medicală ambulatorie stomatologică
1.Fondul aferent asistenţei medicale stomatologice reprezintă o cotă procentuală aferentă cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical din Fondul de asigurări sociale de sănătate, stabilit prin legea bugetului pe anul 1999.
2.Reprezentantul legal al cabinetului din asistenţa medicală stomatologică ambulatorie încheie contract de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate.
Reprezentantul legal al cabinetului medical stomatologic este medicul titular - în cazul cabinetelor individuale, medicul delegat - în cazul cabinetelor asociate sau grupate şi administratorul societăţii civile medicale. În vederea încheierii contractelor, reprezentantul legal al cabinetului medical stomatologic trebuie să prezinte următoarele documente pentru medicii stomatologi pe care îi reprezintă: codul fiscal, dovada de acreditare ca medic de specialitate, autorizaţia sanitară pentru un spaţiu privat, închiriat sau concesionat, conform legii, şi cont deschis la C.E.C.
Cabinetele de specialitate organizate ca persoane juridice sau care funcţionează în structuri ale unor unităţi cu personalitate juridică vor fi reprezentate la contractare de reprezentantul legal al persoanei juridice, cu documentele menţionate mai sus.
Reprezentantul legal al cabinetului medical care nu funcţionează în structura unei unităţi cu personalitate juridică angajează personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile art. 11 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 124/1998, cu obligaţia de a achita lunar toate contribuţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat, precum şi de a reţine, prin stopaj la sursă, impozitele şi contribuţiile datorate de personalul angajat, pe care le virează la termenele stabilite de lege. Medicul stomatolog are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat.
3.Decontarea serviciilor medicale stomatologice preventive şi a tratamentelor stomatologice se face pe baza tarifelor din lista cuprinzând serviciile stomatologice, în proporţie de 100%, 60% şi 40%. Diferenţa dintre suma decontată de casele de asigurări de sănătate şi tariful aferent serviciilor stomatologice cuprinse în lista cuprinzând serviciile stomatologice se suportă de către asiguraţi. De asemenea, asiguraţii suportă, la alegere, şi diferenţa dintre tarifele aferente serviciilor stomatologice cuprinse în lista de servicii şi tarifele practicate în unitatea furnizoare.
4.Asiguraţii au obligaţia să se înscrie pe lista unui medic stomatolog acreditat de casa de asigurări de sănătate, pentru a beneficia de servicii medicale stomatologice preventive. Medicul stomatolog are obligaţia, ca la înscrierea pe listă, să solicite asiguraţilor documentele care atestă calitatea de asigurat.
Medicii stomatologi întocmesc liste cuprinzând asiguraţii, pe grupe de vârstă, conform prevederilor art. 17 din Legea nr. 145/1997, pe baza cărora acordă servicii medicale stomatologice preventive. Aceste liste se depun la casele de asigurări de sănătate cu care cabinetele stomatologice respective încheie contracte de furnizare de servicii stomatologice. Trecerea asiguraţilor dintr-o grupă de vârstă în alta se face anual, iar la încadrarea în grupele de vârstă se ţine seama de vârsta asiguratului de la 1 ianuarie 1999.
4.1.Asiguraţii care doresc să îşi schimbe medicul stomatolog vor adresa o cerere medicului stomatolog la care doresc să se înscrie, precizând numele medicului de la care pleacă. Medicul stomatolog primitor are obligaţia să anunţe în scris medicul stomatolog de la care a plecat asiguratul, precum şi casa de asigurări de sănătate
4.2.Ca urmare a efectuării serviciului medical stomatologic de prevenţie, medicul stomatolog eliberează asiguraţilor un document în care să se specifice: datele de identitate ale asiguratului, tipul serviciului prestat, conform listei cuprinzând serviciile stomatologice şi data efectuării serviciului respectiv. Acest document se păstrează de către asigurat şi va fi prezentat medicului stomatolog pentru efectuarea tratamentelor stomatologice; totodată, documentul constituie o justificare a caselor de asigurări de sănătate în vederea decontării tratamentelor stomatolgice.
5.Serviciile medicale stomatologice preventive:
5.1.Consultaţia în cadrul dispensarizării profilactice se suportă de către casele de asigurări astfel:
a)pentru copiii până la vârsta de 16 ani, nelimitat;
b)pentru tinerii de la 16 la 20 ani, de două ori pe an;
c)pentru adulţi, o dată pe an.
5.2.Serviciile medicale stomatologice preventive cuprinse în lista cuprinzând serviciile stomatologice, altele decât cele prevăzute la pct. 5.1., se suportă de către casele de asigurări de sănătate, nelimitat şi numai pentru copiii până la vârsta de 16 ani.
6.Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale stomatologice preventive şi a tratamentelor stomatologice se face pe baza cotelor stabilite în lista cuprinzând serviciile stomatologice şi în limita unui plafon lunar pe medic. Acest plafon se stabileşte de către casele de asigurări de sănătate, în funcţie de:
a)numărul de asiguraţi înscrişi şi structura pe grupe de vârstă a acestora, pentru serviciile medicale stomatologice preventive;
b)tarifele serviciilor medicale stomatologice pentru tratamentele stomatologice, cu încadrarea în limita fondului repartizat asistenţei medicale stomatologice, din fondul de asigurări sociale de sănătate aferent cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical. Neîncadrarea în plafonul lunar atrage întocmirea unor liste lunare de aşteptare. Excepţie fac urgenţele stomatologice, care pot depăşi plafonul lunar cu maximum 10%.
8.Formularele necesare raportării activităţii şi datele de raportare se stabilesc de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se procură contra cost de la casele de asigurări de sănătate.
9.Reprezentantul legal al cabinetului medical are obligaţia să raporteze lunar activitatea medicală efectiv realizată şi răspunde pentru corectitudinea datelor raportate. În cazul în care se constată raportări eronate, reprezentantul legal al cabinetului medical stomatologic răspunde material, civil şi penal, potrivit dispoziţiilor cuprinse în contractul de furnizare de servicii medicale conform legislaţiei în vigoare. Recalcularea sumelor cuvenite medicilor în asistenţa medicală stomatologică se face la finele fiecărui trimestru, în funcţie de serviciile efectiv prestate în condiţiile menţionate la alin 4, 5 şi 6 şi raportate, tarifele pe servicii şi fondurile aprobate prin buget şi alocate pentru trimestrul respectiv.
10.În tarifele tratamentelor protetice sunt incluse şi cheltuielile aferente activităţilor de tehnică dentară. Plata acestora se face direct de cabinetul stomatologic către laboratorul de tehnică dentară autorizat conform legii.
11.1.Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru vor fi corectate la sfârşitul trimestrului o dată cu recalcularea plafonului lunar pe medic.
11.2.Erorile de calcul constatate după expirarea trimestrului vor fi corectate până la sfârşitul anului 1999. În situaţia în care după încheierea anului financiar 1999 se constată erori de calcul aferente anului respectiv, sumele plătite în plus sau în minus se recalculează conform legii.
12.Lista cuprinzând serviciile stomatologice şi tarifele acestora este prezentată în anexa nr. 7.