Capitolul iii - Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu - Norme Metodologice din 1999 de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pe anul 1999, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 312/1999

M.Of. 436

În vigoare
Versiune de la: 7 Septembrie 1999
CAPITOLUL III:Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu
1.Reprezentantul legal al cabinetului medical din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate. Reprezentantul legal al cabinetului medical este medicul titular - în cazul cabinetelor individuale, medicul delegat - în cazul cabinetelor asociate sau grupate şi administratorul societăţii civile medicale. În vederea încheierii contractelor, reprezentantul legal al cabinetului medical trebuie să prezinte următoarele documente pentru medicii pe care îi reprezintă: codul fiscal, dovada de acreditare ca medic de specialitate, autorizaţia sanitară pentru un spaţiu privat, închiriat sau concesionat, conform legii, şi cont deschis la o bancă.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu toate cabinetele medicale acreditate şi/sau autorizate conform prevederilor legale.
Cabinetele medicale de specialitate organizate ca persoane juridice sau care funcţionează în structuri ale unor unităţi cu personalitate juridică sunt reprezentate la contractare de reprezentantul legal al persoanei juridice, cu documentele menţionate mai sus.
2.Fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate reprezintă o cotă procentuală aferentă cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical din Fondul de asigurări sociale de sănătate, stabilit prin legea bugetului pe anul 1999.
3.Lista cuprinzând serviciile medicale din ambulatoriul de specialitate conţine:
- consultaţii:
- iniţiale;
- de control;
- investigaţii paraclinice;
- tratamente.
4.Casele de asigurări de sănătate decontează numai investigaţiile paraclinice efectuate în laboratoarele acreditate de către casele de asigurări de sănătate şi de colegiile judetene ale medicilor. Investigaţiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului în ambulatoriu sau în spital nu se decontează în cazul repetării din motive tehnice sau nemedicale (inclusiv cele la cererea pacientului).
5.Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale, (altele decât investigaţiile paraclinice) care sunt prezentate în anexa nr. 2, luând în calcul numărul de puncte aferente fiecărui serviciu medical şi valoarea unui punct, care este unică pe ţară. Decontarea investigaţiilor paraclinice se va face la nivelul tarifelor negociate de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale. Lista cuprinzând aceste servicii este prezentată în anexa nr.3.
6.Casa Naţională de Asigurări de Sănătate calculează valoarea estimată a unui punct, în funcţie de:
a)fondul alocat pentru asistenţa medicală din ambulatoriul de specialitate (exclusiv investigaţiile paraclinice) la nivel naţional;
b)numărul de servicii medicale, pe tipuri de servicii medicale, estimat de către medicii de specialitate a se realiza în anul 1999, şi punctajul aferent. Numărul total de puncte estimat pe lună ia în calcul un număr de maximum 28 de consultatii şi tratamente pe zi la un program de lucru de 7 ore, considerat ca fiind acceptabil din punct de vedere al asigurării calitaţii serviciului medical. Dacă programul de activitate este mai mic de 7 ore pe zi, numărul de consultaţii şi tratamente pe zi se ajustează în funcţie de numărul de ore pe care medicul de specialitate le prestează la cabinetul medical. Pentru medicii care lucrează şi în spital, numărul maxim de consultaţii şi de tratamente luat în calcul este cel corespunzator unui program de lucru de maximum 4 ore/zi. Acest număr de consultaţii poate fi regularizat trimestrial sau anual;
c)medicii de specialitate care au contract de muncă în spitale, alţii decât medicii stomatologi şi medicii de familie, pot lucra în ambulatoriul de specialitate, încheind contracte cu casele de asigurări de sănătate. Tariful fiecărei consultaţii va fi 50% din tariful minimal al casei de asigurări la care medicul poate adăuga un onorariu distinct;
d)medicii din ambulatoriul de specialitate (alţii decât stomatologii sau medicii de familie), care încheie contract de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate, negociază cu acestea, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, dreptul de a prescrie reţete cu contribuţie personală din partea pacienţilor şi pentru consultaţiile oferite în afara contractului.
7.Valoarea unui punct, obţinută în condiţiile de mai sus, reprezintă valoarea estimată a unui punct, regularizarea făcându-se trimestrial.
8.Pentru primele două luni ale fiecărui trimestru, casele de asigurări de sănătate plătesc sume lunare, în funcţie de valoarea estimată a punctului şi de numărul de puncte efectiv realizat în fiecare lună. Investigaţiile paraclinice se decontează lunar pe baza serviciilor efectiv prestate şi a tarifelor negociate.
9.La finele fiecărui trimestru se calculează valoarea definitivă a unui punct şi se face recalcularea sumelor cuvenite, în funcţie de serviciile efectiv prestate şi de punctele aferente acestora, luându-se în calcul un număr maxim de 28 de consultaţii şi tratamente pe zi, precum şi de fondurile aprobate prin buget şi de procentul alocat pentru plata serviciilor medicale din ambulatoriul de specialitate.
10.Lunar, medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate raportează caselor de asigurări de sănătate activitatea efectiv realizată, care se verifică de către un compartiment special de control al casei de asigurări de sănătate.
11.Cabinetul medical care nu funcţionează în structura unei unităţi cu personalitate juridică are obligaţia de a angaja personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile art. 11 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 124/1998, cu obligaţia de a achita lunar toate contribuţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat, precum şi de a reţine, prin stopaj la sursă, impozitele şi contribuţiile datorate de personalul angajat, pe care le virează la termenele stabilite de lege. Medicul are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat.
12.Numărul total de puncte realizat se ajustează în raport cu:
a)condiţiile în care se desfăşoară activitatea conform Adresei Ministerului Sănătăţii nr. LV/1.625/63.970 din 21 ianuarie 1994 pentru:
- zone izolate, cu 20%;
- condiţii grele, cu 40%;
- condiţii foarte grele, cu 60%.
Cabinetele medicale la care se aplică majorările prevăzute mai sus se stabilesc de către casele de asigurări de sănătate şi de colegiul judeţean al medicilor;
b)se diminuează cu maximum 20% în cazul medicilor specialişti care nu au promovat examenul de medic primar.
13.Formularele necesare şi data raportării activităţii medicilor din cabinetele medicale din ambulatoriul de specialitate se stabilesc de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţie cabinetelor ambulatorii de specialitate contra cost de către casele de asigurări de sănătate.
14.Reprezentantul legal al cabinetului medical de specialitate este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În cazul în care se constată raportări eronate, reprezentantul legal al cabinetului medical de specialitate răspunde material, civil şi penal, potrivit dispoziţiilor cuprinse în contractul de furnizare de servicii medicale, conform legislaţiei în vigoare.
15.1.Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru vor fi corectate la sfârşitul trimestrului, o dată cu recalcularea drepturilor băneşti cuvenite.
15.2.Erorile de calcul constatate după expirarea trimestrului vor fi corectate până la sfârşitul anului 1999, astfel: numărul de puncte plătit eronat unui medic de specialitate, în plus sau în minus, într-un trimestru anterior, faţă de cel realizat se recalculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea la valoarea definitivă a punctului, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea. În situaţia în care după încheierea anului financiar 1999 se constată erori de calcul aferente anului respectiv, sumele plătite în plus sau în minus se recalculează conform legii.
16.Asiguraţii se pot prezenta la medicul de specialiatate din ambulatoriul de specialitate numai pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie, cu excepţia situaţiilor prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 312/1999, precum şi a următoarelor afecţiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate:
a)diabet zaharat insulino-dependent;
b)hemofilie;
c)leucoze;
d)limfoame hodgkiniene şi nonhodgkiniene;
e)status post transplant de organe;
f)infarct miocardic, în primele 12 luni de la externarea din spital;
g)malformaţii congenitale care urmează să fie pregătite pentru corecţie chirurgicală;
h)insuficienţă renală cronică care necesită epurare extracorporală;
i)diverse forme de cancer, în primii 5 ani de la depistarea îmbolnăvirii;
j)psihoze;
k)bolnavi cu pacemaker, proteze valvulare, by-pass coronarian;
l)afecţiuni postoperatorii şi ortopedice, până la vindecare;
m)alte situaţii, la recomandarea comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romania, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
17.Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate la un alt medic de o altă specialitate din ambulatoriul de specialitate se face pe baza biletului de trimitere interdisciplinar.
18.Fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii, destinat investigaţiilor paraclinice, reprezintă o cotă procentuală (3,25%) aferentă cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical din Fondul de asigurări sociale de sănătate, stabilit prin legea bugetului pe anul 1999. Din această sumă se utilizează pentru:
- investigaţii paraclinice recomandate de medicii de familie - 30%;
- investigaţii paraclinice recomandate de medicii stomatologi - 5%;
- investigaţii paraclinice recomandate de medicii din ambulatoriul de specialitate - 65%.
19.Investigaţiile paraclinice recomandate de medicii care lucrează în spital sunt plătite din bugetul global al spitalului.
20.Sumele alocate sunt repartizate de casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de investigaţii, de complexitatea şi de utilitatea acestora, ţinându-se seama de oferta de servicii medicale a fiecărui furnizor.
21.Casele de asigurări de sănătate şi colegiile judeţene ale medicilor pot acredita, în funcţie de dotare, unele cabinete să efectueze acele investigaţii paraclinice corespunzătoare dotării.
22.Formularele necesare raportării activităţii medicilor şi personalului de specialitate pentru investigaţiile paraclinice se elaborează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se procură contra cost de la casele de asigurări de sănătate. Data raportării activităţii medicilor şi personalului de specialitate (biologi, chimişti) este stabilită de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.